Хроническая артериальная недостаточность ХАН Синдром характеризующийся медленным прогрессирующим

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) Синдром, характеризующийся медленным прогрессирующим течением с облитерацией просвета артерий, ведущей к развитию хронической ишемии конечности

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) • Частота варьирует от 1214 % в общей популяции населения и возрастает до 20% в возрастной группе 55 -70 лет. Shammas NW. Epidemiology, classification, and modifiable risk factors of peripheral arterial disease. Vasc Health Risk Manag. 2007; 3: 229234

Причины ХАН 1. 2. 3. 4. 5. 6. Облитерирующий атеросклероз- 81. 6% Неспецифический аортоартериит – 9% Диабетическая ангиопатия- 6% Облитерирующий тромбангиит- 1. 4% Болезнь Рейно- 1. 4% Другие заболевания – 0. 6%

Облитерирующий атеросклероз хроническое заболевание, в основе которого лежат системные дегенеративные изменения сосудистой стенки с образованием атером в субинтимальном слое с последующей их эволюцией.

Факторы риска развития ХАН атеросклеротического генеза 1. Артериальная гипертензия 2. Сахарный диабет 3. Дислипидемия 4. Гомоцистеинемия 5. Повышение уровня мочевой кислоты 6. Курение, недостаточная физическая активность, нерациональное питание

Облитерирующий атеросклероз • • Поражение крупных и средних артерий Сегментарный характер поражения Возраст старше 40 лет Сопутствующая патология (сахарный диабет, артериальная гипертония, гормональная дисфункция, нарушения обмена)

Синдром Лериша – атеросклеротическое поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий • «высокая» перемежающая хромота (болезненные ощущения в виде потягивания в области ягодиц и по задней поверхности бедра); • импотенция; • симметричное снижение либо отсутствие пульсации на бедренных артериях

синдром Лериша

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) системное заболевание аутоиммунного генеза, ведущее чаще всего к стенозированию аорты и магистральных артерий и развитии ишемии соответствующего органа.

Диабетическая ангиопатия генерализованное поражение кровеносных сосудов при сахарном диабете, заключающееся в повреждении их стенок и сочетающееся с нарушением гемостаза 1. диабетическая микроангиопатия 2. диабетическая макроангиопатия

Облитерирующий тромбангиит - иммунопатологическое заболевание, характеризующееся поражением всех слоёв сосудистой стенки, воспалительным процессом с некрозом, тромбозом и замещением тромбов соединительной тканью

Облитерирующий тромбангиит • Молодой возраст больных • Волнообразное течение: ремиссии, обострения • Предрасполагающие факторы – курение, отморожения, инфекции (вирусы, хламидии), вибрация • Дистальный тип поражения – 65% • Нарушения иммунного статуса

Болезнь Рейно клинически обособленная форма ангиотрофоневроза, характеризующаяся приступообразными расстройствами кровообращения преимущественно кистей и стоп

Локализация поражения • Аорто-подвздошный сегмент (синдром Лериша) – облитерирующий атеросклероз, неспецифический аорто-артериит. • Бедренно-подколенный сегмент - облитерирующий атеросклероз. • Подколенно-берцовый сегмент – облитерирующий атеросклероз, диабетическая ангиопатия, облитерирующий тромбангиит. • Мультифокальное поражение – облитерирующий атеросклероз, неспецифический аортоартериит.

Симптомы ХАН • Боли: в покое / в нагрузке - перемежающая хромота (от латинского глагола claudicare, хромать) применителен к щемящей боли ощущаемой в определенной группе мышц, когда приток питающей крови недостаточен для удовлетворения метаболических потребностей работы. Дистанция проходимая до начала боли в конечности поразительно повторяется, и боль прекращается просто при прекращении ходьбы

Симптомы ХАН • Парестезии, гипергидроз, остеопороз, атрофия мышц, кожи, подкожной клетчатки ( «пустой палец» , «пустая пятка» ) • Исчезновение волосяного покрова, некротические изменения • Отсутствие (или ослабление) пульса

Принципы диагностики ХАН • Дифференцирование болезней сосудов от вторичных синдромов • Определение нозологической формы • Выявление локализации окклюзии (стеноза) • Выявление сопутствующих заболеваний и степени поражения других сосудистых регионов • Оценка стадии ХАН

Специальные методы диагностики • Поэтажная ультразвуковая допплеросфигмоманометрия • Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование • Тредмил – тест • Транскутанное мониторирование газов • Ангиография • Магнитно-резонансная ангиография • КТ-ангиография • Сцинтиграфия

ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс) Отражает степень снижения артериального кровотока в нижних конечностях ЛПИ РАГ =Р ПА РАГ – АДсист. в артериях голени РПА – АДсист. в плечевой артерии Интерпретация ЛПИ: 0, 91 -1, 30 – норма 0, 41 -0, 90 – 0, 00 -0, 40 нарушение проходимости артерий легкой и средней степени тяжести – тяжелая степень нарушения проходимости артерий

Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием

Ангиография

УЗДС Стеноз Аневризма

Транскутанное монитрорирование газов

классификация ХАН Ст. Симптоматика Дополнительные диагностические критерии 1 Асимптомная стадия или перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние более 1000 метров ЛПИ ≥ 0. 9; Нормальный тредмил тест 2 А Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние от 200 до 1000 метров ЛПИ в покое 0. 7 - 0. 9; Пациент проходит больше 200 метров при стандартном тредмил тесте и время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста меньше 15, 5 минут 2 Б Перемежающаяся хромота, возникающая при ходьбе на расстояние до 200 метров ЛПИ в покое меньше 0. 7; пациент проходит меньше 200 метров при стандартном тредмил тесте и/или время восстановления ЛПИ до исходных значений после тредмил теста больше 15, 5 минут 3* Боли в покое Лодыжечное давление в покое < 50 мм рт. ст. , по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление < 30 мм рт. ст. 4* Стадия трофических нарушений Лодыжечное давление в покое < 50 мм рт. ст. , по артериям стопы регистрируется коллатеральный тип кровотока или артерии не лоцируются вообще, пальцевое давление < 30 мм рт. ст.

Критическая ишемия Некроз пальца Некроз стопы

Тактика лечения ХАН I стадия – консервативное лечение II А стадия – консервативное лечение/эндоваскулярное вмешательство IIБ, III стадия – реконструктивная операция /эндоваскулярное вмешательство IV стадия – реконструктивная операция /эндоваскулярное вмешательство + некрэктомия, ампутация

Консервативное лечение 1. необходимо всем больным ХАН 2. независимо от стадии заболевания 3. непрерывно и пожизненно

Принципы консервативного лечения ХАН 1. Устранение факторов риска (гиподинамии, избыточного веса) 2. Антиагреганты (аспирин, тиклид, вазонит) 3. Липидоснижающая терапия (отказ от курения, препараты снижающие уровень липидов в крови) 4. Активация метаболических процессов (солкосерин, актовегин, танакан, витамины) 5. Антиоксидантная защита (отказ от курения, витамин Е). 6. Простагландины (ПГЕ-1) вазапростан, алпростан 7. Немедикаментозные методы (физиотерапия, санаторное лечение) 8. Иммунотерапия при тромбангиите(имунофан) 9. Антивирусная и противохламидийная терапия (ацикловир, сумамед)

Способы реваскуляризации • Реконструктивные операции – шунтирование, протезирование, эндартерэктомия • Эндоваскулярные операции – реолитическая тромбэктомия, баллонная ангиопластика, стентирование, эндопротезирование

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование ПРОТЕЗ

M. Dvořák, T. Novotný, R. Staffa

Бедренно-подколенное шунтирование протезом ПТФЭ Доступ к Проксимальной порции По. А Формирование проксимального анастомоза Дистальный анастомоз

Бедренно-подколенное шунтирование ксенопротез Аутовенозый шунт

Подколенно-заднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование

Шунтирование в артерии стопы Артерия тыла стопы Общая плантарная артерия (Ascer and Genaro 1996) Шунтирование в артерию тыла стопы (интраоперационная ангиография) схема

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

Специальные баллоны: а) Режущие баллоны (Сutting balloon angioplasty -CBA) б) Охлаждающие баллоны в) Баллоны с лекарственным покрытием

II. Cтентирование • Раскрываемые баллоном (Fe) • Самораскрывающиеся (Ni. Ti) • Cтенты с лекарственным покрытием (Ptx) • Стент-графты

III. Атерэктомия • Эксимерная лазерная энергия • Атерэктомические механические устройства

56 years old male patient, occlusion 11 cm diabetic, smoker, hypertension, hypercholesterolemia, Rutherford class 4 Intervention August, 2004 2 paclitaxel-coated balloons; 5 x 100 mm and 4 x 40 mm March, 2005 March, 2006

а) Баллонная ангиопластика ОПА Стеноз 95% НПА

б) Стентирование ОПА и НПА Genesis 9 мм х 6 см SMART Control

в) Эндопротезирование

Баллонная ангиопластика ПБА

Баллонная ангиопластика Выполнена БА Окклюзия ПБА

Б-ой Т. , 73 года, анамнез – 3 года, степень ишемии IV. Сопутствующие заболевания – ИБС, гипертоническая болезнь. После операции: заживление трофической язвы и увеличение ЛПИ на 0, 43. Исходная АГ Режим «Roadмap» После БА ТПС, МБА и ПББА РТА ПББА Проводник в ТПС и МБА Результат

Больная П. Атеросклеротический стеноз МБА, окклюзия ПББА в дистальной порции и окклюзия ЗББА. ХАН 4 ст. СД 2 тип. АГ тыльной а. стопы в боковой проекции Дистальная порция МБА Проводник в коллатеральной ветви МБА Тыльная а. стопы Реканализация и БА

Rotarex® 4 -в-1 Механическая тробэктомия Разрушение Аспирация Фрагментация Удаление V. 0109

Rotarex – in Stent ДО V. 0109 ПОСЛЕ

Duplex-Guided Bypass Balloon Angioplasty Natalie Marks, Anil Hingorani, Enrico Ascher, MD, 2005

Пациент Д. 73 года, критический стеноз левой ОПА и НПА, окклюзия ОБА, критические стенозы ПБА, ХАН IV степени БА НПА Открытая ЭАЭ из ОБА и устья ПБА Восстановлен кровоток по ОБА, ГБА стентирование ПБА

БА НПА, эндартерэктомия из ОБА + стентирование ПБА Стеноз ПБА Просвет полностью восстановлен Пластика бедренных артерий аутовенозной заплатой

Баллонная ангиопластика подвздошной артерии + шунтирование

Хирургическое лечение облитерирующего тромбангиита • Операции на нервной системе (поясничная, периартериальная симпатэктомия) • Трансплантация большого сальника • Реконструктивные операции (протезирование, шунтирование) при проксимальных формах • Некрэктомия, ампутация

Противопоказания к реконструктивным сосудистым операциям • Гангрена проксимального отдела стопы и голени • Некротические изменения в парализованной конечности • Анкилоз крупных суставов • Сепсис при влажной гангрене конечности • Выраженная сопутствующая патология