ХПН • Симптомокомплекс, вызванный необратимой гибелью нефронов при первичных или вторичных хронических заболеваниях почек
Классификация ХПН
Классификация ХПН
Классификация ХПН
Темпы прогрессирования ХПН • ! СКВ, СД, амилоидоз • Пиелонефрит, подагра, поликистоз
Неспецифические механизмы прогрессирования ХПН • • • Гиперфильтрация Протеинурия Гиперлипидемия Гипертония Гиперкоагуляция Гиперпаратиреоз
Лечение ХПН • Малобелковая полноценная! диета • Нормализация фосфатов(карбонат или ацетат кальция) • Дефицит вит D (кальцитриол) • Коррекция ацидоза(бикарбонат или цитрат натрия) • Антиатерогенное лечение (статины) • Антигипертензивное лечение • Коррекция анемии(ЭПО) • Гемодиализ, перитонеальный гемодиализ
Антигипертензивные средства • Оптимальный уровень -130/80 -85 • +П > 1 г/cут -125/75
Антигипертензивные средства • ИАПФ рамиприл, фозиноприл, беназеприл • ИАПФ эналаприл, лизиноприл, трандолаприл • АК в обычных дозах при ночной гипертонии и осложнении ЭПО терапии, лучше верапамил • ß-блокаторы при выраженной ХПН, когда ИАПФ противопоказаны
Пути преодоления резистентности к фуросемиду при ХПН • • • . Применяют большие дозы препарата, постепенно увеличивая дозу до желаемого эффекта Увеличение дозы более 500 мг/сут не дает прирост диуреза, но увеличивает риск токсичности Постоянное инфузионное введение той же дозы (20 мг/час, 2 мг/кг/час) Улучшение системной гемодинамики: сердечные гликозиды и/или ИАПФ, допамин Комбинация петлевых и тиазидовых диуретиков. (Тиазиды в сочетании с Ф могут увеличивать диурез даже при отсутствии эффекта на максимальных дозах Ф) Эффект есть даже при СКФ менее 10 мл/мин.
Диуретики при гипоальбуминемии • При гипоальбуминемии на фоне тяжелой ПН и отсутствия эффекта от максимальных доз значительную прибавку диуреза может дать смесь альбуминов и Ф. (25 г альбумина на 120 – 150 мг фуросемида) ( позволяет ↑эффективность диуретика без ↑ токсичности) • При НС- для снижения протеинурии назначают ИАПФ, ограничение белка. ( Wilcox считает это более эффективным, чем дорогостоящее введение альбумина)
Применение препаратов эритропоэтина у больных ХПН
Анемия при ХПН • • Гипорегенераторная Нормохромная Нормоцитарная Количество ретикулоцитов снижено
Причина развития анемии • Недостаток выработки эндогенного ЭПО в почках • Недостаток Fe
Цели применения ЭПО • Устранение анемии • Снижение потребности в гемотрансфузиях • Снижение смертности от СС и инфекционных осложнений • Повышение качества жизни • Это возможно только при поддержании целевого уровня Hb(110 -130 г/л)
Эритропоэтины • альфа: Эпрекс (эпокрин, эритростим) • бета: рекормон, • Пролонгированные ЭПО – дарбэпоэтин альфа (Аранесп) – эритропоэтин бета (Мирцера)
Альфа эритропоэтины • Эпрекс –оригинальный препарат в/в (случаи парциальной красноклеточной аплазии костного мозга при пк введении) • эпокрин, эпобиокрин, эритростим • в/в или п/к 3 раза в неделю • Повышение показателя гематокрита проявляется через 4 нед после начала лечения.
Лечение Эпокрином включает два этапа: Этап коррекции: • п/к - начальная разовая доза 30 МЕ/кг 3 раза в неделю. – в/в -начальная разовая доза 50 МЕ/кг. – Период коррекции длится до момента достижения оптимального уровня гемоглобина (100 -120 г/л у взрослых и 95 -110 г/л у детей) и гематокрита (30 -35 %). Эти показатели необходимо контролировать еженедельно. Возможны следующие ситуации: • • Гематокрит повышается от 0, 5 до 1, 0 % в неделю. В этом случае дозу не изменяют до достижения оптимальных показателей. Скорость прироста гематокрита менее 0, 5% в неделю. В этом случае необходимо повышение разовой дозы в 1. 5 раза. Скорость прироста более 1, 0 % в неделю. В этом случае необходимо снизить разовую дозу препарата в 1, 5 раза. Гематокрит остается низким или снижается. Необходимо проанализировать причины резистентности. Эффективность терапии зависит от правильно подобранной индивидуальной схемы лечения.
Этап поддерживающей терапии: – гематокрит на уровне 30 -35% - дозу Эпокрина, применяемую на этапе коррекции следует уменьшить в 1. 5 раза. – Затем, поддерживающую дозу Эпокрина подбирают индивидуально, с учетом динамики гематокрита и гемоглобина. После стабилизации гемодинамических показателей возможен переход на введение Эпокрина один раз в 1 -2 недели.
Противопоказания • • • Повышенная чувствительность к препарату парциальная красноклеточная аплазия после ранее проведенной терапии каким-либо эритропоэтином неконтролируемая артериальная гипертензия невозможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии У больных с тромбозом (в анамнезе), со злокачественными новообразованиями, с серповидноклеточной анемией, у больных с умеренной анемией без дефицита железа, у больных с рефрактерной анемией, эпилепсией и хронической печеночной недостаточностью. Так как достаточного опыта применения эритропоэтина при беременности и лактации у человека нет, эпоэтин альфа следует назначать только в том случае, если ожидаемые преимущества от его применения превышают возможный риск для плода и матери.
Бета эритропоэтин – Рекормон оригинальный препарат • раствор для инъекций в шприц-тюбиках не содержит донорский альбумин человека • Европейское общество диализа и трансплантации рекомендует подкожный способ введения эритропоэтин
• Аранесп, р-р д/ин. 20 мкг/0, 5 мл № 1 • Аранесп, р-р д/ин. 30 мкг/0, 3 мл № 1 • Aранесп, р-р д/ин. 500 мкг/мл № 1
Дозировка аранеспа • Лечение препаратом Препарат Аранесп включает две стадии – фаза коррекции и поддерживающая фаза: Фаза коррекции. Начальная доза при п/к или в/в введении составляет 0. 45 мкг/кг массы тела при однократном еженедельном введении. Альтернативно, для больных, не получающих диализ, допускается п/к введение препарата в начальной дозе 0. 75 мкг/кг массы тела каждые 2 недели. Если повышение концентрации гемоглобина оказывается недостаточным (менее 10 г/л за 4 недели), дозу препарата увеличивают приблизительно на 25%. Повышение дозы препарата не должно осуществляться чаще, чем 1 раз в 4 недели. Если концентрация гемоглобина возрастает более чем на 25 г/л за 4 недели, дозу Препарат Аранесп следует снизить на 25 -50% в зависимости от скорости повышения гемоглобина. Если содержание гемоглобина превышает 140 г/л терапию следует прервать до снижения гемоглобина ниже 130 г/л, а затем возобновить введение препарата в дозе, сниженной примерно на 25% относительно предыдущей. Гемоглобин следует измерять еженедельно или 1 раз в 2 недели до его стабилизации. Впоследствии гемоглобин можно оценивать периодически. Поддерживающая фаза. В период поддерживающей фазы можно продолжать однократное еженедельное введение препарата Аранесп или перейти на введение каждые две недели. При переводе пациентов, находящихся на диализе, с еженедельных инъекций на режим введения однократно раз в 2 недели, исходная доза должна вдвое превышать дозу, вводившуюся 1 раз в неделю. Для пациентов, не получающих диализа, после достижения требуемой концентрации гемоглобина на фоне назначения препарата раз в 2 недели, его подкожное
Мирцера • • препарат последнего поколения для лечения нефрогенной анемии, первый и единственный активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия. Мирцера обладает уникальным профилем взаимодействия с рецептором. В отличие от стимуляторов эритропоэза предыдущих поколений, взаимодействие Мирцеры с рецептором не приводит к гибели рецептора, обеспечивая его многократную стимуляцию. Мирцера обладает самым длительным периодом действия, что позволяет вводить препарат всего 1 раз в месяц. • При коррекции анемии, Мирцера вызывает плавное и стойкое повышение уровня гемоглобина, при режиме введения 1 раз в 2 недели, а в поддерживающей терапии при введении Мирцеры всего 1 раз в месяц стабильно поддерживает гемоглобин в узком целевом диапазоне. Обладает одинаковой эффективностью при внутривенном и подкожном введении, хорошо переносится. • Мирцера выпускается в виде шприц – тюбиков с защитным устройством для иглы, что обеспечивает дополнительную безопасность медицинского персонала и удобство пациентов. Мирцеру можно хранить при комнатной температуре в течение 1 месяца.
Целевой уровень Hb 110 -130 г/л • Применение длительно (пожизненно)
Диетические ограничения требуют восполнения дефицита незаменимых аминокислот • Кетостерил: кетоновые аналоги 4 незаменимых аминокислот, 5 незаменимых аминокислот • Применяют для профилактики и лечения нарушений белкового обмена при хронической почечной недостаточности на фоне низкобелковой диеты у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации ниже 25 мл/мин. • Уменьшает уремическую симптоматику, нормализует водно-электролитный баланс и позволяет отсрочить проведение гемодиализа в среднем на 2 года.
Способ применения и дозы: • Кетостерил принимают во время еды; таблетки следует проглатывать не разжевывая. • Взрослым с массой тела 70 кг Кетостерил назначают по 4 -8 таблеток 3 раза в сутки. • Кетостерил назначают в течение всего периода, когда скорость клубочковой фильтрации колеблется в пределах от 5 до 15 мл/мин. В период лечения Кетостерилом пища должна содержать не более 40 г белка в сутки.
ХПН случай 1 • Проба Реберга-Тареева 17, 27 мл/мин • Креатинин 387 мкмоль/мл • Анемия 75 г/л
Лечение ХПН случай 1 • Строгая диета • Жидкость по диурезу • Фуросемид в/в по 10 мл капельно 2 мг/кг/час после введения 20% альбумина ежедневно • Эритропоэтин • Кетостерил табл • Гемодиализ или амб перитонеальный диализ • + озонотерапия, надвенное облучение крови МЛТ(аппарат Милта)
Классификация ХПН
1 – 10 дни лечения
ОАМ 1 день 8 день Белок 1, 25 г/л 0, 187 г/л Er 4 -5 в п/зр 0 - 1 в п/зр L 4 -5 в п/зр 3 -5 в п/зр
Побочное действие • • В некоторых случаях в начале лечения отмечаются гриппоподобные симптомы Возможны аллергические реакции дозозависимое увеличение артериального давления, худшение течения артериальной гипертензии (чаще всего у пациентов с уремией), в отдельных случаях гипертонический криз, резкое повышение артериального давления с симптомами энцефалопатии (головная боль, спутанность сознания) и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Со стороны органов кровообращения может наблюдаться тромбоцитоз, в отдельных случаях - тромбозы шунта (у пациентов, находящихся на гемодиализе со склонностью к гипотензии или с аневризмой, стенозом и т. д. ). Местные реакции могут проявляться в виде гиперемии, жжения, слабой или умеренной болезненности в месте введения (чаще возникают при подкожном введении). Со стороны лабораторных показателей наблюдается снижение содержания ферритина в сыворотке. У больных с уремией может наблюдаться гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Прочие побочные эффекты могут включать осложнения, связанные с нарушением дыхания или с изменением артериального давления, очень редко возможны иммунные реакции (индукция образования антител с развитием парциальной красноклеточной аплазии или без неё), обострение порфирии. В некоторых случаях в начале лечения отмечаются гриппоподобные симптомы (головокружение, сонливость, лихорадочное состояние, головная боль, миалгия, артралгия). Возможны аллергические реакции, а именно, слабо или умеренно выраженная кожная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический шок, экзема. Передозировка
• Противопоказания • Повышенная чувствительность к препарату или его компонентам, парциальная красноклеточная аплазия после ранее проведенной терапии каким-либо эритропоэтином, некотролируемая артериальная гипертензия, невозможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии, инфаркт миокарда в течение месяца после события, нестабильная стенокардия или повышенный риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболий в рамках преддепозитной программы сбора крови перед хирургическими операциями, порфирия. С осторожностью • • У больных с тромбозом (в анамнезе), со злокачественными новообразованиями, с серповидноклеточной анемией, у больных с умеренной анемией без дефицита железа, у больных с рефрактерной анемией, эпилепсией и хронической печеночной недостаточностью. Так как достаточного опыта применения эритропоэтина при беременности и лактации у человека нет, эпоэтин альфа следует назначать только в том случае, если ожидаемые преимущества от его применения превышают возможный риск для плода и матери. • Способ применения и дозы • Лечение анемии у больных с хронической почечной недостаточностью: Эпокрин вводят подкожно или внутривенно, пациентам находящимся на гемодиализе - через артериовенозный шунт в конце сеанса диализа. При изменении способа введения препарат вводят в прежней дозе, затем, дозу при необходимости корректируют (при подкожном способе введения Эпокрина, для достижения одинакового терапевтического эффекта требуется доза на 20 -30% меньше, чем при внутривенном введении). • Лечение Эпокрином включает два этапа: • Этап коррекции: При подкожном введении Эпокрина, начальная разовая доза составляет 30 МЕ/кг 3 раза в неделю. При внутривенном введении Энокрина начальная разовая доза составляет 50 МЕ/кг. Период коррекции длится до момента достижения оптимального уровня гемоглобина (100 -120 г/л у взрослых и 95 -110 г/л у детей) и гематокрита (30 -35 %). Эти показатели необходимо контролировать еженедельно. Возможны следующие ситуации: Гематокрит повышается от 0, 5 до 1, 0 % в неделю. В этом случае дозу не изменяют до достижения оптимальных показателей. Скорость прироста гематокрита менее 0, 5% в неделю. В этом случае необходимо повышение разовой дозы в 1. 5 раза. Скорость прироста более 1, 0 % в неделю. В этом случае необходимо снизить разовую дозу препарата в 1, 5 раза. Гематокрит остается низким или снижается. Необходимо проанализировать причины резистентности. Эффективность терапии зависит от правильно подобранной индивидуальной схемы лечения. • • • Этап поддерживающей терапии: Для поддержания гематокрита на уровне 30 -35% дозу Эпокрина, применяемую на этапе коррекции следует уменьшить в 1. 5 раза. Затем, поддерживающую дозу Эпокрина подбирают индивидуально, с учетом динамики гематокрита и гемоглобина. После стабилизации гемодинамических показателей возможен переход на введение Эпокрина один раз в 1 -2 недели. • Профилактика и лечение анемии у больных с солидными опухолями: Перед началом лечения рекомендуется провести определение уровня эндогенного эритропоэтина. При концентрации сывороточного эритропоэтина менее 200 МЕ/мл, начальная доза Эпокрина составляет при внутривенном способе введения 150 МЕ/кг. При подкожном способе введения начальная доза Эпокрина может быть снижена до 100 МЕ/кг. • При отсутствии ответа возможно увеличение дозы до 300 МЕ/кг. Дальнейшее увеличение дозы представляется нецелесообразным. Не рекомендуется назначать эритропоэтин пациентам с содержанием эндогенного эритропоэтина в сыворотке выше 200 МЕ/мл. Профилактика и лечение анемии у больных с ВИЧ инфекцией: Внутривенное введение Эпокрина в дозе 100 -150 МЕ/кг 3 раза в неделю является эффективным у ВИЧ-пациентов, получающих терапию Зидовудином, при условии, что уровень сывороточного эндогенного эритропоэтина пациента менее 500 МЕ/мл, а доза Зидовудина составляет менее 4200 мг/неделю. • При подкожном введении доза Эпокрина может быть уменьшена в 1. 5 раза. Профилактика и лечение анемии у больных с миеломной болезнью, неходжскинскими лимфомами низкой степени злокачественности и с хроническим лимфолейкозом: У этих больных целесообразность лечения эпоэтином альфа обусловливается неадекватным синтезом эндогенного эритропоэтина на фоне развития анемии. При содержании гемоглобина ниже 100 г/л и сывороточного эритропоэтина ниже 100 МЕ/мл Эпокрин вводят подкожно в стартовой дозе 100 МЕ/кг три раза в неделю. Лабораторный контроль гемодинамических показателей проводят еженедельно. При необходимости дозу Эпокрина корректируют в сторону увеличения или уменьшения каждые 3 -4 недели. Если при достижении недельной дозы 600 МЕ/кг увеличение содержания гемоглобина не наблюдается, дальнейшее применение Эпокрина следует отменить как неэффективное. • Профилактика и лечение анемии у больных с ревматоидным артритом: У больных с ревматоидным артритом наблюдается подавление синтеза эндогенного эритропоэтина под влиянием повышенной концентрации провоспалительных цитокинов. Лечение анемии у этих больных проводят Эпокрином при подкожном введении в дозе 50 -75 МЕ/кг 3 раза в неделю. При увеличении содержания гемоглобина менее чем на 10 г/л через 4 недели лечения, дозу Эпокрина увеличивают до 150 -200 МЕ/кг 3 раза в неделю. Дальнейшее повышение дозы представляется нецелесообразным. Лечение и профилактика анемии у недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела: Эпокрин вводят подкожно в дозе 200 МЕ/кг три раза в неделю, начиная с 6 дня жизни до достижения целевых показателей гемоглобина и гематокрита, но не более 6 недель. Профилактика анемии при обширных хирургических вмешательствах и острых кровопотерях: Эпокрин вводят внутривенно или подкожно три раза в неделю в дозе 100 -150 МЕ/кг до нормализации гематокрита и содержания гемоглобина. • • Побочное действие В некоторых случаях в начале лечения отмечаются гриппоподобные симптомы (головокружение, сонливость, лихорадочное состояние, головная боль, миалгия, артралгия). Возможны аллергические реакции, а именно, слабо или умеренно выраженная кожная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический шок, экзема. Со стороны сердечно-сосудистой системы может наблюдаться дозозависимое увеличение артериального давления, худшение течения артериальной гипертензии (чаще всего у пациентов с уремией), в отдельных случаях гипертонический криз, резкое повышение артериального давления с симптомами энцефалопатии (головная боль, спутанность сознания) и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Со стороны органов кровообращения может наблюдаться тромбоцитоз, в отдельных случаях - тромбозы шунта (у пациентов, находящихся на гемодиализе со склонностью к гипотензии или с аневризмой, стенозом и т. д. ). Местные реакции могут проявляться в виде гиперемии, жжения, слабой или умеренной болезненности в месте введения (чаще возникают при подкожном введении). Со стороны лабораторных показателей наблюдается снижение содержания ферритина в сыворотке. У больных с уремией может наблюдаться гиперкалиемия и гиперфосфатемия. Прочие побочные эффекты могут включать осложнения, связанные с нарушением дыхания или с изменением артериального давления, очень редко возможны иммунные реакции (индукция образования антител с развитием парциальной красноклеточной аплазии или без неё), обострение порфирии. В некоторых случаях в начале лечения отмечаются гриппоподобные симптомы (головокружение, сонливость, лихорадочное состояние, головная боль, миалгия, артралгия). Возможны аллергические реакции, а именно, слабо или умеренно выраженная кожная сыпь, крапивница, зуд, ангионевротический шок, экзема. • • Передозировка
Скачать презентацию ХПН Симптомокомплекс вызванный необратимой гибелью нефронов при
Хроническая почечная недостаточность.ppt