ХПН. Инфузия. На хрена фуросемид.
Старые песни о главном, или немного об инфузионной терапии Подход к инфузии (Дибартола, 1992) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Нуждается ли пациент в инфузии Какие виды жидкости Методы введения Объем Скорость Как долго продолжать инфузию
Разработка плана инфузионной терапии • ИТ=А+Б+В, где • А-дефицитный объем (восполнение уже имеющейся дегидратации) • Б-физиологические потери (поддерживающий объем) • В-патологические потери
• А=% обезвоживания х масса тела х1000 • Б-физиологические потери (или поддерживающий объем) 40 -60 мл/кг/день (или таблица) 1) Ощутимые потери (диурез) 2) Неощутимые потери (с калом, во время дыхания)
• В-патологические потери -ПОЛИУРИЯ -рвота и диарея -гипертермия и тахипноэ -кровотечения, экссудация, потери через грудные и брюшные дренажи -потери в «третье» пространство
Примерные цифры при патологических потерях -повышение температуры тела на 1 град-10 мл/кг/сут -тахипноэ (+10 ДД) 7 -8 мл/кг/сут -пиометра, парез ЖКТ – 20 -40 мл/кг/сут -диарея 20 -40 мл/кг/сут -рвота 20 -30 мл/кг/сут -полиурия-в зависимости от степени полиурии
• Сначала корректируем гиповолемию (если она есть, разумеется), затем дегидратацию. Легкая степень обезвоживания восполняется за 24 часа, при тяжелой основной объем вводится за 2 -8 часов
А теперь о почках • ХПН-постепенно развивающийся прогрессирующий неизлечимый клинический синдром, который сопровождается ограничением функциональных возможностей почек по выведению повреждающих веществ, нарушением регуляции обмена жидкости, электролитов и кислотно-основного равновесия, а также эндокринной функции почек.
Патогенез ПУ при ХПН • ПУ-диурез более 3 мл/кг/ч (более 80 -100 мл/кг/сут) • Патогенез: поражения канальцев и утрата нефронов – повышение скорости прохождения первичного фильтрата в сохраняющихся нефронах – снижение эффективности реабсорбции электролитов и жидкости, поскольку почки уже не могут поддерживать гиперосмоглярность в мозговом веществе.
• Остающиеся в просвете канальцев осмотически активные вещества (мочевина при ХПН) оказывают вторичное диуретическое действие.
• Олигурия-диурез менее 0. 25 мл/кг/ч (или менее 6 мл/кг/сут)
Инфузионная терапия при ПУ стадии ХПН Разберем на воображаемом клиническом примере. Итак, все как мы любим: кошка, 12 лет, ПУ/ПД, отказ от еды, похудела. Однократно рвота. Стула не было 3 дня. Вес=4 кг
• По УЗИ-признаки ХПН, атонии кишечника Мочевина 45 Креатинин 500 Калий 5. 5
И назначаем кошке инфузию… Зачем?
Боремся с дегидратацией! ИТ=А+Б+В
• Рассчитаем дефицитный объем. • Предположим, что % дегидратации равен 7. Получаем: А=0. 07 х 4 х 1000=280 мл
• Б-поддерживающий объем (физиологические потери) Для мелких животных это 60 мл/кг/сут, следовательно 4 х 60=240 мл
И, самое интересное: • В-патологические потери Рвота-допустим, 10 мл Атония кишечника-20 мл/кг/сут=80 мл ПУ-лучше, конечно, учитывать диурез. Но на первые сутки мы предположим, что пат диурез составляет 3 мл/кг/ч (из них 2 млфизиологические, а 1 -патологический), соответственно 1 х 4 х24=96 мл/сутки. В итоге пат потери=10+80+96=186 мл
Следовательно, объем инфузии для этой кошки в первые сутки составит: • ИТ=280+240+186=706 мл
Скорость инфузии • Мелкие животные хорошо переносят скорость введения 5 -10 мл/кг/ч. Этой кошке имеет смысл первые 4 часа вводить жидкость со скорость 40 мл/ч, а затем можно снизить до 20 -15 мл/ч.
• Как альтернатива, можно делить суточный объем на внутривенные и подкожные инфузии (если животное стабильно и у владельцев нет возможности оставлять его на 24 ч в стационаре).
• Каждый день (и даже чаще!) перерасчет объема инфузии до стабилизации состояния! • Нельзя выписывать одинаковую инфузию на несколько дней нестабильному пациенту!
А теперь о диуретиках Фуросемид при ПУ стадии ХПН НЕ НУЖЕН!!!! Чего мы хотим добиться его введением? Еще больше дегидратировать пациента?
Диуретики имеет смысл использовать только при олигурии /анурии И то, под сомнением. «В гуманной медицине при диагностированной ОПН установлено, что диуретическая терапия может быть действительно связана с повышением риска смерти и невосстановлением почечной функции» (Kellum and Decker 2001; Gambaro et al 2002; Mehta et al 2002)
• У животных таких исследований нет, и поэтому пока используем • Фуросемид 1 -6 мг/кг/вв каждые 8 ч • Маннитол 0. 5 -1. 0 г/кг болюсно за 15 -20 мин. Ждем час. Без эффекта-повтор. Больше не повторяем (т. к. осмотический диуретик). • Диуретики применяем только когда пациент регидратирован!!!!
• Про ОПН-подробнее в следующий раз
• Раствор при ХПН-вообще лучше рингера лактат, которого у нас нет. В наших условиях-трисоль (оптимальный буфер и содержание калия). При гипокалиемии-добавляем калия хлорид в инфузию по таблице.
Спасибо за внимание!
Список литературы • Дж. Эллиот, Г. Гроер Нефрология и урология собак и кошек, 2 е изд, 2007 • Р. Кирк, Д. Бонагура Современный курс ветеринарной медицины Кирка, 2005 • П. Сутер, Б. Кон Болезни собак, 10 е изд, 2011 • Ф. Вигано и др. Избранные вопросы неотложной ветеринарной помощи собакам и кошкам Роял Канин • Лекции Дж. Эллиота • Лекция П. Кобзевой «Инфузионная терапия при дегидратации»