ХПН и нутритивная поддержка Милованов Ю С Москва

ХПН и нутритивная поддержка Милованов Ю. С. (Москва)

Высокобелковое питание (особенно с преобладанием в рационе животных протеинов) усугубляет ацидоз Wesson D. E. et al. Kidney Int. 2007; 71 (3): 210 -217 Ацидоз и в меньшей степени уремия и ее осложнения вызывают нарушение метаболизма и дефицит ряда незаменимых аминокислот у больных с ХБП, усугубляя нутритивные нарушения K. Graham et al. Kidney Int. 1996; 49: 1396 -1400

Восполнение дефицита аминокислот является необходимым компонентом предупреждения и лечения белково-энергетической недостаточности у больных с нарушением функции почек V. Teplan et al. Wien. Klin. Wschr. 2001; 113: 661 -669 Превращение принимаемых перорально кетокислот в эссенциальные аминокислоты обратно пропорционален белковой нагрузке и прямо зависит от калорийности диеты D. Laouari et al. Kidney Int. 1987; 32(Suppl. 22): S 186 -S 190

Ограничение суточной квоты белка в еде до 0, 6 г/кг/сутки с применением ЭАК и КА предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает или отдаляет развитие терминальной уремии M. Walser et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1999; 10: 110 -116

MDRD (Modification of Diet in Renal disease) исследование, включавшее 840 больных с III-IV стадиями ХБП Некоторое замедление СКФ (на 19%; r=0, 07) за 3 года наблюдения отмечено только у больных, получавших 0, 28 г/кг/сутки белка и смесь ЭАК и КА Лечение не влияло на сроки появления уремических симптомов и перевода больных на ЗПТ, а также на летальность Метаанализ, включавший 13 рандомизированных исследований Замедление СКФ составляет в среднем 0, 53 мл/мин/год Kasiske B. et. al. , Am. J. Kidney Dis. , 1998; 31: 954 -961 Метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований 1494 больных Почечная смерть (перевод на ЗПТ) снижалась на 40% у больных ХБП, которые до перевода на ЗПТ не менее года находились на МБД, по сравнению с больными, которые получали обычное питание, а выживаемость пациентов на ЗПТ значимо не различалась Fouque D. et al. , Nephrol. Dial. Nransplant. 2000; 15: 1986 -1992

Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с ХБП на додиализном этапе (n=220) Факторы Коэффициенты парной корреляции Пирсона (r) p n=220 Калорийность питания (ккал/кг/сут) < 34 0, 495 < 0, 01 СКФ < 30 (мл/мин/1, 73 м 2) 0, 328 <0, 01 Протеинурия > 2 (г/сут) (-) 0, 526 < 0, 01 Лечение кортикостероидами (период > 6 мес) (-) 0, 534 < 0, 01 Милованов Ю. С. и соавт, 2006

Частота выявления нарушения нутритивного статуса у обследованных больных с ХБП в зависимости от степени почечной недостаточности Группы больных СКФ (30 -59 мл/мин/1, 73 м 2) СКФ (15 -29 мл/мин/1, 73 м 2) Подгруппы / число больных (абс. , %) Хронический ГН), n =175 0/100 (0%) ГН при системных заболеваниях, n=45 5 / 30 (16, 7%) Всего (n=220) 5/130 (3, 8%) 10/75 (13, 3%) 9/15 (60%) p < 0, 05 19/90 (21, 1%) p < 0, 05

Рис. 1. Динамика частоты нарушений нутритивного статуса у больных ХБП III-IV стадий в зависимости от этиологии заболевания

Цель исследования – определить: • способна ли МБД с назначением незаменимых аминокетокислот и высокоочищенного соевого белка исправить существующие нутритивные нарушения и обеспечить профилактику нарушений нутритивного сатуса, при этом: • затормозить прогрессирование ХБП, а также: • возможно ли усиление благоприятных эффектив МБД с помощью частичной замены в диете животного белка соевым изолятом?

Режим проведения МБД у больных 1 и 2 групп 220 больных с III-IV стадиями ХБП Диета № 1 0, 6 г белка/кг/сут - 0, 4 г/кг/сут животного белка и 0, 2 г/кг/сут растительного белка (n=120) Диета № 2 0, 6 г белка/ кг/сут – 0, 3 г/кг/сут животного белока и 0, 3 г/кг/сут соевого белка (n=100) В 1 -й и 2 -й группах всем больным дополнительно назначали «Кетостерил» 1 табл. на 5 кг массы тела в сутки

Смесь «ПОЛИПРОТЭН-НЕФРО» практически не содержит натрий, калий, фосфор, образует минимальное количество пуринов, не вызывает аллергии В состав питательной смеси включены витамины группы В, витамины С, Е, фолиевая кислота, биотин, никотинамид, пантотенат кальция Общая калорийность смеси составляет 405 ккал (1693 к. Дж)/100 г При снижении СКФ до 25 -30 мл/мин/1, 73 м 2 рекомендуется диета с низким содержанием белка: 0, 6 г/кг массы тела в сутки с включением в пищевой рацион питательной смеси «ПОЛИПРОТЭН-НЕФРО» . При этом доля соевого белка в диете должна составлять 45 -50% (0, 2 -0, 3 г/кг массы тела в сутки) В 25 г порошка – 2 столовые ложки – содержится 4, 25 г белка

Динамика основных показателей нутритивного статуса у больных ХБП с нарушением нутритивного статуса при использовании МБД и питательных смесей (n=24)

Рис. 1. Влияние диеты № 1 и № 2 и обычного питания на скорость прогрессирования почечной недостаточности у больных ХБП III-IV стадий

Заключение 1. У больных ХГН с III-IV стадиями ХБП нарушения нутритивного статуса могут возникать уже на III стадии и прогрессировать по мере нарастания почечной недостаточности к IV стадии 2. Для развития нутритивных нарушений среди больных системными заболеваниями дополнительное значение имеют факторы активности болезни (повышение уровня провоспалительных цитокинов) и продолжительность кортикостероидной терапии 3. МБД, сбалансированная амино- и кетокислотамии, предупреждает накопление токсических продуктов, уменьшает или отдаляет появление уремической диспепсии, обеспечивает профилактику развития нутритивных нарушений 4. Прием амино- и кетокислот требует адекватных энергетических затрат, обеспечение которых возможно с помощью включения в рацион питания высокоэнергетической смеси, приготовленной на основе очищенного соевого белка (изолята)