ХОЛЕПАТИИ У ДЕТЕЙ вопросы диагностики и лечения доцент

ХОЛЕПАТИИ У ДЕТЕЙ вопросы диагностики и лечения доцент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии к. м. н. Петрунин А. А.

Холепатии – условное объединение группы болезней желчевыводящей системы, включающее заболевания желчного пузыря, внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков различной природы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ (Мазурин А. В. , Запруднов А. М. , 1984; Spagliardi E. , 1976, в модификации) Функциональные нарушения: а) дискинезии: гипотония, гипокинезия; гипертония, гиперкинезия; смешанный (или диссоциированный). б) дискриния желчного пузыря. Механические нарушения: врожденные аномалии; гиперплазия лимфатических желез; микрокалькулез; синдром холестаза.

n n n n Воспалительные заболевания (обтурационные, необтурационные): а) холецистит; б) холангит; в) холецистохолангит. Заболевания большого дуоденального сосочка и общего желчного протока (область холо пузырной воронки): а) функциональные: гипотония; гипертония; б) воспалительные; в) обтурационные. Желчнокаменная болезнь. Постхолецистоэктомический синдром. Паразитарные заболевания – аскаридоз, описторхоз, эхинококкоз, фасциолез, клонорхоз. Опухолевые. Травматические повреждения.

Римские критерии III • 1978 г. Критерии Маннинга • 1988 г. Римские критерии I • 1998 г. Римские критерии II • 2006 г. Римские критерии III

Функциональные расстройства желчного пузыря и функциональные расстройства сфинктера Одди (Римские критерии III) функциональные расстройства желчного пузыря (гипер или гипокинезия) n функциональные расстройства билиарного сегмента сфинктера Одди (гипер или гипотония) n функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди. (гипер или гипотония) n

Определение билиарно подобной боли (Римские критерии III) : (1) боль, локализованная в эпигастральной области и/или правом верхнем квадранте; n (2) рецидивирующие симптомы, возникающие через разные интервалы времени (не ежедневно); n (3) эпизоды, продолжающиеся 30 минут или более; боль усиливается, пока не достигнет постоянного уровня и бывает умеренной или настолько сильной, что препятствует повседневной активности пациента или приводит к обращению в отделение неотложной помощи. n

Имеются также вспомогательные симптомы (Римские критерии III) Одновременно с болью может наблюдаться один или несколько перечисленных ниже симптомов: (а) сопутствующая тошнота и рвота; (b) иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область; (c) пробуждение от сна среди ночи из за боли.

Билиарный тракт Проток желчного пузыря Спиральная складка Желчный пузырь Общий печеночный проток Холедох Проток поджелудочной железы Двенадцатиперстная кишка Ампула печеночного и панкреатического протоков

Анатомические элементы сфинктера Одди 1. Сфинктер панкреатического протока 1 2 3 2. Сфинктер холедоха 3. Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

ФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (Горшкова С. М. , Кудрин И. Т. , 1967, в модификации) Функции желчного пузыря Субстраты Накопительная Желчь Концентрационная Всасывание воды Реабсорбция Аминокислоты, вещества Сократительная Продвижение путям Секреторная Слизь, ферменты, электролиты и др. Ферментативная Ускорение действия панкреатической липазы Гормональная Выделение антихолецистокинина Регуляторная Поддержание достаточного уровня компонентов желчи в период пищеварения альбумин, желчи по неорганические желчевыводящим

Компоненты желчи Функции в кишке и билиарном тракте Желчные кислоты (холевая, дезоксихолевая) - Солюбилизации липидов Активизация моторной функции ЖКТ Выделение гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина, секретина) Стимуляция секреции слизи Органические анионы: Экскреция из организма глютатион и растительные стеролы Билирубин Экскреция из организма Холестерин Экскреция из организма Фосфолипиды - Иммуноглобулины Бактериостатический эффект Слизь Предупреждает бактериальную адгезию слизистой оболочке билиарного тракта Солюбилизация холестерина Защита эпителия билиарного тракта Металлы (Cu, In, Pb, Mg Экскреция из организма и др. ) к

Физиологическое значение желчи: нейтрализация соляной кислоты, пепсина; активизация кишечных и панкреатических ферментов; фиксация ферментов на ворсинках; эмульгирование жиров; усиление всасывания витаминов А, Д, Е, К; повышение перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки; уменьшение размножения гнилостных бактерий; стимуляция холереза в печени;

этиология n n n n Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей (ЖП): нейроциркуляторная дисфункция различного генеза; перенесенный острый вирусный гепатит; конституциональные особенности ребенка с вегетативной дистонией и малоподвижный образ жизни; неврозы; пищевая аллергия; любая хроническая патология желудочно кишечного тракта (особенно воспалительная);

Анатомические элементы сфинктера Одди 1. Сфинктер панкреатического протока 1 2 3 2. Сфинктер холедоха 3. Сфинктер ампулы большого дуоденального сосочка

этиология n n n паразитозы желудочно кишечного тракта, особенно лямблиоз; наследственная предрасположенность, хотя она все же чаще сводится к семейным особенностям образа жизни, в частности, питания; хронические очаги инфекции в организме (ЛОР патология и др. ); отравления, экопатология, длительное злоупотребление в питании продуктами промышленного консервирования; эндокринные заболевания (ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет).

патогенез n нарушение функционального состояния гепатоцита и отсюда — дисхолия (изменение состава желчи); n нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки ЖП как центрального (нейроциркуляторная дисфункция, неврозы), так и периферического (при патологии желудочно кишечного тракта по типу висцеро висцеральных рефлексов с интероцепторов) генеза. Установлено, что к дискинезиям ЖП может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов (холецистокинин, мотилин и др. ) при хронической патологии двенадцатиперстной и тонкой кишки.

При недостатке желчи в просвете кишечника: тормозится двигательная функция кишечника; уменьшается всасывание кальция, витаминов; увеличивается риск развития остеопороза; снижение уровня фибриногена; снижение уровня гемоглобина; возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени

Факторы, участвующие в нарушении пищеварения при холепатии Изменение химического состава желчи Хаотичное поступление желчи в ДПК Нарушение качественного состава и количества желчи в ДПК Нарушение пищеварения и всасывания жира Снижение бактерицидности содержимого ДПК Микробное обсеменение ДПК Преждевременная деконьюгация желчных кислот Дуоденит, дуоденальная гипертензия, дуоденогастральный рефлюкс, рефлюксгастрит, синдром раздраженной кишки и пр.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ДЕТЕЙ (Инструктивно методические указания по диагностике заболеваний органов пищеварения у детей, Нижний Новгород, 1999, в модификации)

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ХОЛЕПАТИЯМИ ЖАЛОБЫ При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие жалобы: n боли в животе преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области; носят характер кратковременных (приступообразных), либо продолжительных (ноющих); возникают чаще всего после еды, которые спровоцированы чаще нарушением режим питания или погрешностью в диете (употребление жирной, жареной пищи);

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ХОЛЕПАТИЯМИ ЖАЛОБЫ При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие жалобы: n диспепсические симптомы – тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), нарушение характера стула (чаще запоры, реже неустойчивый);

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ХОЛЕПАТИЯМИ ЖАЛОБЫ При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие жалобы: n симптомы вегетативной дисфункции – головные боли, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение умственной и физической работоспособности.

ОСМОТР n n n n При осмотре больного с холепатией чаще наблюдается бледность, реже сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто коричневым налетом. Возможно вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. У детей наиболее часто определяются следующие симптомы: Мерфи – усиление болей в области правого подреберья при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе; больной прерывает вдох из за усиления болей; Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря; Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья; Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8 10 грудных позвонков; Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино ключично сосцевидной мышцы; Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

n n n o o ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ХОЛЕПАТИЙ Клинический анализ крови, мочи, копрограмма; Биохимическое исследование крови; Дуоденальное зондирование; Микроскопическое исследование порций желчи; Бактериологическое исследование желчи; Биохимическое исследование желчи; Кристаллография желчи.

Кристаллография желчи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ n Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы;

УЗИ по методу Ротанова

• Рентгенологические методы исследования; • Транспеченочная и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; • Компьютерная томография; • Радионуклидная холесцинтиграфия;

Принципы лечения детей с билиарной патологией Цель лечения : восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку n Задачи лечения: - восстановить проходимость сфинктера Одди и сократительную способность желчного пузыря (миолитики, прокинетики), купировать боль – нормализовать химический состав желчи (препараты УДХК) – нормализовать моторику кишки (миолитики, прокинетики) – нормализовать процессы пищеварения (ферменты ) – восстановить нормальный состав микрофлоры (антибиотики, пребиотики, пробиотики)

Диета 5 n n n Показания: острый гепатит и острый холецистит в стадии выздоровления, хронический гепатит в стадии ремиссии, цирроз печени в стадии компенсации, хронический холецистит и желчнокаменная болезнь вне обострения. Целевое назначение: создание условий для восстановления функциональной деятельности печени и желчного пузыря, холес теринового и жирового обмена, накопления гликогена в печени, улучшения желчеотделения. Общая характеристика: диета физиологически полноценная с нормальным содержанием белков и углеводов, некоторым ограни чением жиров, повышенным количеством витаминов. Исключают продукты, богатые холестерином, пуринами, азотистыми экстрак тивными веществами, эфирными маслами, щавелевой кислотой и продуктами расщепления жира, которые образуются при жарении. В повышенном количестве вводят липотропные вещества, клетчатку и жидкость. Кулинарная обработка: пищу готовят в воде или на пару. Разрешается запекать овощи и фрукты, крупяные изделия, а также мясо и рыбу после предварительного отваривания. При приготов лении пища не измельчается. Режим питания: пищу принимают 5 6 раз в день. Температура пищи: холодные блюда — не ниже 150 С, горячие — не выше 620 С.

Классификация желчегонных средств по Белоусову Холеретики А. Истинные холеретики (препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот) 1. Препараты, содержащие желчные кислоты: аллохол, дегидрохолеевая кислота, холензим, холезин, лиобил. 2. Синтетические препараты: никодин, оксадинамид, циквалон. 3. Препараты растительного происхождения: бессмертник, кукурузные рыльца, пижма, плоды шиповника, холагол, олиметин. Б. Гидрохолеретики (препараты, изменяющие секрецию ; за счет водного эквивалента) валериана, минеральные воды, салицилат натрия. Холекинетики А. Холекинетики (препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей): сульфат магния, ксилит, холецистокинин, берберина бисульфат. Б. Холеспазмолитики (препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей ): но-шпа, дюспаталин, одестон и др.

Классификация спазмолитиков ХОЛИНОЛИТИКИ (воздействуют на этапе проведения нервного импульса ) Атропин, Платифиллин, Бускопан n СПАЗМОЛИТИКИ (воздействуют на гладкомышечную клетку): 1) Неселективные (действуют на весь организм): Папаверин, Ношпа, Дротаверин 2) Селективные (действуют только на ЖКТ): Дюспаталин (билиарная система и кишечник) Дицетел (кишечник) Одестон (билиарная система) Тримедат (билиарная система и кишечник) n

М-холинолитик Бускопан®: химическая структура n Бускопан® гиосцина бутилбромид n Антихолинергический препарат (блокатор м холинорецепторов) n Четвертичное аммониевое производное

Механизм действия ® Бускопана Блокада М 1, М 3 – холинорецепторов в гладких мышцах внутренних органовпрямой спазмолитический эффект Блокада М 1 – холинорецепторов в спинальных ганглияхганглиоблокирующий эффект

Дозирование и назначение n Таблетки, покрытые сахарной оболочкой: взрослые и дети старше 6 лет по 1 2 таблетки 3 раза в день n Суппозитории ректальные: взрослые и дети старше 6 лет по 1 2 суппозитория 3 раза в день

Гимекромон В настоящее время среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон), который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря. Одестон эффективен у больных с дисфункцией билиарного тракта, обладает желчегонным действием, устраняет билиарную недостаточность, а также дисфункцию сфинктера Одди, его гипертонус, в том числе и у больных после холецистэктомии. Доза по 1 2 таблетки 3 раза в день

ТРИМЕБУТИН n Таблетки 100, 200 мг № 30 С 3 х летнего возраста

Регулирующий механизм Тримедата® опиатные рецепторы внутренней нервной системы ЖКТ Не изменяет моторику и тонус гладкой мускулатуры кишки у здоровых лиц µ, и δ рецепторы при угнетении Κаппарецепторы при возбуждении Тримедат® восстанавливает моторику желудочно-кишечного тракта

Тримедат – это универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности желудочно-кишечного тракта Спазмолитик Прокинетик Местный анестетик

Тримедат® снижает болевую гиперчувствительность слизистой ЖКТ - повышается порог болевой чувствительности - модифицируется оценка боли - уменьшается чувствительность к медиаторам воспаления Тримебутин обладает местным обезболивающим действием, которое в 17 раз превышает лидокаин (Roman FJ, 1999)

Показания к применению Тримедата 1. Любые моторные нарушения ЖКТ 2. Диспепсия: n тяжесть в животе, метеоризм, n тошнота, рвота, n нарушения стула(диарея и/или запор), например при СРК.

Режим дозирования n n n Взрослым назначают по 1 2 таб. (100 200 мг) 3 раза в сутки Детям: Дети < 6 мес: по 12, 5 мг 2 3 р в сутки Дети от 6 мес до 1 года: по 25 мг 2 р в сутки Дети 1 5 лет: по 25 мг 3 р в сутки Дети > 5 лет: по 50 мг 3 р в сутки

Тримедат® n препарат выбора для патогенетического лечения абдоминального болевого синдрома, единственный универсальный регулятор моторики и висцеральной чувствительности желудочнокишечного тракта

Холекинетики с гепатопротективным действием n Из препаратов, разработанных на основе растительного сырья и обладающих холекинетическим эффектом, рекомендуют хофитол – экстракт из листьев артишока обыкновенного (хофитол). Он обладает гепатопротективным действием, уменьшает внутрипеченочный холестаз. Принимают препарат по 1 таблетке 3 раза в день до еды (2 3 недели) или внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день (8 15 дней).

Урсодеоксихолевая кислота Впервые была обнаружена в желчи бурого медведя в 1902 г. , что и нашло отражение в названии (ursus (лат. ) – медведь).

Лечебные эффекты УДХК I. Антихолестатические n n n Антихолестатический Литолитический Гипохолестеринемический II. Гепатопротективные n n n Гепатопротективный Цитопротективный Антифибротический Иммуномодулирующий Антиоксидантный Регуляция апоптоза

Урсофальк суспензия n Неонатальный холестаз n Холестаз у детей первых трех лет жизни n 5 мл – 250 мг УДХК, флак. по 250 мл n 10 20 мг/кг массы тела

Лекарственные растения, обладающие холеспазмолитическим эффектом Арника горная (цветки) Валериана лекарственная (корень) Девясил высокий (корневища, корень) Зверобой продырявленный (трава) Мята перечная (листья) Сушеница топяная (трава) Шалфей лекарственный (листья)

Лекарственные растения, обладающие желчегонным эффектом Аир болотный Артишок посевной Барбарис обыкновенный Береза бородавчатая Кукуруза, рыльца Лопух большой Полынь горькая Редька посевная Рябина обыкновенная Брусника обыкновенная Душица обыкновенная Календула лекарственная Можжевельник Ромашка аптечная тимьян тмин тысячелистник шиповник фенхель

ФИЗИОТЕРАПИЯ n При гипер : эл/форез с новокаином парафиновые аппликации Хвойные ванны При гипо : эл/форез с сульфатом магнезии Гальванизация Диадинамические токи

МИНЕРАЛЬНЫЕ ВОДЫ n При гипо : Высокой минерализации (Ессентуки 17, Арзни) комнатной t или слегка подогретые за 30 60 мин до еды При гипер : Слабо минерализованные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки 4, 20, Нарзан) в подогретом виде

Методика проведения тюбажа Утром в 6. 00 -7. 00 ребенок выпивает 100 -150 мл горячей (+40 -45°С) минеральной воды, в которой предварительно разводится 1 чайн. л. сорбита, сульфата магния или карловарской соли, соли Барбара и сразу запивается второй порцией теплой минеральной воды в количестве 100— 150 мл. В качестве другого желчегонного средства можно использовать 1/2 стакана настоя желчегонной травы. После этого ребенка укладывают на правый бок с теплой грелкой в области печени. В таком положении он должен находиться от 1 до 2 ч, после чего ему разрешают встать. Далее ребенок делает 10 -15 глубоких приседаний и идет завтракать.

ТЮБАЖ При этой процедуре горячая минеральная вода и соль способствуют выделению желчи в кишечник. Одновременно с желчью удаляется слизь, микробы, застойное содержимое желчных путей, что ведет к уменьшению воспалительного процесса в желчевыводящих путях. Детям дошкольного и младшего школьного возраста нужно назначать для тюбажа одну минеральную воду без добавления соли. В этом случае следует рекомендовать воды средне- и высокоминерализованные, содержащие сульфатные ионы. Дозировка таких вод для тюбажа должна быть не более 5 мл/кг массы тела на одну процедуру.

Симптоматическая терапия 1. Ферментотерапия. Коррекция дисбиотических нарушений кишечника. 3. Нейротропные средства. 2.

БИФИФОРМ

Детские пробиотические комплексы Бифиформ суспензия Для детей с ПЕРВЫХ дней жизни и до 1 года порошки Для детей с 1 -го года до 3 -х лет жевательные таблетки Для детей с 3 -х до 12 лет

Бифиформ Бэби n Форма выпуска: флаконы, содержащие 6, 9 мл масляного раствора, в комплекте с дозирующей пипеткой, укупоренные крышкой, содержащей 160 мг порошка (св. гос. рег. № 77. 99. 23. 3. У. 1295. 2. 09 от 13. 02. 2009) n Способ употребления: детям с первых дней жизни и взрослым по одной дозе в день во время приема пищи (отметка на пипетке соответствует 1 дозе (0, 5 г)) n Продолжительность приема: в течение 10 дней и более

АЦИПОЛ Показания к применению: 2) Дисбактериоз и отставание в весе, связанные с: ü активной антибиотикотерапией гнойно-септических заболеваний у грудных детей; ü хроническими, затяжными, рецидивирующими патологиями органов дыхания (бронхиты, пневмонии, в том числе пневмоцистные); ü атопическим дерматитом и другими аллергическими проявлениями. 3) Профилактика дисбактериоза. 4) Повышение общей резистентности организма

АЦИПОЛ Способ применения и дозировка. Детям от 3 -х месяцев до 3 -х лет: вместе с пищей по 1 капсуле 2 -3 раза в сутки, предварительно вскрыв капсулу и растворив ее содержимое в молоке или кипяченой воде. Остальным возрастным группам и взрослым: по 1 капсуле 3 -4 раза в сутки за 30 минут до приема пищи. Капсулы принимают внутрь, не разжевывая, запивая кипяченой водой

Коррекция вегетативных дисфункций должна проводиться с учетом преобладания активности того или иного отделов вегетативной системы после комплексного неврологического обследования совместно с неврологом. n Наиболее широко применяется фитотерапия. Так, при ваготонической направленности вегетативных нарушений следует назначать растительные стимуляторы (элеутерококк, женьшень, аралия и т. д. ). При симпатикотонии рекомендуются седативные травы (валериана, пустырник, боярышник и т. д. ) и сборы трав. n

Коррекция вегетативных дисфункций n В современной литературе имеются сведения о возможности применения комплекса энерготропных препаратов в терапии ряда заболеваний. n По данным авторов, при назначении коэнзима Q 10 – КУДЕВИТА, кудесан n L карнитина (элькар, карнитон) существенно улучшалось самочувствие детей, купировались вегетативные жалобы, возрастала выносливость к физическим и интеллектуальным нагрузкам, повышалось качество жизни.

ДОЗЫ ЭЛЬКАРА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЕТЯМ РАЗНОГО ВОЗРАСТА С НАРУШЕНИЯМИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Брин И. Л. , Дунайкин М. Л. , Шейнкман О. Г. , 2005 Возраст детей 1 – 6 месяцев 6 12 месяцев 1 – 3 года 3 – 7 лет 7 – 10 лет старше 10 лет Дозы Элькара (мг в сутки) минимальны е средние высокие 75 75 100 300 500 100 150 200 500 1000 150 225 300 1000 1500 2000

Диспансеризация детей с дисфункцией желчного пузыря

n Частота наблюдения участковым педиатром 1 раз в 3 мес в течение первого года после обострения, далее 1 раз в 6 мес в течение последующих лет, n ЛОР и стоматологом 2 раза в год, n другими специалистами — по показаниям. n Гастроэнтеролог консультирует ребенка 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год.

Методы обследования: n n n УЗИ печени и желчевыводящих путей с определением функции желчного пузыря (или холецистография) 2 раза в год в течение первого года после обострения, далее 1 раз в год; дуоденальное зондирование 2 раза в год в течение года после обострения, далее 1 раз в год; анализы крови, мочи, кала на яйца глистов и лямблии, копрограмма 2 раза в год; биохимические исследования функции печени (билирубин и его фракции, трансаминазы, щелочная фосфатаза, холестерин) 1 раз в год, другие исследования по показаниям.

Противорецидивное лечение n 6 мес после обострения по 10 -14 дней ежемесячно, затем 2 раза в год (весной и осенью) в течение 3 -4 нед. Больные получают диету № 5 в течение 1 2 лет после обострения заболевания. n Лечение желчегонными средствами проводят в первые 6 мес после выписки из стационара по 10 дней ежемесячно, в последующем 2 раза в год (весной и осенью). n

Противорецидивное лечение n. С учетом типа дискинезий назначаются холеретики, усиливающие желчеобразование (хологон, кукурузные рыльца, холензим и др. ), холецистокинетики, усиливающие опорожнение желчного пузыря (оливковое или подсолнечное масло, сорбит, ксилит, витаминный чай из шиповника, яичный желток, препараты барбариса, флавин, карловарская соль, холосас, сульфат магния).

Больным проводят тюбажи 1 раз в неделю в течение 6 12 мес после обострения болезни, при гипотонических формах дискинезий с минеральной водой Ессентуки № 17, Джермук, Арзни, отваром бессмертника, морковным соком. При гипертонических формах дискинезий тюбажи проводят с щелочными минераль ными водами типа Смирновская, Славяновская, отваром кукурузных рылец. Показан курс витаминотерапии: тиамина бромид, рибофлавин, пиридоксин, аскорбиновая кислота в течение 3 нед 2 раза в год. n

Физиотерапевтическое лечение: n электрофорез с сульфатом магния, кальцием, бромом, новокаином на область печени (10 12 процедур) n или индуктотермоэлектрофорез (10 12 процедур), n озокеритовые или парафиновые аппликации.

Больные с дискинезиями желчевыводящих путей находятся на диспансерном учете в течение 3 лет последнего обострения. Группа здоровья II.

Спасибо за внимание!