ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся частично обратимым ограничением воздушного потока, которое носит неуклонно прогрессирующий характер.
J 20 Острый бронхит J 20. 9 Острый бронхит неуточненный J 21 Острый бронхиолит J 41 Хронический бронхит J 41. 0 Простой хронический бронхит J 41. 1 Слизисто-гнойный хронический бронхит J 42 Хронический бронхит неуточненный J 44 Хроническая обструктивная легочная болезнь (ХОБЛ) J 44. 8 ХОБЛ уточненная J 44. 9 ХОБЛ неуточненная
Эпидемиология • В общей популяции: 6% мужчин и 3% женщин. • В возрасте старше 55 лет 10% населения. • Диагносцируется на ранних стадиях в 25% случаев.
Легкие больного ХОБЛ
Диагностические критерии ХОБЛ: • клинические (кашель, выделение мокроты, одышка) • анамнестические (наличие факторов риска) • функциональные (постбронходилатационный ОФВ 1 менее 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70%)
• • • Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает: хронический обструктивный бронхит эмфизему лёгких (вторичную, как следствие обструкции) пневмосклероз легочную гипертензию хроническое легочное сердце
• • Проблема ХОБЛ: неуклонный рост заболеваемости обращение за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания дорогостоящее лечение высокая инвалидизация и смертность
Классификация по МКБ 10: • J 44 Хроническая обструктивная легочная болезнь • J 44. 0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей • J 44. 1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная • J 44. 8 Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь • J 44. 9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
Классификация факторов риска при ХОБЛ Вероятность значения факторов Внешние факторы Внутренние факторы Установленная Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Дефицит α 1 -антитрипсина Высокая Загрязнение окружающего воздуха (SO 2, NO 2, O 3) Профессион. вредности другие Низкое социально-экономическое положение Пассивное курение в детском возрасте Недоношенность Высокий уровень Ig. E Бронхиальная гиперреактивность Семейный характер заболевания Возможная Аденовирусная инфекция Дефицит витамина C Генетическая предрасположенность (группа крови A(II), отсутствие Ig. A)
Патофизиологические изменения при ХОБЛ • • • легочные: гиперсекреция слизи дисфункция ресничек, нарушение мукоцилиарного клиренса бронхиальная обструкция гиперинфляция легких (увеличение ЧДД) деструкция паренхимы (фиброз) и эмфизема легких расстройства газообмена легочная гипертензия внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность полицитемия остеопороз атрофия скелетных мышц гипотрофия
• • Необратимый компонент бронхиальной обструкции: эмфизема гиперплазия эпителия гипертрофия гладкомышечных клеток перибронхиальный фиброз
Клинические варианты ХОБЛ Признак Бронхитиче ский тип Эмфиземат озный тип Соотношение кашля и одышки превалирует превалируе кашель т одышка Обструкция бронхов выражена Менее выражена Гипервентиляц выражена ия легких слабо выражена сильно Цианоз диффузный синий розовосерый Легочное сердце в раннем возрасте В пожилом возрасте Полицитемия часто очень редко Кахексия не характерна часто
• • • Осложнения ХОБЛ: дыхательная недостаточность вторичная полицитемия хроническое легочное сердце застойная сердечная недостаточность пневмония; спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум, бронхоэктазы, кровохарканье.
Классификация (степень/стадия) • • • Стадия I. Лёгкая ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного ОФВ 1 более 80 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота) • • • Стадия II. Средняя ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного ОФВ 1 50 -80 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) • • • Стадия III. Тяжёлая ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного ОФВ 1 30 -50 % от должного Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка) • • Стадия IV. Крайне-тяжёлая ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного ОФВ 1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
Диагностика ХОБЛ
Параклинические исследования • • • Спирометрия с бронхолитиком Пикфлоуметрия Пульсоксиметрия Рентгенография легких ЭКГ УЗИ сердца Общий анализ крови Биохимический анализ крови Газовый состав крови Общий анализ мокроты Бактериологическое исследование мокроты
Рентгенограмма больного ХОБЛ
Цели лечения ХОБЛ: • предупреждение усугубления течения болезни, • облегчение симптомов, • улучшение переносимости физической нагрузки, • предупреждение и терапия осложнений, • предупреждение и терапия обострений, • снижение смертности.
Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ: • • • Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных. Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно. Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ. Теофиллины применяются в качестве вспомогательных ср-в, с осторорожностью применяюстя при сердечной недостаточности Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β 2 адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов. На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления. Антибиотикотерапия применяется в период обострения ХОБЛ в подавляющем большинстве случаев.
Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ (продолжение): • • • Муколитические ср-ва: амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, ингаляции солевых р-ров – обязательные с-ва симптоматической терапии Иммуномодуляторы: лизаты бактерий (бронхо-ваксом, рибомунил, бронхоиунал, ИРС-19); природные, синтетические и полусинтетические иммуномодуляторы (иммунал, ликопид, полиоксидоний); интерфероны – их применение вполне целесообразно на основании доказанной эффективности и безопасности Другие симптоматические ср-ва: антиоксиданты, антиагреганты, антикоагулянты, мочегонные ср- ва и др. назначаются по показаниям Дительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с тяжелой дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость. Даксас (рофлумиласт таб. 0, 5 мг х1 р в день) – противовоспалительный препарат, в настоящее время не нашел пока широкого применения.
Ингаляционная терапия ХОБЛ (D. Tashkin, CHEST, 2004) Стадия ХОБЛ Ингаляционная терапия 1 Бронходилататоры короткого действия по потребности (ипратропий, фенотерол, сальбутамол и/или их комбинации) 2 Тиотропий + фенотерол или сальбутамол по потребности Сальметерол или формотерол + ипратропий, фенотерол или их комбинация 3 Тиотропий + сальметерол или формотерол + малые дозы метилксантинов (при недостаточном эффекте) Сальметерол или формотерол (если эффект недостаточен + тиотропий и/или сальбутамол или фенотерол, и/или малые дозы метилксантинов) 4 Тиотропий + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол)
Антибактериальные средства, используемые для лечения обострений ХОБЛ. Антибактериальное средство Спектр действия Преимущества Недостатки Бета-лактамы: Ампициллин Амоксициллин Коамоксиклав Грамположительная и грамотрицательная флора Препараты общеизвестны, токсические эффекты редки, пероральные формы доступны по цене Не подавляют микоплазму и хламидии Возможны резистентные штаммы Частая сенсибилизация к бета -лактамам Макролиды: Азитромицин Кларитромицин Мидекамицин Рокситромицин Спирамицин Эритромицин Грамположительная флора, микоплазма, хламидия Препараты общеизвестны, токсические и аллергические реакции редки, создаются высокие тканевые концентрации в легких, длительный постантибиотический эффект Малоактивны в отношении гемофильных палочек и моракселлы (более активны азитромицин и кларитромицин) Возможны резистентные штаммы Фторхинолоны: Офлоксацин Ципрофлоксацин Фторхинолоны 3 -4 генераций: Левофлоксацин Моксифлоксацин Грамположительная и грамотрицательная флора, микоплазма, хламидия Оптимальный спектр действия, высокие тканевые концентрации в легких, аллергические реакции редки, применяются 1 раз в сутки Токсические реакции редки, стоимость выше, чем у фторхинолонов-генериков предыдущих рядов Тетрациклины: Доксицинклин Грамположительная и грамотрицательная флора, микоплазма, хламидия Оптимальный спектр действия. Препарат общеизвестен токсические и аллергические реакции редки. Доступен по цене Часты резистентные штаммы грамположительной и грамотрицательной флоры
Оксигенотерапия Показания длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ 1< 30% от должного или менее 1, 5 л): • Ра. О 2 менее 55% от должного, Sa. О 2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии; • Ра. О 2 — 55– 60% от должного, Sa. О 2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).
Высокий риск, выраженные cимптомы (C) ОФВ 1>50% >2 (D) Низкий риск, невыраженные cимптомы Низкий риск, выраженные cимптомы (A) (B) m. MRC 0– 1 CAT < 10 (история обострений) Высокий риск, ОФВ 1<50% невыраженные cимптомы Риск (степень тяжести по данным спирометрии) Риск Комбинированная оценка ХОБЛ m. MRC > 2 CAT > 10 Cимптомы <2 GOLD 2011
Примеры формулировки диагноза: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое течение, обострение. ДН II ст. Хроническое легочное сердце III стадии, Н II А, ФК III. Полицитемия. Хроническая обструктивная болезнь легких II степени, ремиссия. ДН II ст. ХСЛ I стадии, Н I. ФК 2.
Скачать презентацию ХОБЛ хроническое воспалительное заболевание характеризующееся частично обратимым
ХОБЛ.ppt