ХОБЛ у больных пожилого возраста ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ

ХОБЛ у больных пожилого возраста ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ КУИМОВА Ж. В.

ХОБЛ это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

КТ (эмфизема легких)

ПРОБЛЕМЫ, связанные с ХОБЛ 1. ХОБЛ является дорогостоящей болезнью, стоимость лечения обострений составляет 50 -75% от общей стоимости болезни 2. к 2025 году ХОБЛ будет занимать 3 -е место среди причин смертности 3. ХОБЛ повышает риск смерти от ССЗ в 2 - 3 раза, являясь фактором риска атерогенеза, независимо от курения, гиперлипидемии, АГ

ПРОБЛЕМЫ, связанные с ХОБЛ 4. снижение ОФВ₁ на каждые 10% увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности на 28%, других событий – на 20% 5. в 50% смерть наступает от тотальной или правожелудочковой недостаточности сердечной 6. Менее 50% лиц с ХОБЛ имеют врачебный диагноз, причем это не является характерным только для легкой ХОБЛ

ВОЗРАСТ – ФАКТОР РИСКА? Возраст часто относят к факторам риска развития ХОБЛ. Но не ясно, что является ведущим фактором: процессы старения или накопление различных вредных воздействий на организм

Возраст является фактором риска развития сопутствующих заболеваний у больных ХОБЛ развивается в среднем возрасте у длительно курящих людей. В этом возрасте обычно присоединяются заболевания, ассоциированные с курением. У пациентов пожилого возраста с ХОБЛ в отличие от пациентов среднего возраста обычно имеются заболевания, связанные и с курением и с ВОЗРАСТОМ.

Сопутствующие заболевания, часто возникающие у пациентов с ХОБЛ ССЗ – самая частая сопутствующая патология при ХОБЛ, особенно у пожилых Дисфункция скелетных мышц – снижает качество жизни Метаболический синдром – является основой для развития СД, который ассоциирован с плохим прогнозом

Остеопороз - часто не диагностируется и ассоциируется со снижением качества жизни и плохим прогнозом Депрессия – то же Рак легких – наиболее частая причина смерти среди пациентов с ХОБЛ легкой степени

ХОБЛ и рак легких

Наличие сопутствующих заболеваний затрудняет диагностику и подбор терапии. Заболевания, протекающие с теми же симптомами, что и ХОБЛ, часто не диагностируются. Например: СН и рак легких – одышка Депрессия – усталость и снижение ФА

КАК лечить сопутствующие заболевания у больных с ХОБЛ? Наличие сопутствующих заболеваний не должно влиять на лечение ХОБЛ и сопутствующие заболевания следует лечить так, как если бы пациент не был болен ХОБЛ.

ИБС и ХОБЛ Встречается у пациентов с ХОБЛ чаще, чем в общей популяции. При этом повреждение миокарда проходит незамеченным (безболевые формы ишемии) и часто имеется гиподиагностика.

ИБС и ХОБЛ Лечение ИБС должно проводиться в соответствии со стандартами (нет данных о том, что ИБС при ХОБЛ надо лечить как то иначе). Терапия селективными β₁- адреноблокатарами считается безопасной. Польза от назначения селективных β₁- адреноблокаторов при ИБС значительно больше, чем связанный с лечением потенциальный риск, даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ.

ИБС и ХОБЛ Однако, утверждать, что они полностью безопасны при ХОБЛ – преждевременно. В одном из исследований было показано, что даже самый безопасный селективный β₁адреноблокатор БИСОПРОЛОЛ может достоверно снижать показатели ОФВ₁ у пациентов с ХОБЛ. В группе плацебо ОФВ₁ увеличился на 120 мл, а в группе с бисопрололом – снизился на 70 мл. Однако частота обострений в обеих группах не различалась.

ИБС и ХОБЛ Среди фенотипов ХОБЛ – есть больные с бронхиальной гиперреактивностью – им не следует включать в лечение селективный β₁адреноблокатор. Назначение селективных β₁- адреноблокаторов требует от врача дополнительной оценки безопасности и контроля спирографии. Не следует назначать селективные β₁- адреноблокаторы в период обострения.

ХОБЛ И ИБС Применение β₂-агонистов короткого действия не повышают риск ИМ. Комбинированные ЛС (фенотерол/будесонид 9/320, 9/640 мкг) безопасны и не приводят к нарушениям ритма, уровня глюкозы и калия в крови, остеопорозу.

ХОБЛ И ИБС У пациентов с нестабильной стенокардией целесообразно не использовать высокие дозы β₂-агонистов. У больных, имеющих исходно нарушение ритма и находящихся в состоянии гипоксии, применение β₂-агонистов может приводить к пароксизмальным нарушениям ритма, снижать уровень калия в крови. Назначать с осторожностью!

ХОБЛ И ИБС М-холинолитики (ТИОТРОПИЙ) не дают нежелательных влияний на риск прогрессирования ИБС, развития ИМ и ОНМК. Следует избегать назначения теофиллина в бронхолитических дозах – увеличивает риск летального исхода на 17 -31%. Но применение этого препарат в дозе 100 мкг (суббронхолитических) может повышать у больных ХОБЛ чувствительность клеток к ГКС.

Сердечная недостаточность и ХОБЛ У 30% больных ХОБЛ следует ожидать развитие СН. Усугубление СН следует дифференцировать с обострением ХОБЛ существенно влияет на прогноз при СН, так как смертность зависит от ОФВ₁.

Сердечная недостаточность и ХОБЛ Трудности ДД: Бронхообструктивный синдром бывает при декомпенсации ХСН (вплоть до снижения ОФВ₁ на 45%). После назначения диуретиков – нормализация показателей. Повышенная воздушность легких может снижать информативность Эхо. КГ. Обеднение легочного рисунка на периферии свойственно и эмфиземе и ЛГ. Диффузные изменения в легких затрудняют диагностику отека легких.

Сердечная недостаточность и ХОБЛ В проведении ДД может быть полезным определение натрийуретического пептида: низкие дозы (< 100 пг/мл) делают диагноз ХСН маловероятным.

Сердечная недостаточность и ХОБЛ ХСН у больных с ХОБЛ надо лечить в соответствии со стандартами. Рекомендации по применению селективных β₁- адреноблокатаров такие же как при ИБС. Но польза от назначения очевидно превышает потенциальный риск, связанный с лечением, даже у пациентов с тяжелой ХОБЛ.

ХОБЛ и сердечная недостаточность У пациентов с СН, получающих β₂- агонисты, повышен риск смерти и госпитализаций. Это говорит о необходимости более тщательного наблюдения за больными с СН и ХОБЛ, получающих β₂-агонисты.

Артериальная гипертензия и ХОБЛ Самая частая спутница ХОБЛ и оказывает влияние на прогноз. Лечение должно проводиться в соответствие со стандартами. В последних рекомендациях роль β- адреноблокаторов освещена не очень подробно. При назначении пациенту с ХОБЛ следует отдавать предпочтение селективным β – адреноблокаторам.

ОСТЕОПОРОЗ и ХОБЛ Частое сопутствующее заболевание при ХОБЛ. Часто не диагностируется и ассоциируется с плохим прогнозом. Тесно связан с эмфиземой, больше, чем с другими фенотипами. При остеопорозе часто диагностируют пониженный ИМТ и низкую тощую массу тела. Лечение в соответствие со стандартами.

ХОБЛ и ОСТЕОПОРОЗ Фармакоэпидемиологические исследования выявили связь между ингаляционными ГКС и риском переломов, однако в этих исследованиях не учитывали степень тяжести ХОБЛ и обострений и особенности их лечения. Системные ГКС существенно увеличивают риск развития остеопороза, поэтому при обострениях ХОБЛ следует избегать повторных курсов системных ГКС.

ГКС у больных ХОБЛ Будесонид оказывает протективное действие на течение ИБС у больных ХОБЛ (в группе будесонида в 3 раза реже, чем в группе плацебо были зафиксированы проявления острой ИБС приеме низких доз). Но влияние ГКС на риск ИМ подтверждают не все РК исследования. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют что прием ИГКС на 21% снижает смертность от СС причин.

ГКС у больных ХОБЛ В небольшом исследовании было показано снижение СРБ и рецепторов ФНО и фактора хемотаксиса моноцитов под влиянием ИГКС. Однако это подтверждено не во всех исследованиях. У курильщиков вообще и у больных ХОБЛ трудно подавить системное воспаление, так как снижена активность гистондеацетилазы-2 (тормозит транскрипцию белков, поддерживающих системное воспаление). Но восстановить активность гистондеацетилазы-2 можно при добавлении теофиллина в суббронходилатационных дозах.

ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО и ДЕПРЕССИИ и ХОБЛ Ухудшают прогноз Оба заболевания ассоциируются с такими факторами как: молодой возраст, женский пол, курение, низкий ОФВ₁, кашель, низкое качество жизни, связанное со здоровьем. Лечение в соответствие со стандартами. Физическая активность уменьшает депрессию.

РАК ЛЕГКИХ и ХОБЛ Частая причина смерти больных ХОБЛ легкой степени тяжести. Сниженная функция легких часто ограничивает возможность хирургического вмешательства при раке легких. Лечение ХОБЛ должно проводиться в соответствие со стандартами.

ИНФЕКЦИИ и ХОБЛ У пациентов с ХОБЛ часто встречаются тяжелые респираторные инфекции. Антибиотики макролиды увеличивают концентрацию теофиллина в сыворотке крови. Повторные курсы антибиотиков могут увеличить риск появления антибиотикорезистентности штаммов бактерий и более диссеминированных колоний возбудителей тяжелых инфекций.

ИНФЕКЦИИ и ХОБЛ У пациентов с рецидивирующими пневмониями следует отменить ИГКС, чтобы понять, не являются ли они причиной рецидивирующих инфекций.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ и СД Ухудшают прогноз Лечить в соответствие со стандартами У больных с тяжелой ХОБЛ не рекомендуется стремиться к значительному снижению массы тела: ИМТ должен быть не менее 21 кг/м².