ХОБЛ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ Ж. В. КУИМОВА
ХОБЛ это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.
КТ (эмфизема легких)
ПРОБЛЕМЫ, связанные с ХОБЛ 1. ХОБЛ является дорогостоящей болезнью, стоимость лечения обострений составляет 50 -75% от общей стоимости болезни 2. к 2025 году ХОБЛ будет занимать 3 -е место среди причин смертности 3. ХОБЛ повышает риск смерти от ССЗ в 2 - 3 раза, являясь фактором риска атерогенеза, независимо от курения, гиперлипидемии, АГ
ПРОБЛЕМЫ, связанные с ХОБЛ 4. снижение ОФВ₁ на каждые 10% увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности на 28%, других событий – на 20% 5. в 50% смерть наступает от тотальной или правожелудочковой недостаточности сердечной 6. Менее 50% лиц с ХОБЛ имеют врачебный диагноз, причем это не является характерным только для легкой ХОБЛ
ХОБЛ и рак легких
ФАКТОРЫ РИСКА (понимание является неполным) ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ генетические факторы (дефицит антитрипсина, наследственность) α₁- Возраст (не ясно – возрастные изменения или накопление вредных воздействий) пол? (женщины более чувствительны к действию табака)
ФАКТОРЫ РИСКА (понимание является неполным) Рост и развитие легких (неблагоприятное воздействие на рост легких во время внутриутробного развития и в детском возрасте): Подтверждена взаимосвязь между массой тела при рождении и ОФВ₁ во взрослом возрасте. Респираторные инфекции в раннем детском возрасте предрасполагают к развитию ХОБЛ. Факторы неблагоприятного развития в детском возрасте оказывают такое же влияние на функцию легких во взрослом возрасте, как и курение.
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Ингаляционные воздействия: курение табака (все виды курения табака, в том числе пассивное курение) профессия куривших) загрязнение (10 -20%, среди них 31% никогда не окружающей среды (сжигание на открытом огне или плохо работающей печи древесины, навоза, соломы, угля. Почти 3 млрд. людей в мире используют биоорганическое топливо и уголь в качестве энергии. )
ФАКТОРЫ РИСКА (понимание является неполным) Роль атмосферного загрязнения невелика в сравнении с курением табака, но его значение не исключается. социально-экономический статус (обратная связь). Бедность является фактором риска ХОБЛ, но причина пока не ясна. БА и бронхиальная гиперреактивность (в 12 раз выше). БГ уступает по своей значимости только курению. БА и ХОБЛ нелегко дифференцировать клинически.
ФАКТОРЫ РИСКА (понимание является неполным) Хронический бронхит (выявлена взаимосвязь между гиперсекрецией слизистой и снижением ОФВ₁). У молодых курящих людей наличие ХБ увеличивает вероятность развития ХОБЛ. Инфекции (перенесенная в детстве тяжелая РИ может приводить к снижению ФЛ и более частым респираторным симптомам во взрослом возрасте). Заражение ВИЧ обусловливает более раннее развитие эмфиземы, связанной с курением. Туберкулез является фактором риска развития ХОБЛ.
течение ХОБЛ статистические данные о том, что клинически значимая ХОБЛ развивается у 15 -20% являются заблуждением и серьезно занижают распространенность ХОБЛ может протекать десятилетиями, прежде чем появятся симптомы болезни То есть «ХОБЛ развивается с первой выкуренной сигаретой» , а не после 40 лет
Основные признаки, позволяющие заподозрить ХОБЛ Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но наличие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ОДЫШКА постоянная (однажды появившись никуда не исчезает) прогрессирующая (в начале она возникает при интенсивной физической нагрузке, затем при минимальной и в покое) Обычно появляется при физической нагрузке.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ может быть непродуктивным может быть эпизодическим в начале болезни – в утренние часы (кашель курильщика) пациенты к нему привыкают и не обращают внимание при прогрессировании ХОБЛ появляется и в дневное время редко бывает ночью кашель
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОЕ ОТХОЖДЕНИЕ МОКРОТЫ любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ обычно вязкая, слизистая, небольших количествах выделяется в изменение цвета мокроты свидетельствует об обострении
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ СВИСТЯЩЕЕ ДЫХАНИЕ И СТЕСНЕНИЕ В ГРУДИ Относительно не характерны для ХОБЛ и могут изменяться ото дня ко дню и в течение дня. Стеснение в груди чаще возникает при ФН и связано с изометрическим сокращением межреберных мышц.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИЕ ХОБЛ усталость, потеря массы тела, анорексия – ВСЕГДА требуют ДД Депрессия и/или тревожность – ассоциированы с повышенным риском обострений у ухудшением состояния.
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ Воздействие факторов риска в анамнезе: Курение табака (включая популярные местные смеси) Дым от кухни и отопления в домашних условиях Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ Семейный анамнез ХОБЛ
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Физикальные признаки ограничения скорости воздушного потока обычно отсутствуют до тех пор, пока не разовьется значительное нарушение легочной функции. Определение таких признаков имеет относительно низкую чувствительность и специфичность.
СПИРОМЕТРИЯ Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0. 70 подтверждает наличие персистирующего ограничения скорости воздушного потока и, следовательно, ХОБЛ. Не зависит от должных значений. Сформирована доказательная база.
СПИРОМЕТРИЯ Нередко возможна гипердиагностика ХОБЛ у пожилых и гиподиагностика у лиц моложе 45 лет. Поэтому спирография является лишь дополнением к клиническим признакам и факторам риска.
СПИРОМЕТРИЯ Определение степени обратимости воздушного потока не дает что-либо для диагностики ХОБЛ, дифференциальной диагностики с БА и для прогнозирования ответа на длительную терапию бронхолитиками или ГКС. Поэтому ее определение не рекомендуется для диагностики ХОБЛ.
СПИРОМЕТРИЯ Рекомендуют активно выявлять ХОБЛ, а не использовать спирометрию в качестве метода скрининга. Спирометрия должна использоваться для оценки общего состояния здоровья: Ухудшение ФЖЕЛ и ОФВ₁ коррелирует с общей смертностью вне зависимости от курения табака. Нарушенная ФВД у курильщиков позволяет идентифицировать подгруппу курильщиков с повышенным риском развития рака легких.
РАЗЛИЧНЫЕ ФОРМЫ КРИВЫХ ПОТОК-ОБЪЕМ (пунктир — условно «идеальная» кривая) 1 — здоровый субъект; 2 — бронхиальная астма; 3 — патология гортани (голосовых связок); 4 — опухоль трахеи
КЛАССИФИКАЦИЯ степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ У пациентов с постобронходилатационным ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0. 70: GOLD 1: легкая ОФВ₁ > 80% GOLD 2: средней тяжести ОФВ₁ 80% - 50% GOLD 3: тяжелая ОФВ₁ 50% - 30% GOLD 4: крайне тяжелая ОФВ₁ < 30%
Существует слабая корреляция между ОФВ₁ и симптомами и качеством жизни пациента, связанным со здоровьем. ОФВ₁ ассоциируется с частотой обострений, госпитализаций и риском смерти.
ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХОБЛ Это оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента. Она включает: Оценку симптомов Спирометрическая классификация Оценка риска обострений
ОЦЕНКА СИМПТОМОВ Шкала m. MRC (оценка степени тяжести одышки) Тест САТ (выраженность симптомов). Использовать более оной шкалы нецелесообразно. Тест САТ более предпочтительный.
Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки Пожалуйста, пометьте только один квадратик, который применим к Вам: m. MRC, степень 0. Я чувствую одышку только при сильной ФН m. MRC, степень 1. Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки m. MRC, степень 2. Из-за одышки я хожу по ровной местности медленне, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе. m. MRC, степень 3. Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности.
Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки m. MRC, степень 4. У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дома, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь.
группирование пациентов на основе интегральной оценки симптомов, спирометрической классификации и риска развития осложнений
3 >2 C D 2 1 1 A m. MRC 0 -1 САТ < 10 баллов B 0 m. MRC >2 САТ > 10 баллов Симптомы (вопросник m. MRC или шкала САТ) Риск (количество обострений в анамнезе) Риск (классификация GOLD) 4
Пациенты группы А – «низкий риск обострений» , «меньше симптомов» GOLD 1, 2 0 -1 обострение в год m. MRC 0 -1 или САТ < 10 баллов
Пациенты группы В – «низкий риск обострений» , «больше симптомов» GOLD 1, 2 0 -1 обострение в год m. MRC > 2 или САТ > 10 баллов
Пациенты группы С – «высокий риск обострений» , «меньше симптомов» GOLD 3, 4 > 2 обострений в год m. MRC 0 -1 или САТ < 10 баллов
Пациенты группы D – «высокий риск обострений» , «больше симптомов» GOLD 3, 4 > 2 обострение в год m. MRC > 2 или САТ > 10 баллов
Такой подход лучше отображает сложность оценки ХОБЛ и формирует основу для индивидуальных рекомендаций по лечению.
Дополнительные исследования Лучевая диагностика Рентгенография грудной клетки неэффективна для диагностики ХОБЛ Используется для ДД КТ не рекомендуется в рутинной практике, только для ДД
Дополнительные исследования Легочные объемы и диффузионная способность Целесообразно для пациентов с одышкой, несоразмерной с выраженностью ограничения скорости воздушного потока. Дает информацию о функциональном вкладе эмфиземы в ХОБЛ.
Дополнительные исследования Оксиметрия и исследование газов артериальной крови Пульсоксиметрию надо проводить всем больным с ОФВ₁ < 35% и с клиническими признаками ДН и ПЖН Если пульсоксиметрия < 92% надо провести исследование газов артериальной крови. Решение вопроса необходимости дополнительной оксигенотерапии
Дополнительные исследования Скрининг дефицита α₁-антитрипсина ВОЗ рекомендует: у пациентов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой частотой встречаемости дефицита α₁антитрипсина Обычно это пациенты < 45 лет с эмфиземой нижних долей Если сывороточная концентрация дефицита α₁- антитрипсина менее 15 -20% от нормального уровня, то высока вероятность, что больной страдает гомозиготным типом дефицита α₁антитрипсина
Дополнительные исследования Нагрузочные тесты Тест с 6 -минутной ходьбой (для оценки нетрудоспособности и для эффективности легочной реабилитации) Велоэргометр и тредмил (для выявления сопутствующих заболеваний)
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 1. ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ! Оказывает значительное влияние на динамику развития ХОБЛ При затрате достаточного внимания и времени удается добиться длительного воздержания от курения у 25% пациентов
Результаты Исследования Здоровья Легких, США, продолжавшееся 11 лет: у мужчин которые бросили курить в начале исследования, наблюдалось падение ОФВ₁ 30, 2 мл/год, у женщин – 21, 5 мл/год у мужчин, продолжавших курить в течение 11 лет, падение ОФВ₁ составляло 66, 1 мл/год, у женщин – 54, 2 мл/год
Лечение употребления табака и табачной зависимости (основные положения и рекомендации) Табачная зависимость – это хроническое состояние, которое требует повторных курсов лечения до тех пор, пока не будет достигнут долгосрочный или постоянный отказ от курения. Эффективные методы лечения существуют и должны быть предложены всем курильщикам табака
Клиницисты и все службы ЗО должны обеспечить согласованные процедуры идентификации, документирования и лечения каждого курильщика табака во время каждого обращения за МП. Краткая беседа по поводу отказа от курения эффективна и должна быть предложена при каждом контакте с медицинским работником.
Существует сильная взаимосвязь доза- ответ между интенсивностью консультаций и их эффективностью. Три вида бесед особенно эффективны: практические советы, социальная поддержка как часть лечения, социальная поддержка вне курса лечения.
Препараты первой линии – варениклин, бупропион SR, никотиновая жевательная резинка, никотиновый ингалятор, никотиновый назальный спрей, никотиновый лейкопластырь – эффективны. Должно быть назначено одно из этих лекарств при отсутствии противопоказаний (нестабильная ИБС, нелеченная язва желудка, недавно перенесенный ИМ или ОНМК)
Лечение табачной зависимости экономически эффективно в сравнении с другими лечебными и профилактическим вмешательствами, направленными на преодоление развившейся в результате курения болезни.
ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ 2. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ На сегодняшний день ни одно из лекарств в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких!
ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Больные ХОБЛ могут иметь проблемы с координацией маневра и им бывает тяжело использовать обычный ДАИ. Во время каждого визита надо убедиться, что техника применения правильная!
ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Пожилым лучше предлагать использование ингалятора, активируемого вдохом, или спейсер. Спейсер компенсирует нарушение координации, улучшает распределение препарата в мелких бронхах и повышает клиническую эффективность лекарств.
ЛЕЧЕНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ Существует мало свидетельств о преимуществе небулайзеров по сравнению с другими устройствами. Лечение с помощью небулайзера следует предпочесть при доказанном улучшении симптомов, которое не удается достичь с помощью более простых, дешевых и портативных средств.
ПРИМЕНЕНИЕ БРОНХОЛИТИКОВ Бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ. Ингаляционная терапия является предпочтительной. Выбор между БА, антихолинэргическими препаратами, теофиллином и комбинированной терапией зависит от доступности, индивидуального ответа, его цены.
БРОНХОЛИТИКИ Улучшают выведение воздуха из легких, способствуют уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время ФН и улучшают переносимость ФН
БРОНХОЛИТИКИ Характерна зависимость доза-ответ для всех бронхолитиков Токсичность тоже является дозозависимой Повышение дозы имеет значение при обострениях, но при стабильном течении – не всегда приносит пользу
β₂-агонисты Короткого действия Регулярное или по потребности применение улучшает показатели ФВД и уменьшает выраженность симптомов. Не рекомендуется применение высоких доз на фоне длительнодействующих β₂агонистов
β₂-агонисты Длительнодействующие ФОРМОТЕРОЛ и САЛЬМЕТЕРОЛ улучшают показатели ФВД, легочных объемов, выраженность одышки, качества жизни и частоты обострений. Не оказывают влияние на смертность и уровень снижения функции легких. ИНДАКАТЕРОЛ – новый, 24 часа, значительно уменьшает выраженность одышки, улучшает ФВД, повышает качество жизни пациента.
Побочные эффекты β₂-агонистов Синусовая тахикардия в покое У особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма (редко) У пожилых – тремор Гипокалиемия (особенно с тиазидовыми диуретиками) Повышение потребления кислорода в покое. Эти явления проходят при длительном применении, но сохраняется бронходилатационный эффект.
АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Применение ТИОТРОПИЯ позволяет уменьшить частоту обострений, уменьшает выраженность симптоматики, улучшить эффекты легочной реабилитации. ТИОТРОПИЙ несколько более эффективен, чем сальметерол, хотя эти различия незначительны.
АНТИХОЛИНЭРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Побочные эффекты: Являются безопасными Сухость во рту Применение тиотропия с помощью ингалятора Респимата может вызвать токсический эффект. Применение растворов через маску може вызвать приступ глаукомы, вероятно из-за прямого действия раствора на глаза
МЕТИЛКСАНТИНЫ ТЕОФИЛЛИН малоэффективен и хуже переносится, чем другие бронходилататоры. Сочетание с сальметеролом увеличивает ФВД. Теофиллин в низких дозах уменьшает частоту обострений.
МЕТИЛКСАНТИНЫ Побочные эффекты: Токсичность зависит от дозы – терапевтическое окно небольшое. Предсердные и желудочковые аритмии, которые могут быть фатальными Большие эпилептические припадки, которые возникают при отсутствии таких в анамнезе
МЕТИЛКСАНТИНЫ Головные боли, бессонница, тошнота, ощущение жжения в области сердца. Эти изменения могут появляться при терапевтической концентрации в крови. Высок риск передозировки. Есть взаимодействие с другими ЛС (дигоксин)
КОМБИНИРОВАННАЯ БРОНХОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ более эффективна, чем терапия каждым ЛС в отдельности
ИГКС Ингаляционные ГКС не оказывают влияние на снижение ОФВ₁ и не снижают смертность. Но способны уменьшить число обострений, улучшить качество жизни при ОФВ₁ < 60% от должного.
ИГКС Побочные эффекты: Оральный кандидоз, осиплость голоса, синяки на коже Влияние флютиказона и будесонида на плотность костной ткани не доказана. Применение ингаляционных ГКС повышает риск развития пневмоний.
Комбинация ИГКС и бронхолитиков Может снижать смертность Более эффективна в отношении улучшении ФВД, снижения частоты обострений и улучшения качества жизни пациентов. Трехкомпонентная терапия требует дальнейших изучений.
Таблетированные ГКС Исследований длительного применения системных ГКС невелико из-за большого числа побочных эффектов
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ-4 подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной ц. АМФ РОФЛУМИЛАСТ был одобрен в некоторых странах 1 раз в день внутрь Не обладает непосредственной бронхолитической активностью, хотя приводит к повышению ОФВ, у пациентов применяющих сальметерол или тиотропий
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ-4 Позволяет снизить частоту обострений, при которых требуется применение ГКС. Дополнительных исследований ИГКС и РОФЛУМИЛАСТА не проводилось
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ-4 Побочные эффекты: Больше, чем у ингаляционных препаратов Тошнота, снижение аппетита, боли в животе, диарея, нарушение сна, головная боль (причина отказов) Побочные эффекты появляются в начале лечения и постепенно уменьшаются при длительном приеме.
ИНГИБИТОРЫ ФОСФОДИЭСТЕРАЗЫ-4 Приводит к снижению массы тела на 2 кг (не следует назначать тем у кого низкий вес и требует мониторинга массы тела). Не следует комбинировать с ТЕОФИЛЛИНОМ
Другое лекарственное лечение ВАКЦИНЫ ПРОТИВОГРИППОЗНАЯ вакцинация способна уменьшить возникновение серьезных заболеваний (инфекции ВДП), требующих госпитализаций и снизить смертность у больных ХОБЛ
Другое лекарственное лечение ПНЕВМОКОККОВАЯ полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ старше 65 лет (а также для молодых пациентов с заболеваниями сердца). Также у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ₁ < 40% снижает частоту внебольничной пневмонии
Другое лекарственное лечение МУКОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Широкое применение их в стабильный период не рекомендовано. Но у больных не получавших ингаляционные ГКС карбоцистеин может уменьшить частоту обострений.
АНТИБИОТИКИ Профилактическое, постоянное применение антибиотиков не приводит к уменьшению частоты обострений (исследование - 5 лет в зимнее время успеха не приносит) Применение АЗИТРОМИЦИНА приводило в исследованиях к уменьшению частоты обострений, но прием не рекомендуется из -за неблагоприятного соотношения пользы и риска.
АНТИБИОТИКИ В настоящее время нет доказательств полезности применения АБТ с другой целью, нежели лечение обострений
ИММУНОРЕГУЛЯТОРЫ Снижение частоты и тяжести обострений Но для рекомендаций недостаточно исследований
ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ЛС При стабильной ХОБЛ не рекомендуются
ВАЗОДИЛАТАТОРЫ Гипоксемия является результатом нарушения вентиляционно-перфузионных взаимотношений, а не увеличением внутрилегочного шунтирования. Оксид азота ухудшает газообмен и противопоказан при стабильной ХОБЛ
Тактика лечения ХОБЛ Группа пациентов А Терапия первой линии По потребности КДАХП или КДБА Терапия второй линии ДДАХП или ДДБА или комбинированный (беродуал) Альтернатива (сами по себе либо в комбинации с ЛС 1 и 2 линии) теофиллин
Тактика лечения ХОБЛ Группа пациентов В Терапия первой линии ДДАХП или ДДБА Терапия второй линии ДДАХП + ДДБА Альтернатива (сами по себе либо в комбинации с ЛС 1 и 2 линии) КДАХП и/или КДБА теофиллин
Тактика лечения ХОБЛ Группа пациентов С Терапия первой линии ИГКС + ДДБА или ДДАХП Терапия второй линии ДДАХП + ДДБА Альтернатива (сами по себе либо в комбинации с ЛС 1 и 2 линии) ингибитор фосфодиэстеразы -4 КДБА и/или КДАХП Теофиллин
Тактика лечения ХОБЛ Группа пациентов D Терапия первой линии ИГКС + ДДБА или ДДАХП Терапия второй линии ИГКС + ДДАХП или ИГКС + ДДБА + ингибитор фосфодиэстеразы-4 или ДДБА + ДДАХП или ДДАХП + ингибитор фосфодиэстеразы-4 Альтернатива (сами по себе либо в комбинации с ЛС 1 и 2 линии) Карбоцистеин КДБА и/или КДАХП Теофиллин
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (положительные эффекты) Улучшает способность к физической нагрузке. Снижает восприятие одышки. Улучшается качество жизни. Уменьшается количество и длительность госпитализаций.
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (положительные эффекты) Уменьшается тревога и депрессия. Тренировка выносливости и силы верхней группы мышц улучшает функцию рук. Достигнутые положительные эффекты долго сохраняются после курса тренировок. Улучшается выживаемость.
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (положительные эффекты) Тренировка дыхательных мышц приносит пользу, особенно если сочетается с общей физической тренировкой. Улучшается восстановление после госпитализаций. Увеличивается эффективность ДДБД.
МЕТОДИКА физических тренировок для тренировки НИЖНЕЙ ГРУППЫ МЫШЦ применяют упражнения на велоэргометре или бегущей дорожке, в домашних условиях – ходьба, бег ДЛЯ ВЕРХНЕЙ ГРУППЫ – тренировки с легкими гантелями, отяжелителями на запястьях или эспандерами не рекомендуется подъем тяжестей из-за развития синкопе
МЕТОДИКА физических тренировок Тренировка дыхательной мускулатуры с использованием дыхательных тренажеров 1 – 2 раза в сутки, 5 – 7 раз в неделю 30 минут в сутки, вначале – 3 - 5 минут эффект через 4 – 6 недель, максимальный - через 3 месяца, далее – необходимо увеличение нагрузки после прекращения нагрузок показатели возвращаются к исходному уровню – поэтому желательно постоянная тренировка Атмосфер. А. Пульмонология и аллергология, 2009. - № 2. –с. 2 - 7
Аппараты для диагностики силы и тренировки инспираторных мышц Power Breathe, Garmin Pep/Rmt, Astra Tech Health. Care Micro. RPM, Care. Fusion
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Минимальная продолжительность эффективной реабилитации – 6 недель (чем дольше – тем лучше). Пациентам, которые не могут принимать участие в структурированных программах, надо заниматься самим – ЕЖЕДНЕВНО ХОДИТЬ В ТЕЧЕНИЕ 20 МИНУТ (с максимально возможной скоростью и отдыхом при появлении симптомов).
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Тренировка верхней группы мышц не влияет на качество жизни и переносимость ФН. Однако их следует предпочесть, если есть заболевания, ограничивающие передвижение, а также признаки утомления дыхательной мускулатуры.
ЛЕГОЧНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ Улучшение при легочной реабилитации не будет достигнуто, если у больных 4 -ая степень одышки, а также слабая мотивация к тренировкам.
КОНСУЛЬТАЦИИ ПО ПИТАНИЮ Как избыточная, так и недостаточная масса тела может быть проблемой. У 25% наблюдается уменьшение массы тела. Уменьшение массы тела является независимым фактором риска смертности больных ХОБЛ. Повышенное поступление калорий должно сопровождаться физической нагрузкой, которая оказывает неспецифическое анаболическое действие.
ДЛИТЕЛЬНАЯ малопоточная кислородотерапия > 15 часов в сутки улучшает выживаемость, физическую умственную активность, сон и ПОКАЗАНИЯ: Абсолютное – в покое Ра О₂ < 55 мм рт ст при максимальной медикаментозной терапии (Sa О₂ < 88%), цель Sa О₂ > 90% (измеряется дважды в течение 3 недель) Относительное - Ра О₂ 55 - 59 мм рт ст (Sa О₂ = 89%) с признаками гипоксии тканей (периферические отеки, эритроцитоз с гематокритом > 55%, ментальные нарушения)
Аппараты для длительной кислородотерапии Концентратор кислорода Bitmos Oxy 6000 Концентратор кислорода Weinmann OXYMAT 3 Портативный концентратор кислорода Air. Sep Life. Style Система жидкого кислорода
ПОКАЗАНИЯ к госпитализации для обследования или лечения обострений Значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое Тяжелые формы ХОБЛ Возникновение новых клинических проявлений (цианоз, отеки) Невозможность купировать обострение первоначально используемыми ЛС
ПОКАЗАНИЯ к госпитализации для обследования или лечения обострений Серьезные сопутствующие заболевания (СН, недавно развившиеся аритмии) Частые обострения Пожилой возраст Недостаточная помощь дома
Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с ХОБЛ (РЕМИССИЯ) (приказ департамента ЗО от 24. 07. 2008 № 347) Перечень медицинских услуг независимо от особенностей течения заболевания: Диспансерный прием терапевта 2 (GOLD I, II)-4 раза (III, IV) Клинический анализ крови – 100% (1) Анализ мокроты общий – 100% (1) Общий анализ мочи – 100% (1) Анализ крови на RW – 100% (1) Осмотр гинеколога для женщин – 100% (1) Рентгенография органов грудной клетки – 100% (1) Функциональное тестирование легких – 100% (1) ЭКГ – 100% (1)
Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний: Глюкоза крови – 40% (1) – для скрининга СД у лиц старше 40 лет Внутриглазное давление – 20% (1) – старше 45 лет Уролог – 30% (1)- старше 35 лет КТ органов дыхания – 0, 2% (1) (GOLD I, II) 1% (GOLD III, IV) - недостаточная информативность рентгенографии Эхо-КГ – 5% (1) (GOLD I, II) 10% (GOLD III, IV) Диагностическая бронхоскопия – 0, 01% (1) (GOLD I, II) 0, 1% (GOLD III, IV) Уровень кислорода, углекислого газа в крови при GOLD III, IV – 0, 01% (1)
Перечень ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: международное непатентованное название GOLD I, II GOLD III, IV 45% 5% 5% 15% 50% 10% 5% 50% ФЕНОТЕРОЛ + ИПРАТРОПИУМА БРОМИД 25% 70% ФОРМОТЕРОЛ 10% 50% ТЕОФИЛЛИН 1% 2% САЛЬБУТАМОЛ ФЕНОТЕРОЛ ИПРАТРОПИУМА БРОМИД ТИОТРОПИЯ БРОМИД АЦЕТИЛЦИСТЕИН 20%
Перечень ЛС, гарантированных больному, обусловленных особенностями течения заболевания: международное непатентованное название GOLD I, II GOLD III, IV БЕКЛАМЕТАЗОН 20% БУДЕСОНИД + ФОРМОТЕРОЛ 10% ФЛЮТИКАЗОН + САЛЬМЕТЕРОЛ 3%
Региональный стандарт оказания медицинской помощи в Тюменской области больным с ХОБЛ (обострение) (приказ департамента ЗО от 24. 07. 2008 № 347) Перечень медицинских услуг независимо от особенностей течения заболевания: Первичный осмотр терапевта – 100% (1) Повторный осмотр терапевта – 100% (2) Клинический анализ крови – 100% (1) Анализ мокроты общий – 100% (1) Функциональное тестирование легких – 100% (1) ЭКГ – 100% (1)
Перечень медицинских услуг при наличии медицинских показаний: Рентгенография органов грудной клетки – 60% (1) Томография органов дыхания – 1% (1) КТ органов дыхания – 1% (1) недостаточная информативность рентгенографии Эхо-КГ – 10% (1) Диагностическая бронхоскопия – 0, 1% (1) Уровень кислорода, углекислого газа в крови – 0, 01% (1)
Перечень медицинских услуг и ЛС, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Наименование % назначений Среднее количество Назначение лекарственной терапии 100% 3 Назначение Леч-озд. режима, диеты, ЛФК и дыхательной гимнастики 100% 2 сальбутамол 30% 14 дней Фенотерол 10% 14 дней Ипратропиума бромид 5% 14 дней Фенотерол + ипратропиума бромид 50% ДАИ, 80% раствор 14 дней
Перечень медицинских услуг и ЛС, гарантированных больному, обусловленных особенностями течения заболевания: Наименование % Ср. кол-тво Оксигенотерапия 0, 01% 5 в/в введение 0, 5% 5 в/м введение 0, 5% 5 Преднизолон в табл. 40% Будесонид суспензия 10% 14 дней 1% 14 дней Аминофиллин в/в Теофиллин 30% Защищенные аминопенициллины 60% амоксициллин 20% Азитромицин 7% Кларитромицин 3% Левофлоксацин 7% Моксифлоксацин 3% ацетилцистеин 90%
Скачать презентацию ХОБЛ ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И
ХОБЛ новая 2003.ppt