Скачать презентацию ХОБЛ COPD G lobal Initiative for Chronic
ХОБЛ для пульмонологов.pptx
- Количество слайдов: 171
Скачать презентацию ХОБЛ COPD G lobal Initiative for Chronic
Скачать презентацию ХОБЛ COPD G lobal Initiative for Chronic
ХОБЛ (COPD)
G lobal Initiative for Chronic O bstructive L ung D isease © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
ХОБЛ: GOLD - 2011 • Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких • GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD): TEACHING SLIDE SET • December 2011
Slovenia Germany Brazil Ireland United States Australia Canada Philippines Mongolia Thailand Moldova Norway Kazakhstan United Kingdom Syria Italy New Zealand Argentina Mexico United Arab Emirates Poland Korea Portugal Greece Bangladesh Saudi Arabia Yugoslavia Croatia Austria Taiwan ROC Yeman Malta China South Africa Hong Kong ROC Nepal Chile Israel Pakistan Russia GOLD National Leaders Peru Japan Netherlands Egypt Venezuela France Georgia Macedonia Iceland Denmark Turkey Czech Belgium Slovakia Republic Singapore Spain Columbia Ukraine Romania Uruguay Sweden Kyrgyzstan Vietnam Albania Switzerland India
Description of Levels of Evidence Category A Sources of Evidence Randomized controlled trials (RCTs). Rich body of data B Randomized controlled trials (RCTs). Limited body of data C Nonrandomized trials Observational studies. D Panel consensus judgment
GOLD Objectives n Увеличение осведомленности о ХОБЛ среди специалистов, организаторов з/о и общественности n Улучшение диагностики и мониторинга n Уменьшение заболеваемости и смертности n Стимулирование научных исследований
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters n n Диагностика n Стратегия терапии n Ведение стабильной ХОБЛ n REVISED 2011 Дефиниция Ведение обострений n Ведение коморбидных состояний
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters n Дефиниция n Диагностика n Стратегия терапии n Ведение стабильной ХОБЛ n Ведение обострений REVISED 2011 n Ведение коморбидных состояний
• ХОБЛ, заболевание, которое может быть предупреждено и подвержено лечению, характеризующееся персистирующей и прогрессирующей обструкцией , ассоциированной с увеличенной хронической воспалительной реакцией в бронхах и легких на фоне ингаляяции вредных частиц и газов. • Обострения и коморбидные состояния способствуют к общему ухудшению состояния у каждого пациента.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Основные механизмы обструкции при ХОБЛ Малые дыхательные пути • Воспаление • Фиброз, luminal plugs • Гиперсекреция Деструкция паренхимы • Увеличение сопротивления дых. путей • Деструкция альвеол • Уменьшение эластической тяги легких Бронхтальная обструкция
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD ХОБЛ: прогноз • ХОБЛ – одна из лидирующих причин заболеваемости и смертности в мире. К 2030 г. – будет занимать 3 -е место! • По прогнозам, бремя ХОБЛ увеличится в течение следующих 10 лет из-за высокого влияния факторов риска и «старения» населения земли • ХОБЛ влечет за собой существенные экономические расходы
Распространенность ХОБЛ в Европе • 4 -6% взрослого населения имеют клинически подтвержденный диагноз ХОБЛ – 1. 8 млн в Испании – 3. 0 млн в Англии – 2. 7 млн в Германии – 2. 6 млн в Италии – 2. 6 млн во Франции • Более 10% взрослых имеют признаки ограничения воздушного потока ©GSK Presentation • Department • Author 13 ERS/ELF. European Lung White Book 2003
Смертность • Около 200 000 – 300 000 человек в Европе умирает каждый год от ХОБЛ • К 2020 году ХОБЛ станет третьей ведущей причиной смертей в мире и будет насчитывать 4. 7 млн смертей в год • За период 1968 и 1999 годами смертность от ХОБЛ среди мужчин увеличилась на 27%, но среди женщин она увеличилась на 382% (в США) • Смертность от ХОБЛ среди женщин в настоящее время приблизилась к смертности от ХОБЛ среди ©GSK Presentation • Department • Author мужчин ERS/ELF. European Lung White Book 2003 Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Kazerouni et al. J Women’s Health 2004 14
ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого постоянно и значительно увеличивается за последние годы Пропорция к уровню 1965 года 3. 0 2. 5 ИБС Инфаркт 2. 0 Другие сердечнососудистые заболевания ХОБЛ Другие причины - 35% + 163% - 7% 1. 5 1. 0 0. 5 - 59% 0. 0 - 64% Процент изменений к скорректированному по возрасту уровню смертности в США, 1965 -1998 ©GSK Presentation • Department • Author 15 www. copdgold. com
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD § Гены § Табачный дым § Агрессивная пыль органического и неогранического происхождения § Загрязнения при отполении, бытовых плит при плохом проветривании § Бытовые поллютанты (пластик, ламинат и др. ) Пороки развития легких Пол Возраст Респираторные инфекци Социальный статус Астма/БГР Хронический бронхит
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Risk Factors for COPD Genes Infections Socio-economic status Возраст популяции
Элементы обструкции • Бронхоспазм • Воспаление (отек, клеточная инфильтрация) • Гипер-дискрения • Бронхоэктазы • Эмфизема • Экспираторный коллапс, гиперинфляция
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters n Дефинция n Диагностика n Стратегия терапии n Ведение стабильной ХОБЛ n Ведение обостирений REVISED 2011 n Ведение коморбидных состояний
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Diagnosis and Assessment: Key Points • Клинический диагноз COPD должен быть рассмотрен у любого пациента, имеющего диспноэо, хронический кашель или гиперпродукцию мокроты, и/или наличие в анамнезе подверженности факторам риска заболевания. • Спирометрия необходима для верификации диагноза; наличие постбронходилатационного FEV 1/FVC < 0. 70 подтверждает наличие персистирующего ограничения воздушного потока и, соотвественно, - ХОБЛ.
Diagnosis and Assessment: Key Points • Цели оценки состояния больного с ХОБЛ должны выявить: тяжесть заболевания, включая степень обструкции, влияние на «качество жизни» пациента, риск будущих обострений. • Коморбидность характерна для пациентов с ХОБЛ и должна активно выявляться и курироваться соответственно моменту.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS SYMPTOMS одышка курение хронический кашель агрессивная пыль/ мокрота бытовые поллютанты è СПИРОМЕТРИЯ: необходима для диагноза
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Анализ симптомов § Определение степени обструкции спирометрически § Определение риска обострений § Определение тяжести коморбидных состояний/заболеваний
Spirometry: Нормальный график ОФВ 1 и ФЖЕЛ FVC 5 Volume, liters 4 FEV 1 = 4 L 3 FVC = 5 L 2 FEV 1/FVC = 0. 8 1 1 2 3 Time, sec 4 5 6
Spirometry: Obstructive Disease Normal 5 Volume, liters 4 3 FEV 1 = 1. 8 L 2 FVC = 3. 2 L FEV 1/FVC = 0. 56 1 1 2 3 4 Time, seconds 5 6 Obstructive
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Assessment of Airflow Limitation: Spirometry § Спирометрия должна быть выполнена после ингаляции стандартной дозы КБА. § Постбронходилатационное значение FEV 1/FVC < 0. 70 подтверждает наличие обструкции. § Предполагается, что полученные значения должны быть сравнены с возрастными нормами для исключения гипердиагностики ХОБЛ у пожилых людей.
Diagnosis and Assessment: Key Points • Цели оценки состояния больного с ХОБЛ должны выявить: тяжесть заболевания, включая степень обструкции, влияние на «качество жизни» пациента, риск будущих обострений. • Коморбидность характерна для пациентов с ХОБЛ и должна активно выявляться и курироваться соответственно моменту.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Diagnosis of COPD EXPOSURE TO RISK FACTORS SYMPTOMS одышка курение хронический кашель агрессивная пыль/ мокрота бытовые поллютанты è СПИРОМЕТРИЯ: необходима для диагноза
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Симптомов § Степень обструкции спирометрически § Риск обострений § Наличие коморбидных состояний/заболеваний
Классификация ХОБЛ Стадия I - легкая Характеристика ОФВ 1 , % - [70 - 80] II – среднетяжелая ОФВ 1 , % - [50 - 70[ III – тяжелая IV – тяжелая ОФВ 1 , % - [30 - 50[ крайне ОФВ 1 , % < 30 или < 50 при наличии признаков декомпенсации Cor pulmonalae
Классификация ХОБЛ Стадия I - легкая GOLD 1 Характеристика GOLD ОФВ 1 , % - [70 - 80] II – среднетяжелая ОФВ 1 , % - [50 - 70[ GOLD 2 III – тяжелая GOLD 3 ОФВ 1 , % - [30 - 50[ IV – крайне GOLD 4 тяжелая ОФВ 1 , % < 30 или < 50 при наличии признаков декомпенсации Cor pulmonalae
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Оценка симптомов Оценка тяжести обструкции Оценка риска обострений Оценка коморбидных состояний Use the COPD Assessment Test(CAT) and/ or m. MRCBreathlessnessscale
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Определение тяжести ХОБЛ Assess degree of airflow limitation using spirometry Use the COPD Assessment Test(CAT) Assess risk of exacerbations and/ or Assess comorbidities m. MRCBreathlessnessscale
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка симптомов q. Оценка ХОБЛ (CAT): измерение 8 критериев состояния пациента (http: //catestonline. org). q. Измерение выраженности одышки по модифицированному вопроснику Великобританского медицинского научного совета (m. MRC): является наилучшим по ср. с другими измерениям состояния больных ХОБЛ по прогнозированию риска смерти.
Я никогда не кашляю Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии У меня совсем нет энергии
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Modified MRC (m. MRC)Questionnaire
Use the COPD Assessment Test(CAT) and/ or m. MRC-Breathlessnessscale
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Оценка симптомов § Оценка тяжести обструкции Оценка риска обострений Оценка коморбидных состояний Использование спирометрии для градации 4 -х степеней обструкции – 80%, 80 - 50%, 50 -30% и ниже 30%
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Классификация тяжести обтрукции при ХОБЛ* У пациентов с FEV 1/FVC < 0. 70: GOLD 1: Легкая FEV 1> 80% predicted GOLD 2: Среднетяжелая 50% < FEV 1< 80% predicted GOLD 3: Тяжелая 30% < FEV 1< 50% predicted GOLD 4: Крайне тяжелая FEV 1< 30% predicted *Based on Post-Bronchodilator FEV 1
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Оценка симптомов § Оценка тяжести обструкции § Оценка Обострений § Оценка коморбидных состояний Частота обострений в анамнезе и ФВД Два и более обострений за последний год или ОФВ 1 < 50 % являются предикторами высокого риска
Формулировка диагноза • Оценка риска • Оценка симптомов
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 4 (D) (A) (B) 3 (Exacerbation history) (C) > 2 Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Комплексная оценка ХОБЛ 2 1 1 0 m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC>2 CAT >10 Symptoms (m. MRC or CAT score))
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined. Assessment of COPD Assess symptoms first (C) (D) (A) (B) m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC>2 CAT >10 Symptoms (m. MRC or CAT score)) If m. MRC 0 -1 or CAT < 10: Less Symptoms (A or C) If m. MRC> 2 or CAT >10: More Symptoms (B or D)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 4 3 2 1 (C) (D) (A) (B) m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC>2 CAT >10 Symptoms (m. MRC or CAT score)) > 2 1 0 (Exacerbation history) Assessrisk of exacerbations next Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Combined. Assessment of COPD If GOLD 1 or 2 and only 0 or 1 exacerbations per year: Low Risk (A or B) If GOLD 3 or 4 or two or more exacerbations per year: High Risk (C or D)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 4 3 2 1 (C) (A) m. MRC 0 -1 CAT < 10 (D) (B) m. MRC>2 CAT >10 Symptoms (m. MRC or CAT score)) > 2 1 0 (Exacerbation history) Use combined assessment Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Combined. Assessment of COPD Patient is now in one of four categories: A: Les symptoms, lowrisk B: More symtoms, lowrisk C: Less symptoms, highrisk D: More Symtoms, highrisk
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD 4 (D) (A) (B) 3 (Exacerbation history) (C) > 2 Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Combined. Assessment of COPD 2 1 1 0 m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC>2 CAT >10 Symptoms (m. MRC or CAT score))
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Combined. Assessment of COPD When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history Patie nt Characteristic Spirometric Exacerbati Classificatio ons per n year m. MRC CAT A Low Risk Less Symptoms GOLD 1 -2 <2 <2 < 10 B Low Risk More Symptoms GOLD 1 -2 <2 >2 ≥ 10 C High Risk Less Symptoms GOLD 3 -4 >2 <2 < 10 D High Risk More Symptoms GOLD 3 -4 >2 >2 ≥ 10
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ § Оценка симптомов § Оценка тяжести обструкции § Оценка Обострений Оценка коморбидных состояний
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Оценка ХОБЛ: Comorbidities У пациента с ХОБЛ увеличен риск возникновения: • Кардиоваскулярной патологии • Остеопороза • Респираторных инфекций • Астении и депресии • Диабета • Рака легких Эти коморбидные состояния влияют на смертнрость, частоту госпитализаций и должны быть вовремя диагнстированы и соответствующе курируемы.
Фенотипы ХОБЛ
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХОБЛ Бронхитический Эмфизематозный
«Эмфизематозный» вариант • Худощавы • «Розовый» цианоз • Малопродуктивный кашель • Слизистая, слизисто-гнойная мокрота • Постоянная одышка • Поздняя декомпенсация Cor pulmonalae • I-II степень активности воспалительного процесса в бронхах • Обструктивные или смешанные изменения ФВД • Гиперинфляция • Преобладание эмфиземы • Панацинарная эмфизема • Иммунологические нарушения не выражены • Продолжительность жизни более 15 лет
«Бронхитический» тип ХОБЛ • Тучность • Синюшный цианоз • Кашель с большим кол-вом гнойной мокроты • Одышка • Ранняя декомпенсация Cor pulmonalae • III степень активности воспалительного процесса в бронхах • Обструктивные изменения ФВД • Гиперинфляция • Преобладание бронхоэктазов • Центриацинарная эмфизема • Иммунологические нарушения ( • Продолжительность жизни ≈ 6 лет
КТ-критерии ХОБЛ • Саблевидная деформация трахеи • Симптом «трамвайных рельсов» • Утолщение стенки бронхов • Отсутствие уменьшения калибра бронхов к • • периферии Эмфизема (чаще – центрилобулярная) Перибронхиальное воспаление Гиперинфляция «Сетчатость» легочного рисунка
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Additional Investigations Ro: малая диагностическая ценность, помощь при диффдиагностике и выявлении коморбидных состояний; КТ – помогает установить тяжесть, требуется мониторинг. Легочные объемы и диффузия газов: помогает установить тяжесть, требуется мониторинг. Оксиметрия и газы артериальной крови: пульсоксиметрия используется для оценки сатурации и выявления показаний для ДОТ Изучение α 1 -антитрипсина : целесообразно у пациентовкавказцев и при наличии семейных случаев ХОБЛ в анамнезе.
• Использование нагрузочных тестов: • уменьшение пройденного расстояния при обычных прогулках или в 6 м. ШТ – достоверный индикатор ухудшения состояния и ухудшения прогноза Комплексная оценка: несколько показателей (FEV 1, оценка толерантности к нагрузкам при определении пройденной дистанции или потребления кислорода, потеря веса и уменьшение ра. О 2) определяют риск смерти при ХОБЛ
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters n Дефиниция n Диагностика n Стратегия терапии n Ведение стабильной ХОБЛ n Ведение обострений REVISED 2011 n Ведение коморбидных состояний
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Key Points § Приверженность курению существенно влияет на скорость прогрессирования ХОБЛ. Органы здравоохранения должны поощрять больных, желающих бросить курение. § Фармакотерапия и заменители никотина увеличивают шансы и уменьшают синдром абстиненции. § Всех пациентов необходимо привлекать к регулярной физ. активности и поощрять стремления сохранить физическую и социальную активность.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Key Points § Соотвествующая фармтерапия может уменьшить симптомы ХОБЛ, частоту и выраженность обострений, улучшить функцию легких и толерантность к физ. нагрузкам § Никакие современные ЛС не имеют долговременного влияния на легочную функцию. § Вакцинациипротив гриппа и пневмококковой инф. должны применяться в зависмости от местных условий
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options Beta 2 -agonists Short-acting beta 2 -agonists Long-acting beta 2 -agonists Anticholinergics Short-acting anticholinergics Long-acting anticholinergics Combination short-acting beta 2 -agonists + anticholinergic in one inhaler Methylxanthines Inhaled corticosteroids Combination long-acting beta 2 -agonists + corticosteroids in one inhaler Systemic corticosteroids Phosphodiesterase-4 inhibitors
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Bronchodilators §Бронхолитики – основные симптоматические ЛС § Бронхолитики, назначаются постоянно или при необходимости; предотвращают или уменьшают бронхоспастические симптомы. § Основными симптоматическими ЛС являются β 2 агонисты, антихолинегргики, теофиллины или комбинированная терапия. §Выбор схемы зависит от наличия лекарств и индивидуальной реакции каждого пациента в виде уменьшения симптомов и выраженности побочных эффектов.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Bronchodilators §Длительно действующие ингаляционные бронходилататоры удобны и более эффективны для уменьшения симптоматики, чем короткодействующие. §Длительно действующие ингаляционные бронходилататоры уменьшают частоту обострений и, соответственно, - госпитализаций, снижая выраженность симптомов и улучшая общее состояние. §Комбинирование бронходилататоры разных фармакологических групп может повысить эффективность и уменьшить риск побочных эффектов, в сравнении с увеличением дозы 1 бронхолитика.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Inhaled Corticosteroids § Регулярное применение ингаляционных КС (ICS) улучшает симптомы, ФВД, «качество жизни» , уменьшает частоту обострений у пациентов COPD с FEV 1< 60%. § Ингаляционная терапия ИКС коррелирует с увеличенным риском пневмоний. § Несоблюение адекватной дозировки ИКС может способствовать развитию обострений у некоторых пациентов.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Combination Therapy § Схема ИКС + ДДБА более эффективна, чем увеличение дозы каждого в отдельности, улучшает ФВД, уменьшает частоту обострений, даже при крайне тяжелой ХОБЛ. § § § Предполагается, что добавление АХ к схеме ИКС+ДДБА имеет очевидные преимущества Комбинированна терапия коррелирует с повышенным риском развития пневмоний.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids § Длительной терапии СКС следует избегать из-за неблагоприятного соотношения «эффект – риск» .
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Phosphodiesterase -4 Inhibitors § У пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (COLD 3 и 4)/ имеющих а анамнезе частые обострения и преобладание бронхитических явлений ингибитор фосфодиэстеразы-4 (PDE-4), Roflumilast, применяемый в комплексе с СКС, уменьшает частоту обострений.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Theophylline § Теофиллин менее эффективен, чем ДДБА и не рекомендуется, если ДДБА доступны. § Имеются доказательства небольшого влияния теофиллина и некоторого уменьшения симптомов, по сравнению с плацебо при стабильной ХОБЛ. § Добавление теофиллина к сальметеролу в большей степени увеличивает ОФВ 1 и уменьшает кашель, чем один сальметерол. § Низкие дозы теофиллина уменьшают частоту обострений, но не улучшает ФВД.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Other Pharmacologic Treatments Вакцинация против гриппа может уменьшить проявления заболевания. Вакцинация с использованием полисахаридов Pneumococcal рекомендуется пациентам с ХОБЛ старше 65 лет и более молодым пациентам с ОФВ 1< 40%. Использование АБТ, за исключением инфекционных обострений ХОБЛ и других бактериальных инфекций, в настоящее время не показано.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Other Pharmacologic Treatments Заместительная терапия α 1 -ат: не рекомендуется у пациентов без генетического дефицита Муколитики: у пациентов с вязкой мокротой могут быть эффективны; общие преимущества очень малы. Противокашлевые: не рекомендуются. Вазодилататоры: оксид азота применяется при стабильной ХОБЛ. Использование эндотелиймодулирующих средств для лечения ЛГ не показано.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Rehabilitation § Все пациенты с ХОБЛ, применяющие тренировочные программы с физ. нагрузками, лучше переносят симптомы одышки и меньше подвержены усталости. § Эффективной является программа Легочной реабилитации продолжающаяся 6 недель, установлено, чем дольше продолжается программа, тем больший эффект в результате. § Если физ. нагрузка выполняется в домашних условиях, то состояние здоровья пациента остается на предреабилитационном уровне
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic. Therapy (Medications in each box are mentioned in alphabetical order, and therefore not necessarily in order of preference. ) Patient A First choice SAMA prn or SABA prn LAMA Second choice Alternative. Choices LAMA or LABA or Theophylline SABA and SAMA C D LAMA and LABA SABA and/or SAMA Theophylline or LAMA and LABA PDE 4 -inh. (рофлумиласт) SABA and/or SAMA Theophylline ICS + LABA B ICS and. LAMA or ICS + LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE 4 -inh. or LAMA and LABA or LAMA and PDE 4 -inh. or LABA ICS +LABA LAMA (индокатерол) or LAMA Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GOLD 4 C D ICS + LABA LAMA or GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 > 2 or A B SAMA prn LABA SABA prn LAMA or m. MRC 0 -1 CAT < 10 1 or m. MRC>2 CAT >10 0 Exacerbations per year Manage Stable COPD: Pharmacologic. Therapy FIRST CHOICE
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD GOLD 4 C D LAMA and LABA GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 ICS and LAMA or ICS + LABA and PDE 4 -inh or LAMA and LABA or LAMA and PDE 4 -inh. A > 2 B LAMA or LABA or SABA and SAMA m. MRC 0 -1 CAT < 10 LAMA and LABA 1 0 m. MRC> 2 CAT > 10 Exacerbations per year Manage Stable COPD: Pharmacologic. Therapy SECOND CHOICE
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Stable COPD: Pharmacologic. Therapy ALTERNATIVE CHOICES GOLD 4 PDE 4 -inh. SABA and/or SAMA Theophylline Carbocysteine SABA and/or SAMA Theophylline > 2 GOLD 3 GOLD 2 A Theophylline SABA and/or SAMA Theophylline GOLD 1 B 1 0 m. MRC 0 -1 CAT < 10 m. MRC> 2 CAT >10 Exacerbations per year D C
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters n Дефиниция n Диагностика n Стратегия терапии n Ведения стабильной ХОБЛ n Ведение обострений REVISED 2011 n Ведение коморбидных состояний
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage. Exacerbations Обострение ХОБЛ - случай ухудшения состояния, который характеризуется усилением респираторных симптомов пациента по сравнению с обычными ежедневными изменениями и ведет к изменению в лечении
Последствия обострений ХОБЛ Негативное влияние на качество жизни Ухудшение симптоматики и ФВД EXACERBATIONS Ускорение падения легочной функции Увеличение расходов Увеличение риска смерти
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Exacerbations: Key Points § Самыми частыми причинами обострений ХОБЛ являются вирусные инфекции верхних дыхательных путей и инфекции трахеобронхеального дерева. § Диагностика основывается исключительно на клинических проявлениях, на которые жалуется больной, - острых изменениях симптомов, которые не соответствуют обычным суточным колебаниям. § Цель лечения – уменьшение выраженности настоящего обострения и предотвращение последующих.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage. Exacerbations: Key Points § КДБА с/без КДАХ предпочтительно используются для бронходилатации при обострениях. § СКС и АБ могут «спасти» за короткое время, улучшить легочную функцию(ОФВ 1), уменьшить артериальную гипоксию (Pa. O 2), уменьшить риск ранних рецидивов, отказа от лечения, длительность госпитализции § Обострение ХОБЛ часто может быть предотвращено.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Ведение обострений: оценки Измерение газов артериальной крови (в стационаре): Pa. O 2< 8. 0 k. Pa с/без Pa. CO 2> 6. 7 k. Pa при невозможности измерения неинвазивным методом Ro: используется для диффдиагностики. ЭКГ: может помочь в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний ОАК: диагностика полицитемии, анемии, кровотечений. Исследование мокроты: на протяжении обострения: определения показаний для АБТ. Б/х. АК: поиск электролитного дисбалланса, диабета, уремии Спирометрические нагрузочные тесты: не рекомендуются
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Ведение обострений: лечебная тактика O 2: применяется до достижения улучшения у пациентов с гипоксемией с целью достижения сатурации 88 -92%. Бронхолитики: предпочтительно КДБА+КДХЛ. СКС: короткий период «спасательной» терапии, улучшение легочной функции (FEV 1), артериальной гипоксемии(Pa. O 2), уменьшение риска ранних рецидивов, отказа от лечения, длительности госпитализации. Рекомендуется в дозе 30 -40 mg по преднизолону в течение 10 -14 дней.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Ведение обострений: лечебная тактика Антибиотики: должны применяться у пациентов с: § 3 -мя кардинальными симптомами: усиление одышки, увеличение объема мокроты, увеличение гнойности мокроты. § У пациентов на ИВЛ.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage. Exacerbations: Treatment. Options Неинвазивная вентиляция (NIV): § Уменьшение респираторного ацидоза, снижение «стоимости» дыхания, ослабление тяжести одышки, уменьшение выраженности осложнений и длительности госпитализации. § Уменьшение смертности и необходимости в IV. GOLD Revision 2011
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Ведение обострений: показания для госпитализации § § § § Маркеры усиления симптомов Тяжелая ХОБЛ Появление новых симптомов Неэффективность при обострении обычного лечения Наличие тяжелых коморбидных состояний Частые обострения Престарелый возраст Недостаточная домашняя поддержка
GOLD 2011 – еще не закон! Требуется адаптация к конкретным условиям!
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Комплексная оценка ХОБЛ § Оценка симптомов § Оценка тяжести обструкции § Оценка риска обострений § Комбинированная оценка определяет направленность терапевтического воздействия
Ступенчатая терапия ХОБЛ легкая • Бронхолитик – при необходимости. Выбор – холинолитик: 1. ипратропиума бромид 2 вдоха 3 раза в д. 2. Дополнительно: муколитики. Среднетяжелая • Постоянно – бронхолитическая терапия, ±β 2 – агонист при эффективности, курсами – ИКС 1. Ипратропиума бромид 2 вд. х 3 р/д. ± Сальбутамол 1 вд. х3 р/д. ИЛИ тиотропиума бромид 1 вд. в день 2. ИКС в средней – высокой суточной дозе – при ухудшении 3. Дополнительно: муколитики.
Тяжелая, крайне тяжелая 1. Комбинированная бронхолитическая терапия постоянно 2. ИКС (высокие суточные дозы – 1800 -2000 мкг по беклометазону и более) - постоянно; 3. СКС – при эффективности 3. АБП 4. Интратрахеальные инстилляции – курсами; 5. Муколотики – курсами, при ухудшении; 6. КС системные (per os) – при эффективности - курсами или постоянно; 7. ДОТ 8. Лечение ЛГ, ХЛС
Аппарат для приготовления и введения подогретых кислородно-гелиевых смесей АКГС-31 Совместная разработка УП «Минский НИИ радиоматериалов» и ГУ «НИИ пульмонологии и фтизиатрии» Министерство здравоохранения Республика Беларусь Аппарат АКГС 31 предназначен для получения подогретых кислородно -гелиевых смесей и предназначен для терапии больных бронхолегочными заболеваниями. Показаниями для кислородногелиевой терапии являются: обструктивные заболевания дыхательных путей, выраженное диспноэ, участие в дыха-нии вспомогательной мускулатуры. Технические характеристики: -Дозируемый расход гелия, л/мин. 0, 5 -10 -Диапазон содержания гелия в дыхательной смеси, об. % (20 -80) -Диапазон содержания кислорода в дыхательной смеси, об. % (20 -100) -Диапазон изменения температуры в дыхательной смеси, °С (20 -100) -Режимы вентиляции обеспечиваются при совместном использовании с аппаратом ингаляционной анестезии серии МК -Габаритные размеры, не более, мм 600 х620 х1385 Масса аппарат, не более, кг 35 Постановка на производство – 2006 г.
Роль обострений в прогрессировании заболевания • Обострения тесно связаны с общим ухудшением состояния здоровья 1, 2 • До 70% пациентов, госпитализированных по причине обострения, повторно госпитализируются в течение года 3 • Уровень смертности по причине обострений ХОБЛ, достаточно высок – Уровень госпитальной смертности составляет, как минимум, 10%4, 5 – До 43% пациентов умирает в течение года после госпитализации по причине обострения 6 ©GSK Presentation • 1. Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 2. Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 3. Gibson PG et al. J Qual Clin Pract 1998; 4. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 5. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 6. Connors AF et al. Am J Respir Crit Care Med 1996. Department • Author 129
Обострения неинфекционные неосложненные
Неинфекционные обострения • Вызваны экологическими факторами • Наблюдаются при компенсированной ФВД, ОФВ 1 ≥ 60 - 70% • Легкое, среднетяжелое течение ХОБЛ • Не выражены Виннипегские критерии • Не требуется назначения АБТ
Инфекционные обострения • Вирусы (40%) – ое (31%) • Haemophylus influenzae н ен (14%) н • Moraxella catarhalis ож сл • Streptococcus pneumoniae (12%) ео Н ое • Klebsiella н ен н • Ps. aeruginosae ж ло • Staph. Ос aureus по данным российских исследователей
Неосложненное обострение ХОБЛ • -Частота обострений - менее 4 раз в год • -Отсутствие декомпенсации сопутствующих заболеваний • -ОФВ 1 больше 50% должной • Этиология: Haemophylus influenzae, Moraxella catarhalis, Streptococcus pneumoniae • АБТ: макролиды (кларитромицин и азитромицин), «защищенные» Ам. П
Осложненное обострение ХОБЛ • Частота обострений > 4 раз в год, Частые • • повторные курсы АБТ (резистентные штаммы) Декомпенсация сопутствующих заболеваний ОФВ 1 менее 50% должной • Этиология та же + Enterobacteriaceae • АБТ: цефалоспорины III-IV, карбапенемы, фторхинолоны, гликлпептиды, макролиды • В случае инфицирования Pseudomonas • • aeruginosae состояние больного можно классифицировать как хронический бронхиальный сепсис: длительная кислородотерапия АБ с антисинегнойной активностью
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Major Chapters n Дефиниция n Диагностика n Стратегия терапии n Ведения стабильной ХОБЛ n Ведение обострений REVISED 2011 n Ведение коморбидных состояний
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage Comorbidities ХОБЛ часто сосуществует с другими заболеваниями (сопутствующие заболевания), что может значительно ухудшать прогноз. Из-за наличия сопутствующих заболеваний не следует изменять тактику лечения ХОБЛ, а также лечение сопутствующих заболеваний должно рассматриваться вне зависимости от наличия ХОБЛ.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage. Comorbidities Сердечнососудистые заболевания (ИБС, остановка сердца, предсердная фибриллизация, гипертензия) являются основными коморбидными состояниями COPD. Лечение ССП β-блокаторами не противопоказано при ХОБЛ.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Manage. Comorbidities • Остеопороз, тревожность/депрессия: часто недиагностируются и ассоциируются с плохими состоянием и прогнозом. • Рак легких: часто встречаются при ХОБЛ; нередкая причина смерти у пациентов с ХОБЛ. • Инфекции: частое осложнение. • Метаболический синдром и диабет: часто при COPD; очевидно их влияние на прогноз. • НЕОБХОДИМЫ СОВМЕСТНЫЕ ДЕЙСТВИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
Формулировка диагноза: • ХОБЛ, среднетяжелое течение, ф. ремиссии, ДН 1 • ХОБЛ, бронхитический фенотип, крайне тяжелое течение, ф. обострения, абсцесс S 1 -2 слева, двусторонний экссудативный плеврит, ДН 3; ХЛС, ст. декомпенсации, Н 2 б.
Формулировка диагноза GOLD 2011: • ХОБЛ, мало симптомов, низкий риск, стабильная • • • фаза, ДН 0 -1. (А). ХОБЛ, мало симптомов, высокий риск, стабильная фаза, ДН 0 -1 (В) ХОБЛ, много симптомов, низкий риск, стабильная фаза, ДН 2 -3 (С), ХЛС, ст. компенсации, Н 1, метаболический синдром. ХОБЛ, много симптомов, высокий риск, стабильная фаза, ДН 2 -3 (D), ХЛС, ст. субкомпенсации, ИБС: мерцательная аритмия, нормоформа, АСКС, Н 2 а, нормохромная анемия, метаболический синдром.
Формулировка диагноза GOLD 2011: • ХОБЛ, категория D, обострение, вторичная (на фоне СН) пневмония, правосторонний экссудативный плеврит, ДН 3; ХЛС, ст. декомпенсации, ИБС: мерцательная аритмия, тахиформа, АСКС, Н 2 б, гипохромная анемия, кахексия.
üЧто проще? üЧто более соответствует современным представлениям о ХОБЛ?
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011: Chapters n Definition and Overview n Diagnosis and Assessment n Therapeutic Options n Manage Stable COPD n Manage Exacerbations n Manage Comorbidities REVISED 2011
WORLD COPD DAY November 14, 2012 Raising COPD Awareness Worldwide
«Наш» день ХОБЛ -
Обострение ХОБЛ: этиология не об инф ос е тр кц ен ио ие нн о ОФВ 1 ≈70 -80% I степень эндобронхита возраст – до 60 лет нет иммун. нарушений е • I стадия, легкая ХОБЛ
Обострение ХОБЛ: этиология • II стадия, среднетяжелая ХОБЛ Инф нео екцио н с обо ложн ное енн стр ое ени е 60%≤ОФВ 1 < 70% мин. иммунологические нарушения I-II степень эндобронхита возраст – до 60 лет обострения – менее 3 раз в год
• • • III-IV стадии, «эмфизематозный» вариант 30%≤ОФВ 1 < 50% II степень эндобронхита обострения – не более 4 раз в год Инф нео екцио обо сложн нное енн стр ени ое е Обострение ХОБЛ: этиология
• • • Ин ос фек об лож цио ос не нн тр нн ое ен ое ие Обострение ХОБЛ: этиология III-IV стадия, крайне тяжелая ХОБЛ «бронхитический» вариант (TNFα-374, 5± 38. 27, IL 8 -26. 73± 4. 29, IL 4 – 27. 39± 2. 14, IL 6 – 5. 09± 0. 70) ˟ ОФВ 1 < 50% декомпенсация ХЛС и др.
Риск возникновения P. aeruginosa-инфекции • недавняя госпитализация • частые курсы антибактериальной терапии (более 4 в год) • тяжелое течение заболевания • ОФВ 1<30% от должных значений • предшествующее выделение P. aeruginosa из мокроты.
Патогенез хронического воспалительного процесса в бронхах при ХОБЛ 1. Обструкция бронхов (неинфекционной 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. этиологии), эмфизема Нарастание ДН Нарушение процессов самоочищения Скопление секрета Бактериальная колонизация и инфицирование Хроническое воспаление (инфекционно – зависимое) Поствоспалительный фиброз бронхов Вторичные бронхоэктазы
ХОБЛ неифекционный период ифекционный Обострение неинфекционное неосложненное
Цели эффективного ведения ХОБЛ, обозначенные в рекомендациях • - уменьшение симптомов, осложнений и обострений болезни; улучшение физической активности и общего состояния здоровья; уменьшение смертности; • - приоритетное направление – регулярное применение пролонгированных бронхолитиков, при необходимости – для быстрого купирования симптомов дыхательного дискомфорта - β 2 агонисты короткого действия (соответственно степени тяжести). • -ИГК показаны пациентам с тяжелым течением ХОБЛ (ІІІ - IV стадия, при ОФВ 1 < 50%) • -80% обострений имеют инфекционную этиологию (бактерии 50% - пневмококк, гемофильная палочка и моракселла и 40% - вирусы). Виннипегские критерии инфекционного обострения ХОБЛ: усиление одышки, увеличение объема выделяемой мокроты и увеличение ее гнойности. При наличии всех трех признаков – обязательно назначение АБТ.
Неосложненное инфекционное обострение: лечение Антибактериальная терапия Основные возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты Неосложненное инфекционное обострение ХОБЛ H. influenzae H. parainfluenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Возможна резистентность к бета-лактамам Защищенные аминопенициллины – (амоксициллин/ клавуланат) Макролиды (кларитромицин – Фромилид) респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
Осложненное инфекционное обострение: лечение Основные возбудители Антибактериальная терапия Препараты выбора Осложненное обострение ХОБЛ Klebsiella spp. Enterobacneriace S. Pneumoniae -(хронический синегнойный сепсис) Вероятна резистентность к бета-лактамам Респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин) или тикарциллин/клавуланат, ципрофлоксацин, Цефалоспорины III поколения (с антисинегнойной активностью) Лечение ИБС, АГ, СД, ХЛС, ДН
Модернизация спирометров МАС 1995 -2000 г. выпуска
• сохраняет полноту, качество и достоверность обследований; • измеряет и вычисляет более 40 параметров ФВД; • обеспечивает контроль критериев качества дыхательных тестов; • обеспечивает визуализацию данных спирометрических исследований; • уменьшает время проведения полного обследования до 1 – 1, 5 минут, т. е. примерно в 3 раза, тем самым значительно увеличивая количество обследований за смену.
Спасибо за внимание !
Скачать презентацию ХОБЛ COPD G lobal Initiative for Chronic
ХОБЛ для пульмонологов.pptx