XIV Съезд анестезиологов и реаниматологов России г Казань

XIV Съезд анестезиологов и реаниматологов России г. Казань 20 -22 сентября 2014 г. КОНТРОЛЬ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ: РЕКОМЕНДАЦИИ ВОЗ 2012 ГОДА. КУМИРОВА ЭЛЛА ВЯЧЕСЛАВОВНА Д. М. Н. , МЕДИЦИНСКИЙ ДИРЕКТОР БФ «ДЕТСКИЙ ПАЛЛИАТИВ» ЗАВ. ОТД. НЕЙРООНКОЛОГИИ ФГБУ ФНКЦ ДГОИ ИМ. Д. РОГАЧЕВА

НАШИ ПОДОПЕЧНЫЕ 2

ИЗВЕСТНО, ЧТО • Боль у ребенка – самый распространенный страх у родителей при переводе его на паллиативное наблюдение • Во многих случаях обезболивание проводится неадекватно (Myers & Shetty, 2008) • Клиницисты боятся побочных эффектов обезболивающих, привыкания к наркотикам, карательных мер со стороны администрации и проверяющих органов • 30% врачей принципиально не назначают сильные наркотики, если предполагают, что больной проживет более 6 месяцев (Easten Cooperative Oncology Group, 2003) 3

БОЛЬ 4 МЕЖДУНАРОДНАЯ АССОЦИАЦИЯ ПО ИЗУЧЕНИЮ БОЛИ (IASP) • - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения. • За последние 20 лет все больше детей страдает хронической болью, чаще девочки (“The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: A systematic review, ” by S. King, C. T. Chambers, A. Huguet, R. C. Mac. Nevin, P. J. Mc. Grath, L. Parker, A. J. Mac. Donald PAIN®, Volume 152, Issue 12 (December 2011)

5 КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ 1. По патофизиологическому механизму боли (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная боль) 2. По длительности боли (хроническая (персистирующая, острая боль) 3. По этиологии (злокачественная или незлокачественная) 4. По анатомической локализации

6 ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ (ХРОНИЧЕСКАЯ) БОЛЬ – длительная боль, связанная с заболеванием: тяжелой инфекцией (ВИЧ/СПИД), онкологическими заболеваниями, хроническая неврологическая боль (фантомная боль после ампутации), эпизодическая боль (кризы при серповидноклеточной анемии) хронические заболевания (РА) травма (физические, термические, химические ожоги, электротравмы)

ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ БОЛЬЮ Выражение лица Движения тела и поза Невозможность утешить ребенка Плач Стоны Эти поведенческие реакции могут уменьшаться при хронической боли, кроме эпизодов обострения 7

ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ БОЛЬЮ • • • • Вынужденное положение Страх изменения положения Недостаток лицевой мимики Снижение интереса к происходящему вокруг Чрезмерно тихое поведение Повышенная раздражительность Сниженное настроение Расстройство сна Гнев Изменение аппетита Плохая успеваемость в школе Отсутствие этих поведенческих знаков не означает отсутствие боли. Дети могут отрицать боль в страхе перед еще болезненным лечением, например перед уколами. 8

ЛЕСТНИЦА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ВОЗ 1986 ГОД Сильные наркотические Анальгетики (морфин, диаморфин, Фентанил, оксикодон, гидроморфон) Слабые наркотические анальгетики Кодеина фосфат, дигидрокодеин) Ненаркотические анальгетики (НПВС, парацетамол) 9

ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ДЕТЕЙ • • По восходящей По часам Индивидуальный подход Оптимальный способ введения препаратов – неинвазивный 10

ОПИАТЫ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ПЕДИАТРИИ 11 • Рекомендуются: опиаты «полные агонисты» (морфин, гидроморфон, кодеин, оксикодон, гидрокодон, фентанил). Не имеют «потолочных» доз и не уменьшают (или не отменяют) эффекты других полных агонистов, данных одновременно. • Не рекомендуются: опиаты «смешанные агонистыантагонисты» (промедол, пентазоцин, буторфанол, дезоцин, налбуфин) блокируют или нейтрализуют один тип опиатных рецепторов, одновременно активируя другой. Противопоказаны для использования у больных, получающих опиатыагонисты, т. к. мб синдром отмены, усилится боль. Имеют «потолочную» дозу.

WHO 2012 12 Издательство «Практическая медицина» , 2014 год http: //www. rcpcf. ru/news/122. html http: //www. who. int/medicines/areas/quality_safety /guide_perspainchild/en/index. html 12

WHO 2012 13 • Двухступенчатая «детская» лестница обезболивания • Ступень 1 (слабая боль): Ненаркотические аналгетики (парацетамол/ибупрофен) +/- адъювант; • Ступень 2 (умеренная и сильная боль): Сильные НЛС (морфин) + ненаркотические анальгетики+/- адъювант. • Морфин короткого действия (внутрь) - подбор дозы обезболивания и терапия «прорывной» боли. • Не рекомендуется использовать кодеин у детей (до 47% пациентов в возрасте до 12 лет не имеют фермента (CYP 2 D 6) для его трансформации в организме) и трамадол (нет рандомизированных исследований по безопасности и эффективности, не лицензирован для педиатрической практики во многих странах).

WHO 2012 Стартовые дозы опиоидов у детей 1 -12 лет 14 Стартовые дозы опиоидов у детей 1 мес-1 год

WHO 2012 СТАРТОВЫЕ ДОЗЫ ОПИОИДОВ У НОВОРОЖЕДННЫХ, ВОЗ 2012 15

16

ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕВ РФ НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ по состоянию на 17 1. 01. 14 N Действующее вещество Торговое название Лекарственная форма Возраст назначения Действие Комментарии Слабые наркотические аналгетики Кодеин Комбинированные препараты с кодеином Субстанция - - Таблетки - Короткое С 12 лет Пролонгированное С 14 лет Короткое 1 Кодеин (Codeine) 2 Дигидрокодеин* (Dihydrocodeine*) ДГК Континус Таблетка, дигидрокодеина 60 мг, 90 мг, 120 мг 3 Трамадол Таблетки С 2012 г. НЕ рекомендованы ВОЗ для обезболивания у детей Сильные наркотические аналгетики 4 Бупренорфин* (Buprenorphine*) Бупренорфина гидрохлорид Субстанция - - Нопан Сублингвальная таблетка, бупренорфина 0, 2 мг в 1 таб С 12 лет Короткое Транстек Трансдермальный пластырь, бупренорфина 20 мг в 1 шт С 18 лет Пролонгированное Бупранал® Раствор для инъекций, бупренорфина 0, 3 мг в 1 мл С 16 лет Короткое М-Эслон Капсула, морфина 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг С 15 лет Пролонгированное Морфина сульфат Капсула, морфина 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг С 15 лет Пролонгированное Скенан (Skenan®) Капсула, морфина 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг С 2, 5 лет Пролонгированное МСТ Континус Таблетка, морфина 10 мг, 30 мг, 60 мг, 100 мг С 7 лет Пролонгированное 5 Морфина сульфат Только для поддержания обезболивания, нужен подбор дозы морфином короткого действия, не подходит для купирования

ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕВ РФ НАРКОТИЧЕСКИЕАНАЛЬГЕТИКИ N Действующее вещество Торговое название Лекарственная форма по состоянию на 18 1. 01. 14 Возраст назначения Действие Комментарии Сильные наркотические аналгетики 6 7 8 Морфина Гирохлорид (Morphine) Пропионилфенилэ токсиэтилпиперид ин (Propionilphenyleto xyethylpiperidine) Пиритрамид* (Piritramide*) Морфина гидрохлорид Морфина гидрохл Просидол Дипидолор 9 Ремифентанил* (Remifentanil*) 10 Морфин+кодеин+ наркотин+ Омнопон папаверин+ тебаин 11 Фентанил Ултива® Дюрогезик Луналдин Фендивия фентадол Фентанил Промедол 12 Тримеперидин* Субстанция - - Р-р для инъекций, морфина 0, 01 г в 1 мл С 2 лет Короткое 4 -6 инъекций в день Буккальная таблетка, просидола 0, 02 г С 18 лет Короткое Р-р для инъекций, С 18 лет пиритрамида 15 мг в 2 мл Порошок для инъекций, ремифентанила 1 мг, 2 мг или 5 мг во флаконе Р-р для инъекций, 10 мг в 1 мл и 20 мг в 1 мл ТТС Тб сублинг ТТС Р-р для инъекций Таблетка, промедола 0, 025 г Р-р для инъекций, С 18 лет Короткое Подготовка к операции Короткое С 18 лет С 2 лет - Короткое У детей – только

ДЛЯ ДЕТЕЙ Старше 12 лет 19 ЧТО ДОЛЖНО БЫТЬ? ЧТО СЕЙЧАС В РОССИИ? Морфин неинъекционный Короткого действия Длительного действия Морфин в ампулах Морфин длительного действия в таблетках Морфин инъекционный Из 10 зарегистрированных НЛС нет ни одного НЕинъекционного короткого действия (для подбора дозы и лечения прорывных болей) Фентанилнеинъекционный Короткого действия Длительного действия Гидроморфон неинъекционный Оксикодоннеинъекционный Метадоннеинъекционный

ДЛЯ ДЕТЕЙ Младше 12 лет ЧТО СЕЙЧАС В РОССИИ? Что должно быть? WHO Model List of Essential Medicines for Children 4 th list (April 2013) Морфин: • • • Гранулы: пролонгированного действия 20 -200 мг (морфин сульфат) • • Инъекции: 10 мг (морфин • гидрохлорид или сульфат) в 1 мл амп • Раствор для приема внутрь: 10 мг (морфина гидрохлорид или морфина сульфат) 5 мл • Таблетки (пролонгированного действия): 10 -200 мг (морфина гидрохлорид или морфина сульфат) • Таблетки (короткого действия): 10 мг (морфина сульфат) Альтернативы морфину: Гидроморфон, оксикодон Морфин в ампулах Морфин длительного действия в таблетках Нет детских форм Ничего нет для детей 2 -х лет < 20

АНКЕТИРОВАНИЕ 123 ВРАЧЕЙ АВГУСТ 2014 ГОДА 21 15 ВОПРОСОВ ПО ОЦЕНКЕ И ВЕДЕНИЮ БОЛИ У ДЕТЕЙ КАК ПЕРЕЙТИ С МОРФИНА ИНЪЕКЦИОННОГО НА ФЕНТАНИЛОВЫЙ ПЛАСТЫРЬ? • Все правильные ответы – 0; • Все неправильные ответы – 3 чел (5%); • Правильных ответов на 8 вопросов и менее – 56 чел (87%); • Как перейти с морфина в инъекциях на фентаниловый пластырь? – знают 11 чел (9%); • Менее 13% респондентов знают о существовании рекомендаций ВОЗ 2012 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 22 УТВЕРЖДЕНЫ В ИЮНЕ 2014 ГОДА НА V МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ОБЩЕСТВА ДЕТСКИХ ГЕМАТОЛОГОВ ОНКОЛОГОВ (НОДГО) РАЗМЕЩЕНЫ НА САЙТЕ НОДГО В РАЗДЕЛЕ «КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ» ПРИНЯТЫ В МЗ РФ 28. 08. 14 ДЛЯ РАЗМЕЩЕНИЯ НА САЙТЕ В РАЗДЕЛЕ «РАБОЧЕЕ МЕСТО ВРАЧА» «ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА « http: //www. rcpcf. ru/news/122. html

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 23 «ПАЛЛИАТИВНЫЕ» ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ МОРФИНА ПОДКОЖНО. Показания: в терминальной стадии заболевания, у больных с дисфагией, рвотой, нарушением всасывания через ЖКТ и пр. Способ: инфузоматы (шприцевые насосы, в т. ч. портативные) для длительной п/к инфузии позволяют гибко управлять дозой анальгетика Место использования: стационар, на дому. Макс объем - 2 -3 мл/час При переводе на пероральный прием морфина, суточная доза перорального морфина увеличивается в 2 раза. Замена иглы - каждые 3 -7 суток

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 24 «ПАЛЛИАТИВНЫЕ» ОСОБЕННОСТИ ВВЕДЕНИЯ МОРФИНА ВНУТРИВЕННО. Продолжительная суточная инфузия (контроль сильной боли), Требует высоких доз морфина, которые не могут вводиться п/к изза высокой концентрации препарата. Место использования: стационар, на дому. В/в струйное (болюсное) введение препарата используется только в стационаре. Если с в/в инфузии морфина ребенок переводится на пероральный прием препарата, суточная доза перорального морфина увеличивается в 2 -3 раза.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 25 «ПАЛЛИАТИВНЫЕ» ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФЕНТАНИЛОВОГО ПЛАСТЫРЯ Показания: невозможность приема сильного НЛС через рот; некупируемые побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, запоры). только в случаях стабильного обезболивания в течение суток после подбора адекватной дозы морфина короткого действия. Размер пластыря, наклеиваемого на 72 часа, равен 1/3 суточной дозы морфина через рот.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МОРФИНА В ППД: • • • 26 Короткий (быстрого действия) морфин - для подбора дозы и «прорывных» болей Пролонгированного действия - для поддержания эффекта обезболивания. Каждые 4 часа (6 раз в сутки) - «Основная доза» . При невозможности внутрь - морфин КД п/к или в/в (продолжит. Сут. инфузия) Суточная доза морфина через рот в 2 раза больше, чем суточная доза морфина подкожно, и в 2 -3 раза больше, чем суточная доза морфина внутривенно. «Основная» доза препарата рассчитывается в мг на сутки и разводится до нужного объема 0, 9% раствором Na. Cl, скорость введения – в мл в час. «Прорывные» боли - дополнительная обезболивающая доза вводится столько раз, сколько необходимо. 50 -100% - от разовой «основной» . При приеме внутрь, интервал между приемами дополнительных доз – не менее 1 часа. Время приема «основных» доз не сдвигается, даже если дополнительная доза была введена за 30 минут до приема «основной» . Все дозы ежедневно пересчитываются с учетом принятых дополнительных доз за прошедшие сутки. При расчете новой суточной «основной» дозы необходимо к «основной» дозе за прошедшие сутки добавить сумму всех дополнительных доз, принятых за те же сутки. При достижении обезболивания – морфин пролонгированного действия, гидроморфон пролонгированного действия, фентаниловый пластырь с учетом эквианалгетических доз ротации НЛС. Дозы морфина сульфата и морфина гидрохлорида эквианальгетические (1: 1).

Эквианальгетические соотношения НЛС Препарат Морфин КД Морфин ПД Трамадол КД Фентанил ПД (пластырь) Активность по отношению к морфину КД 1: 1 Слабее морфина в 5 раз Сильнее морфина в 150 раз Продолжительность действия (часы) 3 -6 часов 8 -12 часов 5 -6 часов 2 -3 часов 72 часа 27

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! www. rcpcf. ru info@rcpcf. ru ellakumirova@gmail. com +7 (499) 799 -80 -73 +7 -909 -655 -63 -02 Кумирова Элла Вячеславовна