Хирургиялық аурулар кафедрасы Порталды гипертензия Доцент Қ Қ

Хирургиялық аурулар кафедрасы Порталды гипертензия Доцент Қ. Қ. Амантаева

1 - ramus sinister a. hepaticae propriae, 2 - ramus dexter a. hepaticae propriae, 3 - а. et v. gastrica sinistra, 4 - ventriculus, 5 - truncus coeliacus, 6 - a. lienalis, 7 - aorta abdominalis, 8 - a. hepatica communis, 9 - v. lienalis, 10 - v. mesenterica inf. , 11 - pancreas, 12 - а. et v. mesenterica sup. , 13 - duodenum, 14 - а. et v. gastroduodenalis, 15 - ductus choledochus, 16 - v. portae, 17 - a. hepaticae propriae, 18 - v. cava inf. , 19 - а. gastrica dextra, 20 - а. et v. cystica, 21 - lobus hepatis dexter, 22 – vesica fellea

Бауырдың төменгі жағы

Бауырдың артқы жағынан көрінісі

Баыур сегменттері

Қақпа венаның құрылуы

Қақпа венасында қан қысымы жоғарылауымен және қан айналысының төмендеуімен қоса көк бауыр үлкеюі – спленомегалия, өңеш пен асқазан веналарының кеңеюі, іш қуысында сарысу – асцит жиналу, іштің тері асты және тік ішек веналарының кеңеюі байқалады. Қақпа венасындағы қан қысымның жоғарылауы бауыр циррозы әсерінен, қақпа венасының тарылып немесе бітеліп қалуынан (қабыну, тыртықтану, тромбоз, түрлі ісіктер және тағы басқа ауру салдарынан), өте сирек - көк бауыр венасының тарылып немесе бітеліп қалуынан, Киари немесе Бадд-Киари ауруларының белгілерінде байқалады.

Орналасу деңгейіне байланысты ПГ синдромы: бауыр ішілік, бауырдан тыс және аралас түрі деп бөлінеді. Қақпа венасы І-ІІ бел омыртқа аралығында басталады. Бауырдың қақпасы алдында ол екіге, кейде үшке бөлініп, оң және сол жақ бауыр бөлігіне барады. Қақпа венасының жалпақтығы 1, 5 -1, 8 см, ал қан айналысы бұзылғанда ол 2, 5 -3 см дейін кеңиді. Қақпа венасының ұзындығы 2, 8 ден 12 см дейін.

. Қақпа вена құрылуының варианттары v. portae, 2 - v. gastrica sinistra, 3 - v. lienalis, 4 - v. mesenterica inf. , 5 - v. mesenterica sup. , 6 - v. colica media

Қақпа венасында қанның орташа жылдамдығы 15 см/сек, пульстік қысымға байланысты 12 ден 18 см/сек-ке дейін тербелуі мүмкін. Бауыр ішінде қанның жылдамдығы 812 см/сек дейін азаяды, ал синусоидалдық қан қысысы тұрақты, 5 -8 мм сын. бағ. тең. Қақпа арнасымен минутына 1500 мл қан жүреді. Бауыр қанының 3/4 -7/8 көлемдік мөлшері қақпа венасы арқылы, ал 1/4 -1/8 - бауыр артериясы арқылы ағады.

I. Порталдық қан айналысының бауыр үсті түрі: а) жүрек ауруына байланысты Пик циррозы б) Киари эндофлебиті) ауруы (бауыр венасының в) Бадд-Киари синдромы (төменгі қуыс венасының бауыр венасының тұсында немесе одан жоғарырақ түрлі ісіктер мен тыртықтарға байланысты тромбоздалып бітелуі).

2. Порталдық қан айналысының бауыр ішілік : а) түрлі бауыр цирроздары (порталдық, некроздан кейінгі, билиарлық және аралас түрі) б) бауыр ісіктері (қан паразитарлық, безден шыққан) тамырлық, в) бауыр фиброзы (порталдық, тыртықтанудан, жарақаттанудан және жергілікті қабынудан кейінгі)

3. Порталдық қан айналысының бауырдан тыс блокадасы: а) флебосклероз (вена қабырғасының склерозы), облитерация (бітелу), қақпа венасы мен оның тармақтарының тромбозы б) қақпа венасы мен тармақтарының туа тарылуы немесе түгелдей бітелуі в) қақпа венасы мен оның тармақтарының ісікпен, тыртықпен немесе инфильтраттармен басылуы

4. Порталдық қан айналысының аралас түрлі блокадасы: а) бауыр циррозы мен қақпа венасы тромбозының қатарлас келуі (алғашқы бауыр циррозы және қақпа венасының тромбозы оның асқыну есебінде) б) қақпа венасы тромбозының бауыр циррозымен қатарлас келуі (қақпа венасы тромбозынан бауыр циррозының дамуы) в) бауыр циррозы мен Бадда-Киари синдромы

Клиникалық байқалуына және қақпалық-бауырлық қан айналысының жағдайына байланысты порталдық гипертензияның дамуы 3 сатыға бөлінеді: 1. Компенсациялық немесе алғашқы сатысы – порталдық қысымның аздап жоғарылауымен, бауыр ішілік қан айналысының ауытқуының есесі толтырылуымен, спленомегалиямен (көк бауырдың үлкейуі) және оның гиперспленизммен немесе онсыз байқалады 2. Субкомпенсациялық сатысы – порталдық қысымның жоғарылауымен, спленомегалиямен (көк бауыр үлкейген), кеңейген өңеш пен асқазан веналарынан қанның ағуы немесе ақпауымен, порталдық-бауырлық қан айналысының үлкен бұзылыстармен байқалады 3. Декопенсациялық сатысы – көк бауыр үлкейуімен, өңешасқаэан веналарының кеңейуімен, олардан қан кетумен, іш қуысына сарысу жиналу – асцитпен, өте анық байқалатын порталдық-бауырлық және орталық қан айналысындағы бұзылыстармен байқалады.

Бауыр циррозында порто-кавалды анастомоздардың дамуы (В. Н. Тонков бойынша). 1 - v. cava sup. , 2 -v. azygos, 3 -v. hemiazygos, 4 -pl. oesophageus, 5 -hepar. 6 -v. coronaria ventriculi, 7 -v. porta, 8 - v. lienalis, 9 v. mesenterica inf. , 10 - v. mesenterica sup. , 11 - v. renalis, 12 - v. spermatica, 13 - v. hypogastrica, 14 - v. haemorraidalis media, 15 -v. thoracica ont. , 16 - v. epigastrica sup. , 17 - v. epigastrica superficialis, 18 - v. epigastrica inf. , 19 vv. Paraumbilicalis, 20 - гастросупрареналды анастомоз.

Дифференциалдық диагноз Порталды гипертензияда бауырдағы морфологиялық және функционалдық өзгерістер, көк бауырдың үлкейуі, кеңейген өңеш-асқазан веналарынан қан кетуі немесе іш қуысында сарысудың жиналуы, іштің тері асты веналарының кеңейіп білеуленуі, қақпа венада қан қысымының жоғарылауын көрсетеді. Порталды гипертензияның бауырдан тыс түрінде, оның жас адамдарда болуы, көк бауырдың үлкейуі, онымен қатар өңештің кеңейген веналарынан қан кетуі, бұрын бауыр ауруларымен ауырмағандығы және бауырда ешқашандай өэгерістердің болмауы порталды гипертензияның бауырдан тыс түрі деп диагноз қоюға мүмкіндік береді.

Анық және нақты диагноз каваграфиямен, спленопортографиямен, жоғарғы және төменгі қуыс веналардағы қан қысымын өлшеп, алынған мәліметтерге сүйеніп қойылады. Кейде порталды гипертензияның түрлерін ангиография немесе бауыр биопсиясын жасап қана анықтауға болады. Спленомегалия мен гиперспленизмді қан жүйесінің аурулары – созылмалы миелейкоздан, ретикулездан және Верльгоф ауруынан ажырата білу керек. Мысалы, Верльгоф ауруында көк бауырдың үлкеюі мен өңеш-асқазаннан қан кету байқалмайды.

Өңештің кеңейген сатылары варикозды веналардың ( Paquet бойынша 1983)

Бауыр циррозында бауыр және көк бауырдың ангиограммалары : а- артериалды фазасы б- паренхиматозды фазасы

Төменгі каваграфия.

Порталды гипертензияның хирургиялық емі Барлық жасалатын операциялар 5 топқа бөлінеді: 1. Iш қуысында жиналған сырысуды шығару операциясы 2. Қақпа венасынан қанды басқа жолмен кетіру (органдық, қантамыр аралық анастомоздар) 3. Қақпа вена жүйесіне қанның аз келуін қамтамасыз ететін операциялар (артериясын байлау) 4. Өңеш-асқазан веналарын қақпа жүйесінен ажырату операциясы венасы 5. Бауыр регенерациясы мен бауыр iшілік артериалдық қан айналысын ұлғайтатын операциялар

I топ: Іш қуысына жиналған сарысуды шығару үшін парацентез қолданылады. Оны сол адамға қайта құйып, қолдануға болады. Іш қуысына операция жасап жиналған сарысуды шел клеткаларына жіберу (Кальба-Оппель. Шалимов әдісі, Гагушин әдісі), лимфовеноздық анастомоз салу дене жалпы бауыр артериясын байлау қолданылады. Іш қуысында жиналған сарысудың құрамы лимфа мен плавмадан тұратындығынан организмде олар азаяды. Лимфа мен плазмалар адам денесіндегі тепе-теңдікті бір қалыпта ұстап тұрады. Алынған сарысуды сол адамның венасына құю сыртқы аутореинфузия әдісіне жатады.

Құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасында пункция орыны

Кросби-Куни « түймесі»

Кальб әдісімен терезе тәрізді дренаж.

Кальб операциясы

Рюотт операциясы.

Порталды гипертензияның ең бір қауіпті асқынуына кеңейген өңеш-асқазан веналарынан болатын қан кету жатады. Қан кетудің негізгі себебі гемодинамикалық фактор – порталды қысымның өте үлкен болуы. Қан кеткен кезде емдеуді Блекмор зондын қоюдан бастайды. Ол 3 түтікті 2 баллоны бар зонд. Ол 1950 жылдан бастап қолданылып жүр. Оны мұрын арқылы асқазанға жіберіп, шеткі баллонына 50 -70 см 3 ауа кіргізгеннен кейін қайта жоғары тартады. Ауа толған баллон асқазан кардиясына тірелгенше жоғары тарту керек. Одан кейін трубка жоғарғы ерінге жылжымайтындай етіп жапсырылады. Содан кейін ортаңғы өңеш баллонына 30 -40 см 3 ауа жіберіп, әрбір 3 -5 минут сайын оны 10 -15 см 3 көбейтіп, барлығы 80 -150 см 3 дейін жеткізу керек. Сонда оның асқазандағы және өңештегі баллондары кеңейген веналарды қысып, қан кетуді тоқтатады.

Сенгстейкена-Блэйкмор зонды

Фосшульт операциясы

Таннер операциясы. Өңеш пен асқазанның варикозды кеңейген веналарды тігу ( Пациора әдісі)

Уолкер операциясы.

М. Д. Пациора әдісімен бауырдың артериализациясы.

Қан кету кезінде адам өмірін сақтап қалу үшін көлемі аз, жеңіл операция жасалуы керек. Оларға Таннер операциясы - асқазанды кардиядан төмен тұсынан түгел кесіп алып орнына қайта тігу; Топчибашев операциясы – асқазанның алдыңғы қабырғасын кесіп оны қайта орнына тігу; Петров-Пациора және Фосшульт операциялары. Верема-Краиль операциясында өңештi тіліп ашып, ондағы кеңейген, қан кетіп жатқан веналарды тігіп байлайды. Өңешті ашпай сірі қабаты астындағы білеуленіп білініп тұрған веналарды тігіп байлауды – Рананта әдісi деп атайды. Шалимоз А. А. ПКС-8 аппаратын қолданып өңеш пен асқазан аралығын толық кескеннен кейін қайта анастомоз салады.

Порталды гипертензияның бауырдан тыс түрі мен бауыр циррозының Чайлд топтауының А-тобындағы қанның қатты кетуінде - қанап тұрған жердегі қанды тоқтату және жақын уақытта қайта қан кетуді болдырмау, ондағы қысымды азайту мақсатымен көк бауырды алып тастау, көк бауыр мен бауырдың жалпы артериясын байлау немесе ағзааралық анастомоз - оментогепатофренопексия, гастроренопекоия (Г. К. Андреев ұсынған) жасалады. Өте ауыр қатты қан кетуде соңғы кездері эндоскопия арқылы склероз жасап, бітейтін дәрі жіберу немесе рентгенэндоваскулярлық әдіспен қан тамырын бітеп қан тоқтату әдісі қолданылады. Өңештің төменгі және асқазанның жоғарғы бөлігін резекциялап анастомоз салу қайталап қан кеткенде қолданылады. Қан кетіп жатқан кезде порто-кавалдық қантамырлар анастомозын салуды хирургтардың көпшілігі қолданбайды.

Бауыр циррозында ауырған бауырды алып тастап донордың бауырын трансплантациялау, қазіргі таңда Қазақстанда қайта қолға алынып, алғашқы жетістіктерге ие болды. Қантамыр аралық анастомоздар порталдық қысымды және адам өлімінің ең бірінші себебі – қан кетудің жиілігін азайтады. Қан тамырлар анастомоздарының екі түрі бар: қақпа венасы мен төменгі қуыс венасын бірінің шетін екіншісінің бүйіріне немесе екеуінің де бүйірлерін түйістіріп тігу. Бұл анастомоздар бауырдағы қан айналысын бұзбайды. Сондықтан да жер жүзінің барлық хирургтары осы операцияны қолдайды. Қан тамырлар хирургиясында микрохирургиялық техниканың дамуына байланысты қантамыр аралық анастомоздарды диаметрі кіші тамырларға: гастрокавалдық, мезентерико-реналдық және басқаларға салуға мүмкіндік туды.

Портокавальный анастомоз бок в бок закончен

Мезентерикокавальный анастомоз по Богоразу

Схема спленоренального анастомоза

Спленореналды анастомоз.

Оменторенопексия. П. А. Герцен әдісі

Гепатооментофренопексия.

Көк бауырды плевралды қуысқа орналастыру

Тальма әдісімен операция

Оментопексия. Тальма-Нарат әдісі.

Дистальный спленоренальный анастомоз Схема операции спленоренального анастомоза по Уоррену-Пациора

Малле-Ги әдісімен бауыр артериясының десимпатизациясы

Гиперопленизм – цитопения (қан аздық, лейкопения, тромбоцитопения) порталдық гипертензияның бауырдан тыс түріне қарағанда бауыр циррозында жиірек кездеседі. Бұл аурудың пайда болуы үлкейген көк бауырда қан клеткаларының көптеп жиналуына, ондағы тромбоциттардың өмірінің қысқаруына және оларда Боткин ауруы вирусының дамуына байланысты. Одан басқа аутоиммундық механизм де орын алады. Егер көк бауырдың өте үлкейгені ешқандай емге келмесе, онда операция жасап көк бауырды алып тастау керек. Көк бауырды алып тастау операциясымен парапар операцияға көк бауыр артериясын байлап тастау жатады.

Көк бауырды алып тастағаннан кейін кездесетін ауыр асқыну - тромбоцитоз. Оның пайда болу себебі осы уақытқа дейін толық анықталмаған. Қан элементтерінің жаңадан көп пайда болуын реттейтін көк бауыр қызметінің жоқтығынан деген жорамал бар. Қанда тромбоциттер өте көбейіп (гипертромбоцитоз), 900 мыңнан 1 млн. 800 мыңға дейін, тіпті 4 млн 700 мыңға дейін байқалуы мүмкін. Ондай адамдарда қанағыштық және қан тамырлар тромбозы жиі кездеседі. Нерв жүйесі жағынан қысқа уақытқа есінен тану, эпилепсия ұстамасы сияқты өзгерістер байқалады. Бұл ұстамалар тромбоциттердың ми капиллярларын бітеуінен болуы мүмкін. Оларды түрлі цитостатиктармен (миэлосан, уретран) емдейді.

Дәріске келіп, тыңдаған СТУДЕНТТЕРГЕ РАХМЕТ !!!