Хирургия хронического панкреатита Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета

Хирургия хронического панкреатита Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета (зав. – д. м. н. С. А. Чернядьев) Уральской государственной медицинской академии.

Актуальность проблемы o o Больные хроническим панкреатитом составляют до 10% от числа пациентов с заболеваниями пищеварительной системы заболеваемость хроническим панкреатитом в Западной Европе составляет от 2 до 10 на 100000 населения ежегодно, в РФ 25 -35 на 100 000 большая часть пациентов - лица трудоспособного возраста неуклонно нарастает количество больных, нуждающихся в оперативном лечении

Определение Хронический панкреатит - полиэтиологическое воспалительнодегенеративное заболевание, протекающее с явлениями прогрессирующей атрофии паренхимы железы, развитием фиброза и замещением соединительной тканью клеточных элементов с развитием экзокринной, а на поздних стадиях и эндокринной недостаточности

Этиологическая классификация (А. Л. Гребенев и соавт. , 1996) ПЕРВИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ: o токсические o алиментарные o инфекционного происхождения o дисциркуляторные o идиопатические o смешанные ВТОРИЧНЫЕ ПАНКРЕАТИТЫ

Морфологическая классификация o o o ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ СКЛЕРОТИЧЕСКИ-АТРОФИЧЕСКИЙ ФИБРОЗНЫЙ ПСЕВДОКИСТОЗНЫЙ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ

Клиническая классификация o o o БОЛЕВАЯ ФОРМА ПСЕВДОТУМОРОЗНЫЙ ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ПОЛИСИМПТОМНАЯ ФОРМА

По тяжести заболевания o ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ o СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ o ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

осложнения o o o Панкреатическая псевдокиста панкреатический абсцесс панкреатические свищи билиарная гипертензия с механической желтухой и (или) холангитом стеноз ДПК тромбоз селезеночной вены

Синтопия поджелудочной железы

Клинические синдромы хронического панкреатита o o o o Болевой синдром Клинические проявления внешнесекреторной недостаточности Клинические проявления инкреторной недостаточности Синдром билиарной гипертензии Дуоденостаз Сегментарная портальная гипертензия Энцефалопатия

Лабораторная диагностика хронического панкреатита o o o Исследование внешней секреции поджелудочной железы (эластаза 1, копрологическое исследование) Исследование внутренней секреции поджелудочной железы определение маркеров опухолей поджелудочной железы (СА 19, СЕА)

Инструментальная диагностика хронического панкреатита o o o Рентгенологическое исследование Ультразвуковое исследование Компьютерная и магниторезонансная томография ЭРПХГ Ангиография Пункционная биопсия поджелудочной железы

Рентгенография желудка при хроническом панкреатите

Компьютерная томограмма не измененной поджелудочной железы

Компьютерная томограмма пациента с калькулезным панкреатитом

Компьютерная томограмма пациента с кистой хвоста поджелудочной железы

Компьютерная томограмма пациента с кальцифицирующим панкреатитом

Компьютерная томограмма пациента с хроническим панкреатитом (вирсунгоэктазия, конкременты вирсунгова протока, киста хвоста железы)

ЭРПХГ при хроническом панкреатите

Показания к оперативному лечению o Осложнения: - Панкреатическая псевдокиста - панкреатический абсцесс - панкреатические свищи - билиарная гипертензия с механической желтухой и (или) холангитом - стеноз ДПК - тромбоз селезеночной вены o неэффективность медикаментозного лечения болевого синдрома при доказанных инструментально проявлениях хронического панкреатита (расширение протоковой системы, конкременты)

Факторы, определяющие выбор объема оперативного лечения o o o состояние протоковой системы железы состояние паренхимы поджелудочной железы степень вовлеченности в патологический процесс внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, а также ДПК

Изменения протоковой системы поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Операции на смежных органах o Операции на желчных путях и БДС o Операции на желудочно-кишечном тракте

Операции на поджелудочной железе o o Резекции железы (дистальная, панкреатодуоденальная) Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудочной железы (Ch. Puestow, Duval) Комбинированные вмешательства (H. G. Beger, Ch. Frey) Наружное дренирование протоков и кист поджелудочной железы

Схема панкреатодуоденальной резекции

Схема панкреатэктомии

Схема панкреатоеюноанастомоза

Схема операции H. G. Beger (1972 г. )

Бернский вариант операции H. G. Beger (2000 г. )

Схема операции Ch. Frey (1985 г. )

Малоинвазивная хирургия хронического панкреатита Эндоскопические вмешательства на поджелудочной железе и ее протоках Закрытые хирургические вмешательства под контролем УЗИ и КТ

Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы

Актуальность проблемы До 5% пациентов с хроническим панкреатитом имеют кисты поджелудочной железы o o панкреонекроз сопровождается формированием псевдокист почти в 50% наблюдений до 15 -20% кистозных образований поджелудочной железы являются злокачественными

Классификация кистозных образований поджелудочной железы Истинные кисты (выстланные эпителием): Врожденные: o o изолированные кисты панкреатические кисты в сочетании с кистами других органов (болезнь Линдау), o фиброкистоз поджелудочной железы, o дермоидные кисты

Классификация кистозных образований поджелудочной железы Истинные кисты (выстланные эпителием): приобретенные: o ретенционные, o паразитарные, o опухолевые кисты (доброкачественные и злокачественные)

Классификация кистозных образований поджелудочной железы Псевдокисты (ограничены только рубцовой стенкой): - воспалительные - посттравматические o вследствие абдоминальных повреждений, o после оперативных вмешательств

Классификация кистозных образований поджелудочной железы По клиническому течению o Острые формы (до 2 -3 месяцев существования) o Подострые формы (3 -6 мес. ) o Хронические формы (от 6 мес. и более) По тяжести течения o o Простые Осложненные(нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, малигнизация)

Показания к хирургическому лечению кист Экстренные и срочные операции (независимо от степени «зрелости кисты» ): 1. Осложнения: Нагноение Перфорация Кровотечение (в полость кисты, в просвет ЖКТ или в брюшную полость 2. Опухолевый характер кистозного образования. Плановое оперативное лечение показано при наличии сформированной кисты

Способы оперативного лечения кист поджелудочной железы Радикальные (резекции поджелудочной железы) Дренирование панкреатических кист внутреннее: - цистоеюностомия - Цистогастростомия ( в том числе эндоскопическая) - Цистодуоденостомия - Наружное

Схема цистогастроанастомоза

Схема цистоеюноанастомоза

Схема цистоеюноанастомоза по Ру

Показания к операции и выбор ее способа определяются стадией формирования кисты и ее «зрелостью» Острая стадия (до 1, 5 месяцев от острого приступа) – консервативное лечение n 2 -3 месяца от момента кистообразования (несформированная стенка кисты) – наружное дренирование кисты. n. От 3 месяцев до 1 года – наружное или внутреннее дренирование кисты n. Более 1 года( формирование зрелой плотной стенки кисты) – резекции кисты или ее внутреннее дренирование. n

Хирургия панкреатических свищей

Классификация панкреатических свищей ( А. П. Радзиховский, 1985) По этиологии o Постпанкреатические o Посттравматические o После наружного дренирования кист По клиническому течению o Временные o Постоянные o Рецидивирующие

Классификация панкреатических свищей ( А. П. Радзиховский, 1985) По связи с протоковой системой o Связанные с главным протоком o Связанные с добавочным протоком o Не связанные с протоковой системой По локализации свищевого отверстия o Наружные o Внутренние

Методы лечения наружных свищей Фистулогастро- и фистулоеюностомия o Панкреатоеюноанастомоз o Резекции поджелудочной железы o