Хирургия повреждений нерешенные проблемы доктор медицинских наук

Хирургия повреждений – нерешенные проблемы доктор медицинских наук, профессор полковник медицинской службы Я. Л. Заруцкий

Погибло 41713 человек (2012) Борислав Львовская обл. Жмеринка Ирпень Винницкая обл. Киевская обл. Население 35, 040 35, 418 41, 533

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Население - 45, 5 млн. Погибшие от травм 50000 40000 30000 20000 10000 0 1993 Украина 2003 2012 летальность в ДТП на 100 пострадавших Аф аниста н

Структура смертей от травм Внезапные до 1 часа Ранние до 24 -48 часов Поздние до 3 -4 недель Догоспитальний Ранний госпитальний Госпитальний Специализир. помощи Развитые страны 50% 70, 9% 30% 29, 1% 20% Украина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Расход бюджета на здравоохранение – 55, 2 млрд. гривен (2012 г. ) 7000 Затраты на здравоохранения на человека ($) 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 США ЕС Россия Экономические потери от травм – 10 млрд. гривен (Research & Branding Group) Украина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ УРОВЕНЬ ТРАВМАТИЗМА ПО РЕГИОНАМ (на 10. 000 населения) 2012 г. 800 607 700 600 500 460 514 462 424 УКРАИНА 446 348 Крым Харьковская Львовская 300 Одесская 200 Донецкая 100 Киевская 0 Травмировано 1, 79 млн. чел.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Характер повреждений 1995 – 2000 г. 2005 - 2009 г.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Динамика смертности от неcчастных случаев, травм и отравлений в Украине. 160 Население - 45, 5 млн. 140 120 100 Смертность от травм на 100 тис. населения 80 60 40 2002 2004 2006 2008 2010

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Динамика ДТП в Украине 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2006 2008 2009 количество ДТП 2010 2011 8000 6000 4000 2000 0 2006 2009 2011 погибло ДТП 2012

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Структура смертей от травм Внезапныедо 1 часа Ранние - до 24 -48 часов Поздние до 3 -4 недели Догоспитальний 25% Ранний госпитальний 25% Госпитальний Специализир. помощи Развитые страны 70, 9% 50% 30% 29, 1% 20% Украина

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Основная причина летальных исходов и инвалидности после ДТП и кататравмы: • Тяжелые сочетанные травмы • Тяжелые множественные травмы П О Л И Т Р А В М А

• Постановою Кабінету Міністрів України від 5 листопада, 2007 № 1290 була прийнята програма створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги терміном до 2010 року Реализована ли она?

Специалист Лечебное учреждение Регион Отрасль Государство Потребность Организация Наука Кадры Финансы Демографические потери; Высокий уровень травматизма Статучет; Законодательная база Не приоритет Низкая престижность труда хирурга По остаточному принципу Система оказания неотложной помощи Отраслевые стандарты; НИИ Специальность хирург травмы Отделение политравмы Недостаток специалистов Отделение неотложной помощи и ПШП – «От койки» Местный бюджет Недостаток средств Овладение новыми технологиями Узкая специализация Низкие зарплаты

ПОЛИТРАВМА - ОГАНИЗАЦИЯ EMSS - Emergency Medical Service System (Alexander R. H et al. , 1984 ) + Tr. center III level Triage minimal Bls (basiс life support) + Emergency care Tr. center II level intermediate Als (advanced life support) + 45 min Als Tr. center I level optimal

Искусство доклинической помощи состоит в том, чтобы сделать пациентов с политравмой в течение узко ограниченного времени транспортабельными и – не допуская больших ошибок в оценке и оказании помощи доставить их в соответствующую клинику.

ПОЛИТРАВМА - ОГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ В США внедрение EMSS снизило 14 БСМП летальность 7270 коек в ДТП на 33% 55 Обл. больниц 32237 коек 472 ЦРБ – 97838 коек 619 Гор. больниц - 117268 І уровень (специализированная и високоспециализированная помощь – центры травмы на базе Университетских клиник НИИ, БСМП) ІІ уровень (квалифицированная и основные виды специализированной помощи – отделения на базе областных и клинических больниц) ІІІ уровень (квалифицированная и элементы специализированной помощи – хирургические и травматологические отднления на базе городских и ЦРБ)

ПОЛИТРАВМА - НАУКА Современные лечебно-тактические концепции: • «золотого часа» - США (Wilder R. , 1984) • «ортопедической реанимации» - США (Burgess A. R. , 1985) • «полиорганной недостаточности» - США (Borzotta A. P. , Polk H. C. , 1983) • «травматической болезни» - Россия (Дерябин И. И. , 1983, Селезнев С. А. , Худайберенов Г. С. , 1984) • «хирургической реанимации» - Россия (Гуманенко Е. К. 1992) • «интенсивной хирургии» - Украина (кафедра ВХ) • «дифференцированной хирургической тактики» - Украина (кафедра ВХ)

ПОЛИТРАВМА - НАУКА Современные лечебно-тактические концепции: „Хирургическая реанимация” – хирургические вмешательства, направленные на сохранение жизни пострадавших в комплексе реанимационных мероприятий „Интенсивная хирургия” – хирургические мероприятия, направленные на сохранение жизни, профилактику и ликвидацию ранних и поздних осложнений в комплексном лечении травматической болезни „Дифференцированная хирургическая тактика” – дифференцированный подход к срокам, объему, последовательности, приоритетности выполнения хирургических вмешательств в зависимости от тяжести и прогноза течения ТБ

ПОЛИТРАВМА - НАУКА Дифференцированная хирургическая тактика СРОКИ Экстренные - (немедленные) 10 -20 мин. Неотложные 1 час Срочные первой очереди – до 12 часов Срочные второй очереди – 12 - 48 часов Отсроченные - остеосинтез и др. Плановые - в периоде реконвалесценции ПРИОРИТЕТНОСТЬ Доминирующая Конкурирующая Сопутствующая ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ Последовательно Одновременно

Кто должен лечить пациента с политравмой? • • • Политравматолог? Ортопед-травматолог? Общий хирург? Хирург травмы? Торакальный хирург?

ПОЛИТРАВМА - КАДРИ ЕТS-European Trauma Society Резидентура - 4 -5 лет: -18 месяцев - абдоминальная хирургия - 8 месяцев - травматология -по 2 месяца - торакальная, детская, сосудистая, эндокринная, нейрохирургия, урология, гинекология и др. разделы хирургии Во время обучения врач самостоятельно выполняет неотложные операции при травмах мозга, живота , груди, таза, скелета

ПОЛИТРАВМА - КАДРИ СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОБУЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ НМАПО ХМАПО УВМА Система последипломного образования Медицинские университеты и академии І уровень специализация – хирург – травмы клиническая ординатура ІІ уровень ПАЦ; ТУ специализация – хирург – травмы ІІІ уровень разделы в программах интернатуры

ПОЛИТРАВМА - ФИНАНСЫ - Отсутствие материально-технического обеспечения - Отсутствие финансового сопровождения проблемы - Неадекватность службы переливания крови

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ Амбулаторное лечение Госпитальный этап Догоспитальный этап Медицинская помощь Транспортировка Диагностика Протишоковые мероприятия Хирургическое лечение Интенсивная терапия Повторные хирургические вмешательства Лечение осложнений Інфраструктурные составляющие Реабілітація: анатомическая функциональная социальная

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТРАМЫ Группа Тяжесть ISS (бали) Количество 1 10 -17 50 2 18 -29 50 3 больше 30 50 1: 1, 8 1: 3, 4 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАТРАТ (госпитальный этап)

СТОИМОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТРАМЫ СРОКИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ грн. СРЕДНЕСУТОЧНЫЕ ЗАТРАТЫ

ПОКАЗАТЕЛИ СТОИМОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ Средняя стоимость лечения в сутки (грн. ) Тяжесть травмы Границы стоимости (грн. ) Средняя стоимость (грн. ) Легкая 567, 5 – 3125, 9 2060, 5 158, 5 Не тяжелая 720, 6 – 3713, 8 2278, 7 197, 8 Тяжелая 1514, 5 – 23079, 9 6348, 3 358, 7 Крайне тяжелая 11596, 7 – 29702, 0 20649, 3 478, 7

CОСТАВЛЯЮЩИЕ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПОЛИТРАВМЫ 1 Государство (дороги, транспорт, условия труда – 30% 2 Система оказания помощи – 30% 3 Организация медицинской помощи на местах – 30% 4 Хирургическая помощь, лечение реабилитация – 10% 1 Государство 2 Отрасль 3 Регион ФИНАНСИРОВАНИЕ 4 Лечебное Учреждение

ХІРУРГІЯ ПОШКОДЖЕНЬ ТРАВМА МИРНОГО І ВОЄННОГО ЧАСУ Травма мирного часу «Воєнно-міська хірургія» Б. И. Петровський Участь українських медиків у миротворчих операціях міжнаціональних сил УВМА Накопичення і аналіз інформації, напрацювання висновків (теоретичних і практичних ЗС УКРАЇНИ Оптимізація медичного забезпечення у мирній час і оптимізація підготовки медичного Забезпечення до ведення бойових дій

ДІАГНОСТИЧНА ДОПОМОГА Необхідність об'єднання напрацювань УВМА з МОЗ, НДІ Академії наук, Центром медицини катастроф: -теоретична і практична підготовка паромедиків ( Г. Г. Рощин працює з 1993 року, а результати мінімальні) -виготовлення і практичне застосування дощок для транспортування постраждалих ( Г. Г. Рощин працює з 1993 року, а результати мінімальні) -удосконалення праці навчальних мобільних бригад за рахунок працівників і службовців відповідних структур МО, що дозволить такж підтримувати їх професійну готовність (лікарі і середній мед персонал кожен рік працюють 2 місяці в бригадах СМП по всій країні -невідкладне впровадження авіа-медичної евакуації у мирній і воєнні часи (книга вже написана – І. А. Лурін, а засобів авіа-медичної евакуації майже не має; повернення в країні досанітарної евакуації, де також кожен рік можуть працювати 2 місяці військовослужбовці -впровадження на догоспітальному етапі мирного часу гемостатичного препарату «СЕLОХ» , що вже здійснюються в Росії, а це дозволить накопичувати досвід на випадок нападка бойових дій.

Причины летальных исходов при политравме

Роль та місце УВМА у розробці проблеми Науково-дослідна діяльність • за 20 років захищено біля 10 кандидатських дисертацій та 2 докторські по проблемі хірургії пошкоджень • проведено 3 НДР “Політравма”, та проводиться НДР “Політравма-4” • розроблено біля 15 винаходів, видано 5 навчальних посібників та 1 підручник • Проведено 5 конференцій з міжнародною участю “Політравма-сучасна концепція надання хірургічної допомоги”

Роль та місце УВМА у розробці проблеми Навчальна робота • розробка навчальної програми з підготовки хірурга по спеціальності «Хірургія пошкоджень» • проведення спеціалізації та тематичного удосконалення з циклу «Хірургія пошкоджень» • участь у підготовці парамедиків разом з УНПЦ ЕМ та МК • участь та проведення польових навчань з розгортанням військово-польових мобільних госпіталів

Роль та місце УВМА у розробці проблеми Лікувальна робота • розробка організаційно-штатної структури центру травми • впровадженння у лікування постраждалих новітніх технологій з залученням коштів МОУ та МОЗУ • Участь разом з УНПЦ ЕМ та МК у надані хірургічної допомоги при надзвичайних ситуаціях в Україні та за її межами

Блок 2 ДОГОСПІТАЛЬНА ДОПОМОГА МОЗ України КШМД МНС України МОБІЛЬНІ КОМПЛЕКСИ МК ЗС України МПБ; МПП; Мед. Р; УВМА

БЛОК 3 КВАЛІФІКОВАНА ТА СПЕЦІАЛІЗОВАНА ДОПОМОГА МОЗ України ЦРЛ; МКЛ; Олб. КЛ; ЛШМД МНС України МОБІЛЬНІ ГОСПІТАЛЯ МК ЗС України МГ ВМКЦ; ВППГ; Пер. ГБ; ВПХГ; ВМКЦ; УВМА

БЛОК 4 СПЕЦІАЛІЗОВАНЕ ЛІКУВАННЯ МОЗ України Обл. КЛ; ЛШМД; НДІ (НАМН) ЗС України Пер. ГБ; Тер. ГБ МОЗ України; ГВМКЦ; УВМА

Блок 5 РЕАБІЛІТАЦІЯ ЗС Украї МОЗ України Обл. КЛ; ЛШМД; НДІ (НАМН) ВМКЦ; ГВМКЦ; УВМА Реабілітаційні центри ДЗ “Науково-практичний медичний реабілітаційно-діагностичний центр” Український науково-дослiдний iнститут медичної реабiлiтацiї Український державний науково-дослiдний iнститут медико-соцiальних проблем iнвалiдностi Науково-практичне об'єднання "Реабiлiтацiя"

Е НИ А ИМ Н В К А З О ЕМ У Б А И Ш ТВ А С АС П ГЛ ИЧЕ С РИ ДН П У ТР О С