Хирургия повреждений История состояние и перспективы 1

Хирургия повреждений. История, состояние и перспективы. 1

Венский театр оперетты (1874) с 1878 Ringtheater Пожар 8 декабря 1881 года Из 1700 зрителей погобло 386 человек Яровир Мунди с Гансом Вильчеком создают первое в мире «Венское общество скорой помощи» 2

n Организатор (1932) и научный руководитель (1932 -1950) Ленинградского научноисследовательско го института скорой помощи Иустин Ивлианович Джанелидзе 1883 - 1950 3

Меер Абрамович Мессель 1893 - 1974 4

Здание НИИ СП им. И. И. Джанелидзе на Большом пр. П. С. д. 100 1957 год Создание первой «Штурмовой» машины, прообраз реанимобиля. Начало работы научных сотрудников института по проблеме тяжелой механической травмы М. Г. Шрайбер, А. Н. Беркутов, С. А. Селезнев, Ю. Н. Цибин, И. Н. Ершова 5

6

7

8

9

10

11

12

Учреждения здравоохранени я, оказывающие экстренную помощь сегодня 13

Ведущие центры оказания экстренной помощи в Санкт. Петербурге 14

Зоны ответственност и ведущих центров экстренной помощи Б № 4 Б № 3 Б № 16 Б № 1 (~600 тыс. жителей в каждой) Б № 17 НИИ СП Б № 15 Б № 26 15

Схема зонирования помощи при тяжелых сочетанных повреждениях ГБ № 3 ВМед. А НИИ СП (противошоковые центры) 17. 02. 2018 ГБ № 17 ГБ № 26 16

За последние 5 лет смертность от ДТП в России увеличилась на 65%. Число погибших стойко держится на уровне 33 -35 тыс. человек в год. 17

Сочетанные повреждения одна из трёх основных причин смертности населения. В возрасте до 40 лет сочетанная травма выходит на первое место. 18

В структуре летальных исходов при травмах на долю сочетанных травматических повреждений приходится более 60% и летальность достигает 45%, хотя они составляют 810% всех стационарных больных с повреждениями 19

Сочетанная травма представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь» (И. И. Дерябин 1983, С. А. Селезнев, 1984). 20

Травматическая болезнь n n Острый период (травматический шок – период системных нарушений гемодинамики) до 48 часов Период ранних проявлений (период реперфузионных поражений и связанных с ним органных дисфункций) до 14 дней Период поздних проявлений (осложнений) – Сепсис! До завершения осложнений. Период реабилитации (исход) 21

Острый период травматической болезни (обратимый шок) Период гипоперфузии (начальный период) Критическое снижение сердечного выброса и МОК Период устойчивой адаптации Восстановление сердечного выброса и МОК Повышение общего сосудистого сопротивления Восстановление кровообращения в спланхническом бассейне (ядре) Период компенсации (восстановления) функций Восстановление перфузии плаща 22

n Существенное улучшение результатов лечения пострадавших с шокогенной травмой возможно в первую очередь в остром периоде ТБ (правило «золотого часа» ), что и должно быть объектом постоянного изучения и совершенствования 23

Ведущими патологическими процессами острого периода травматической болезни являются травматический шок и острая кровопотеря. 24

Травматический шок – типовой фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие тяжелого механического повреждения, характеризующийся несогласованными системными изменениями в обмене веществ и их циркуляторном обеспечении, сопровождающийся срывом адекватной перфузии важнейших органов и систем жизнеобеспечения. 25

В Санкт-Петербурге количество пострадавших с шокогенной травмой составляет 1, 5 -2 тыс. в год. Более 60% летальных исходов у пострадавших с шокогенной травмой происходит в остром периоде травматической болезни, из них более половины на догоспитальном этапе. Общая летальность при этом составляет 25 -45%. 26

Все лечебные мероприятия в остром периоде ТБ подчинены главной цели – уменьшению гипоксических поражений ЦНС и висцеральных органов, вызванных перфузионными нарушениями в ответ на тяжелую механическую травму. 27

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ПО МЕХАНИЗМУ ТРАВМЫ В СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе 28

Распределение погибших в СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в 2004 -2005 по длительности жизни от момента травмы 29

КОЛИЧЕСТВО ПОСТРАДАВШИХ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ШОКА В СПб НИИ СП им. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ 30

Клинические критерии адекватности восстановления ОЦК n n n Уровень САД (80 -100 мм. рт. ст) Величина ЦВД (не более 12 см. вод. ст) Темп диуреза (не менее 40 мл/ч) Содержание гемоглобина в смешанной венозной крови (не менее 90 г/л) Гематокрит не менее 30% SO 2 не менее 95% (Fi. O 2 менее 0, 3) 31

Схема зонирования помощи при тяжелых сочетанных повреждениях ГБ № 3 ВМед. А НИИ СП (противошоковые центры) 17. 02. 2018 ГБ № 17 ГБ № 26 32 32

• • • • Санкт-Петербург • Тосно Схема расположения травмацентров 1 -го и 2 -го уровней на трассе М 10 (СПб-М) Великий Новгород Валдай • • Вышний Волочёк Травмацентры 1 -го уровня • • Тверь Клин Травмацентры 2 -го уровня • Москва 33

34

35

36

37

38

Организация РХБ на догоспитальном этапе должна обеспечивать: • • сокращение времени от момента травмы до начала противошоковых мероприятий в полном объеме в условиях стационара максимальный объем противошоковой помощи на самых ранних этапах ее оказания (догоспитальном). 39

Сопоставление уровней летальности в первые 2 суток группах пациентов линейных и реанимационно-хирургических бригад (в %) 40

Уровни летальность в группах пациентов линейных и реанимационно-хирургических бригад с учетом степени шока (в %) 41

n n Несмотря на более тяжелый контингент пациентов в группе РХБ можно утверждать, что специализированные реанимационнохирургические бригады оказывают более качественную медицинскую помощь пострадавшим. Это подтверждается более низким удельным весом ошибок при выполнении различных манипуляций у специалистов РХБ, по сравнению с врачами линейных бригад. 42

n n РХБ должна использоваться преимущественно для оказания помощи на догоспитальном этапе и госпитализации пострадавших с травматическим шоком в «противошоковые центры» , Кроме этого, РХБ может использоваться для оказания помощи и другим, наиболее тяжёлым категориям больных и пострадавших, требующих проведения реанимации и интенсивной терапии на догоспитальном этапе. 43

Мировой опыт последних 30 лет свидетельствует о необходимости концентрировать пострадавших с сочетанной травмой в специализированных травмацентрах. 44

17. 02. 2018 45

Города, в которых организованы противошоковые центры (информация получена от главных хирургов) Москва n Санкт-Петербург n Омск n Пермь n Екатеринбург n Новосибирск n Ставрополь n 46

Ежегодно в Военно-медицинскую академию (СПб), НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (М. ) и НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (СПб) доставляют более чем по 700 пострадавших с сочетанной травмой: более 50% - вследствие ДТП, 25% - кататравма, около 20% - от прочих причин. 47

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ ПО МЕХАНИЗМУ ТРАВМЫ В СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе 48

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОГИБШИХ В СПБ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе в 2004 -2005 ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ОТ МОМЕНТА ТРАВМЫ 49

Летальность на госпитальном этапе составляет 16 - 20%. С учетом догоспитальной летальности, от исходного количества пострадавших только 60% выживает. Через год после травмы возвращаются к труду - 70%, а 30% инвалидами. становятся 50

Необходимое количество Травмацентров первого уровня 1 центр на 1 миллион населения (но не менее одного на субъект федерации) 51

Необходимое количество Травмацентров второго уровня 1 центр на каждые 100 -150 км трассы (во всех крупных ЦРБ или межрайонных многопрофильных центрах) 52

Основные направления работы Травмацентра СПб НИИ СП им И. И. Джанелидзе 1) 2) 3) 4) лечебная; подготовка квалифицированных научных и лечебных кадров; научно-исследовательская; методическая, организационная и издательская. 53

Травмацентры С-Петербурга 2005(6 мес) 2006 2007(6 мес) Поступи Леталь ло ность Посту пило Леталь ность СПб НИИ СП 256 21. 09 480 19. 02 240 16. 25 Елизаветинская больница 186 39. 3 344 33. 1 145 21. 3 Александровская больница 67 10. 4 81 19. 75 35 37. 1 Больница 26 102 16. 6 195 14. 9 90 20 Мариинская больница 0 0 28 25 55 10. 9 Пригородные больницы 50 14 153 12. 4 60 23. 3 Прочие больницы 9 11. 1 16 6. 25 2 0 688 23. 5 1251 21. 5 647 18. 8 Всего 17. 02. 2018 54

Критерии травмацентра второго уровня n n Противошоковая операционная Реанимационное отделение Наличие хирургического и травматологического отделений Возможность привлечения в течение 1 -2 часов нейрохирурга, сосудистого хирурга, узких специалистов (ЦРБ, межрайонные многопрофильные центры) 55

Состав дежурной бригады травмацентра второго уровня: 1. Хирург-травматолог общего профиля 2. Анестезиолог-реаниматолог 3. Нейрохирург 4. Травматолог 56

Критерии травмацентра первого уровня n n Противошоковая операционная Специализированное реанимационное отделение или пост для сочетанной травмы Хирургическое отделение сочетанной травмы Наличие всех специализированных отделений и технологий в этом учреждении (краевые или областные больницы) 57

Состав дежурной бригады травмацентра первого уровня: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Хирург-травматолог общего профиля Анестезиолог-реаниматолог Нейрохирург Травматолог Сосудистый хирург Эндовидеохирург Специалист лучевой диагностики, эндоскопист. Врачи специалисты: Уролог, Гинеколог, ЛОР, ЧЛХ, Офтальмолог. (Токсиколог, Камбустиолог, Эндокринолог, и. т. д. ) 58

Факторы, способствующие улучшению противошоковой помощи при ДТП 1. 2. Создание стройной системы оказания помощи с преемственностью этапов Наиболее раннее оказание специализированной противошоковой помощи на догоспитальном этапе 59

Факторы, способствующие улучшению противошоковой помощи 3. Четкое взаимодействие службы скорой медицинской помощи, ГИБДД и МЧС для скорейшей эвакуации пострадавшего в травмацентр 60

4. 5. Факторы, способствующие улучшению противошоковой помощи Концентрация пострадавших в специализированных Травмацентрах первого уровня Обучение специалистов – хирургов, реаниматологов, травматологов на базе кафедр хирургии повреждений МАПО и ФУВов. 61

n n n n Иваненко Надежда Александровна 42 года (иб 46746335713) сбита легковым автомобилем. Доставлена в НИИСП бригадой скорой помощи 26. 10. 2007 в 18: 24 с диагнозом: Открытая черепномозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субдуральная гематома справа? Закрытая травма груди, живота. Кома. Шок 2 степени. Признаки шока гемодинамика В противошоковой операционной осмотрена: - хирургом - анестезиологом-реанематологом - нейрохирургом - травматологом - терапевтом - челюстно-лицевым хирургом Обследована: - рентген грудной клетки, костей черепа и таза - эхо энцефалоскопия - ЭКГ n n n Выполнены операции: - Лапароцентез 26. 10. 2007 18: 4018: 50 - Лапаротомия. Ревизия брюшной полости. Рассечение спаек. Ушивание ран печени 26. 10. 7007 18: 58 -20: 40 В 23: 30 переведена в отделение хирургической реанимации с диагнозом: Автотравма. Открытая черепномозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Субарахноидальное кровотечение. Перелом пирамиды левой височной кости. Гематоликворея слева. Перелом нижней челюсти в области угла слева. Травматическая экстракция 12, 21 зубов. Закрытая травма живота. Разрыв печени 1 степени в области круглой связки. Малый гемоперитонеум. Кома 2. Шок 2. 62

Осмотр шокового хирурга в 18: 24: 30 – через 30 секунд 63

Интубация трахеи в 18: 30 – через 6 минут 64

Лапароцентез в 18: 40 – через 16 минут 65

Осмотр нейрохирурга, выполнение эхоэнцефалоскопии. Осмотр травматолога и Ответственного хирурга в 18: 47 – через 23 минуты 66

Установка подключичного катетера в 18: 51 через 27 минут 67

Начало операции (лапаротомия, ушивание ран печени) в 18: 58 – через 34 минуты 68

69

Выводы: 70