Хирургия нарушений регионарного кровотока Некрозы гангрены пролежни свищи

Хирургия нарушений регионарного кровотока. Некрозы, гангрены, пролежни, свищи к. м. н. , доцент Л. В. Никитина

Эпидемиология нарушений регионального кровообращения Ø Заболеваемость – 2 -3 % всего населения; 5 – 7% лица пожилого возраста Ø Продолжительность жизни этих пациентов в среднем короче на 10 лет, чем в популяции Ø Послеоперационная летальность – 4 – 7 %

Основные причины развития 1. Нарушение артериальной проходимости (острое, хроническое) 2. Нарушение венозного оттока (острое, хроническое) 3. Нарушение микроциркуляции 4. Нарушение лимфообращения (острое, хроническое) 5. Нарушения иннервации (острое, хроническое)

Нарушение артериальной проходимости: острое хроническое

Основными причинами острого нарушения артериального кровообращения являются: повреждение магистрального сосуда тромбоз эмболия кровяным тромбом, воздушная и жировая эмболия, эмболия инородными телами

Повреждение магистрального сосуда При травме может произойти пересечение или разрыв артерии, сдавление ее костными отломками, образование гематомы, сдавливающей магистральный сосуд. К травматическим повреждениям артерий условно можно отнести наложение жгута на конечность на длительный срок, а также перевязку артерии во время операции (как правило случайную). Так, например, при удалении желчного пузыря вместо пузырной артерии можно лигировать аномально расположенную печеночную артерию, что может вызвать развитие некрозов в печени и привести к гибели больного.

Тромбоз Закрытие магистральной артерии кровяным тромбом обычно происходит на фоне предшествующего поражения сосудистой стенки вследствие хронического сосудистого заболевания , а также при заболеваниях, связанных с повышением вязкости крови и гиперкоагуляцией. Выраженность клинических пролявлений, характер некроза зависит от уровня тромбоза и его протяженности. Иногда эти проявления выражены умеренно или сглажены, что объясняется предшествующим хроническим поражением магистральной артерии с компенсаторным развитием коллатерального кровотока органа.

Макропрепарат брюшной аорты пристеночном тромбом

Эмболия Эмболия – закупорка сосуда принесенным током крови тромбом, реже воздухом (при ранении крупных вен, нарушении техники внутрисосудистых вливаний), жиром (при переломе костей), крайне редко - инородным телом. В зависимости от локализации эмбола различают тромбоэмболию легочной артерии и тромбоэмболию артерий большого круга кровообращения (сонной, мезентериальной, бедренной и пр. ). Причинами тромбоэмболии легочной артерии чаще всего являются тромбофлебит и флеботромбоз вен большого круга кровообращения, в частности вен нижних конечностей и малого таза. Тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения встречаются при заболеваниях сердца (септический эндокардит, пороки, мерцательная аритмия, а также при атеросклерозе аорты и ее ветвей).

Существуют типичные места тромбоэмболий. Эмбол почти всегда застревает в месте бифуркации или сужения сосуда. Типичными локализациями эмбола в плечевой артерии являются: пространство между лестничными мышцами, место отхождения глубокой артерии плеча, место деления на лучевую и локтевую артерии. В сосудах нижних конечностей – бифуркация брюшной аорты, бифуркация наружной и внутренней подвздошных артерий, у места отхождения глубокой артерии бедра, у выхода бедренной артерии из мышечного пространства отводящих мышц, у бифуркации передней и задней большеберцовой артерии.

Клиника острых нарушений регионального артериального кровообращения. Клиническим проявлением острого нарушения артериального кровотока является развитие синдрома острой ишемии. Наиболее известна классификация стадий острой ишемии, предложенная В. С. Савельевым

Стадии острой ишемии 1. 2. 3. стадия функциональных расстройств (до 12 часов) стадия органических изменений (12 – 24 часов) некротическая стадия (24 -48 часов)

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ При травматическом повреждении магистральной артерии интенсивный болевой синдром и изменение окраски кожи в зоне повреждения, связанные непосредственно с травмой, могут затруднить диагностику нарушения кровообращения. В связи с этим обязательным при исследовании пострадавшего с травмой является определение пульсации периферических артерий, а при необходимости и применение специальных методов диагностики. При этом перестает определяться пульсация артерии дистальнее зоны повреждения и развивается характерная клиника острой ишемии.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ При тромбозе в клинике также преобладают классические симптомы острой ишемии, но зачастую они выражены умеренно, что объясняется тем, что в результате предшествующего хронического заболевания магистральной артерии (воспаление, обменные поражения стенки артерии и пр. ) хорошо развитый коллатеральный кровоток компенсирует в какой-то степени острую недостаточность артериального кровообращения.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Особенностью клиники эмболии является внезапность появления симптомов острой ишемии, причем выраженность симптомов, как и частота развития обширных некрозов, большие, чем при тромбозе. Это связано с тем, что в большинстве случаев эмболы перекрывают неизмененные магистральные артерии, приводя к одномоментному прекращению мощного нормального притока крови, в то время как коллатерали обычно еще не развиты. Боль является первым и постоянным признаком тромбоэмболии. Она появляется внезапно, может быть столь интенсивной, что в некоторых случаях развивается шок. Боль распространяется вниз от места поражения и связана со спазмом расположенного ниже сосудистого русла.

Влажная гангрена стопы

Диагностика опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация необходимо исследовать пульсацию периферических артерий в стандартных точках как на пораженной конечности, так и на здоровой. Необходимо измерить окружность конечности, для диагностики ишемического отека. Измеряют окружность конечности на разных уровнях и сравнивают с данными, полученными при измерении здоровой конечности на том же уровне. При аускультации можно выявить систолический шум артерии, который появляется при ее стенозе.

Диагностика Из специальных методов исследований, применяющихся при острых нарушениях периферического артериального кровотока, следует отметить: осциллографию (регистрация пульсовых колебаний), реовазографию (графическая регистрация кровенаполнения тканей), ультразвуковую допплерографию (ультразвуковая графическая регистрация кровотока), термометрию и термографию (используют электротермометры и инфракрасное тепловидение), рентгенконтрастное исследование, капилляроскопию и лазерную допплерфлоуметрию (оценка периферического кровотока).

Осциллография (регистрация пульсовых колебаний)

Ангиограмма Справа: окклюзия артерий голени (1). Слева выявлен стеноз наружной подвздошной артерии (2) и стеноз средней трети поверхностной бедренной артерии (3). Задняя тибиальная артерия проходима (4).

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ РЕГИОНАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. Первая помощь при тромбозе и тромбоэмболии включает: введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, транспортную иммобилизацию конечности стандартными или импровизированными шинами, обкладывание конечности пузырями со льдом транспортировку больного в хирургическое отделение. Первая помощь при травматическом повреждении артерий дополняется временной остановкой кровотечения и наложением асептической повязки.

Квалифицированная помощь заключается в хирургическом восстановлении кровотока по поврежденной артерии – наложении сосудистого шва, протезирования или шунтирования поврежденного сосуда.

Консервативное лечение тромбоза Применяют антикоагулянты прямого действия (гепарин), фибринолизин, спазмолитики и сосудорасширяющие средства. Свежий тромб легко растворяется под воздействием фибринолизина и гепарина, если подвести их непосредственно к тромбу. Современные возможности сосудистой, и рентгенинтервенционной хирургии позволяют это сделать. При остромбозе необходимо улучшить микроциркуляцию и коррегировать реологические свойства крови. Одновременно с этими мероприятиями проводят дообследование больного и подготовку его к последующей реконструктивной операции на сосудах. Восстановление кровотока при тромбозе осуществляется путем тромбинтимэктомии, протезирования сосуда, или обходного шунтирования.

Лечение тромбоэмболии Лечение тромбоэмболии артерий должно быть индивидуальным, в зависимости от локализации, давности эмболии, стадии ишемии. Начинают лечение с консервативных мероприятий, которые проводят при наличии показаний к операции в течение 1, 5 -2 часов. Если ишемия не проходит – выполняют операцию. Консервативная терапия показана в ранней стадии (до 6 часов) заболевания, при очень тяжелом общем состоянии больного, при эмболии мелких артерий (голени, предплечья), неясной клинике заболевания, а так же как вспомогательное лечение при оперативном лечении.

Хирургическое лечение эмболий включает радикальные операции –эмболэктомию, пластику артерий, протезирование и шунтирование сосудов. Различают прямую и непрямую эмболэктомию. При прямой делают разрез в области локализации тромба, вскрывают артерию, механически удаляют эмбол и накладывают сосудистый шов. Непрямая эмболэктомия предусматривает применение катетера со специальным резиновым баллончиком на конце. (катетер Фогарти). После осуществления типичного доступа к соответствующей артерии последнюю вскрывают и в ее просвет вводят катетер, который продвигают за зону локализации тромба. Затем, с помощью шприца с инертным раствором раздувают баллончик и вытягивают зонд, удаляя при этом находящийся в артерии эмбол и восстанавливая кровоток. В случае поступления больного с явными признаками гангрены необходима ампутация конечности.

Непрямая эмболэктомия катетером Фогарти А – катетер Фогарти Б – удаление тромбоэмбола в проксимальном и дистальном направлении

Тромбинтимэктомия по Dos Santos а – открытая б- полузакрытая с использованием петли и дезоблитеротома

Аортобифеморальное шунтирование синтетическим протезом

Бедренноподколенное шунтирование с использованием аутовены

Наложение обходного сосудистого шунта (протеза) при окклюзии подвздошной артерии

Эмболэктомия балонным катетером

Хронические нарушения регионального артериального кровотока. Они развиваются при постепенном уменьшении диаметра артерии (стенозирование) вплоть до полной закупорки (окклюзии) ее просвета и приводят к развитию хронической артериальной недостаточности. Хроническая артериальная непроходимость – патологическое состояние, обусловленное развитием постепенно нарастающего сужения артерий и проявляющееся синдромом ишемии.

Факторы риска возникновения хронической артериальной непроходимости Возраст Курение Мужской пол Сахарный диабет Артериальная гипертензия Гиперлипидемия Гиперкоагуляционные состояния Гипергомоцистеинемия Хроническая почечная недостаточность

Наиболее частая причина заболеваний артерий нижних конечностей – атеросклероз, облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит. Облитерирующий атеросклероз - наиболее распространённое хроническое заболевание, артерий нижних конечностей. В интиме артериальных сосудов эластического и мышечно-эластического типов формируются одиночные или множественные атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Последующее разрастание в области поражения сосудистой ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к медленно прогрессирующей деформации и сужению просвета сосуда. Хроническая, медленно нарастающая недостаточность кровообращения тканей нижних конечностей, питаемых через поражённую артерию, определяет клиническую картину ишемической стадии облитерирующего атеросклероза.

Облитерирующий эндартериит хроническое системное заболевание сосудов, сопровождающееся сегментарной окклюзией мелких и средних артерий нижних конечностей, реже верхних конечностей. В основном болеют мужчины (97%) в возрасте 20 – 40 лет. В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нервнорефлекторному фактору и аутосенсибилизации. Предрасполагающими факторами являются отморожения и переохлаждения ног, длительное курение, нервно-психические перенапряжения. В основе заболевания лежит сужение просвета сосудов с последующим тромбозом. Вначале наблюдается отслойка эндотелия с развитием капиллярного ангиоматоза интимы. В дальнейшем отмечаются гипертрофия средней оболочки, инфильтрация стенки лимфоидно-гистиоцитарными элементами с большим количеством клеток с сохранением мышечного слоя. Наблюдается утолщение внутренней эластической мембраны. В венах наблюдаются аналогичные изменения. Отмечается гипертрофия артериоловенозных анастомозов.

Облитерирующий тромбангит Бюргера одна из форм облитерирующего эндартериита. Характерны молодой возраст больных (до 30 -35 лет) и прогрессирующий, ремиттирующий характер течения болезни. У больных определяются явления аутосенсибилизации, аллергические реакции. Заболевание начинается по типу общей аллергической реакции с гипертермией, изменениями в составе крови, разлитым или очаговым поражением артерий и вен, а заканчивается-системным поражением сосудов кожи, мышц, костей, нервной системы, внутренних органов. Для болезни Бюргера кроме поражения артерий свойственно одновременное поражение вен в виде флебита или тромбофлебита. Клиническая картина складывается из признаков нарастающей ишемии и мигрирующего тромбофлебита. Заболевание быстро прогрессирует и часто приводит к влажной гангрене.

болезнь Рейно Сочетается с поражением артерий верхних конечностей. На фоне провоцирующих факторов развивается стойкий спазм пальцевых артерий. В дальнейшем функциональные нарушения сменяются органическими с развитием стеноза и окклюзии пальцевых артерий с образованием трофических язв и гангрены пальцев.

Патоморфологические стадии атеросклероза I. Доклинический период болезни. В артериях на неизменённой интиме возможны редкие липидные пятна и полоски (липоидоз). II. Слабо выраженный атеросклероз. На неизменённой интиме, кроме выраженного липоидоза, наблюдают редкие мелкие фиброзные и атероматозные бляшки. III. Значительно выраженный атеросклероз. Кроме липоидоза в артериях на утолщённой волнистой и деформированной интиме содержится большое количество мелких и крупных, сливающихся фиброзных и атероматозных бляшек, атерокальциноз. IV. Резко выраженный атеросклероз. На утолщённой и деформированной бугристой интиме аорты, коронарных и других артерий многочисленные фиброзные и атероматозные бляшки с кальцинозом; часть их изъязвлена.

Классификация хронической артриальной ишемии (Российский консенсус 2001) Степень Симиотика I Асимптомная стадия или при ходьбе более 1000 м II а ПХ от 200 до 1000 м II б ПХ до 200 м III Боли в покое IV Трофические нарушения

Стадии хронической артериальной недостаточности (по классификации Fontaine. Покровского) I. III. стадия компенсации стадия субкомпенсации стадия декомпенсации и трофических расстройств

Стадия I - функциональной компенсации Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500 -1000 м возникает перемежающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному рекомендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Определяется протяженность пройденного пути до появления болей в икроножной мышце и время до полной невозможности продолжать ходьбу. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недостаточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ

Стадия II - субкомпенсации Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления расстояния 200 -250 м (IIа стадия) или несколько меньше (IIб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.

Стадия III - декомпенсации В пораженной конечности появляются боли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25 -50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий больные принимают вынужденное положение - лежа с опущенной ногой.

Стадия IV - деструктивных изменений Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.

Сухая гангрена 1 пальца стопы

Методы обследования Осмотр дает ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии нижних конечностей у больных обычно развивается мышечная гипотрофия, уменьшается наполнение подкожных вен (симптом канавки или высохшего русла реки), изменяется окраска кожи (бледность, мраморность и т. д. ). Затем появляются трофические нарушения в виде выпадения волос, сухости кожи, утолщения и ломкости ногтей и др. При выраженной ишемии на коже появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью. Чаще возникает сухой (мумификация) или влажный (влажная гангрена) некроз дистальных сегментов конечности

Функциональные тесты Симптом плантарной ишемии Оппеля заключается в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх под углом 45°. В зависимости от скорости побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжелой ишемии оно наступает в течение 4 -6 с.

Проба Гольдфлама. В положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах. При нарушении кровообращения уже через 10 -20 движений больной испытывает утомление в ноге.

Симптом сдавления ногтевого ложа заключается в том, что при сдавлении концевой фаланги I пальца стопы в переднезаднем направлении в течение 5 -10 с у здоровых людей образовавшееся побледнение ногтевого ложа немедленно сменяется нормальной окраской. При нарушении кровообращения в конечности оно держится несколько секунд. В тех случаях, когда ногтевая пластинка изменена, сдавливают не ногтевое ложе, а ногтевой валик. У больных с нарушенным периферическим кровообращением образовавшееся в результате компрессии белое пятно на коже исчезает медленно, в течение нескольких секунд и более.

Ультразвуковая допплерография свидетельствует о снижении регионарного давления и линейной скорости кровотока в дистальных сегментах пораженной конечности, изменении кривой скорости кровотока (регистрируется так называемый магистральноизмененный или коллатеральный тип кровотока).

Верификация топического диагноза осуществляется при помощи ангиографии (традиционной рентгеноконтрастной, МР-или КТ-ангиографии) наиболее информативного метода диагностики облитерирующего атеросклероза. К ангиографическим признакам атеросклероза относят краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок сосудов с участками стеноза, наличие сегментарных или распространенных окклюзии с заполнением дистальных отделов через сеть коллатералей

Квалифицированная помощь при повреждении магистральных артерий заключается в хирургическом восстановлении кровотока по поврежденной артерии: • наложение сосудистого шва • протезирование или шунтирование поврежденного сосуда

Специальные методы обследования при окклюзионных заболеваниях артерий o o o Осциллография Реовазография Ультразвуковая допплерография Термография Ангиография

Консервативное лечение. устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д. ); тренировочная ходьба; спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота) дезагреганты (аспирин, курантил) антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин, варфарин) методы и препараты, улучшающие реологию крови (УФ и лазерное облучение крови, реополиглюкин) ангиопротекторы (пентоксифиллин, агапурин) препараты простогландина Е 1 (вазопростан, альпростадил) препараты, повышающие устойчивость тканей к кислородному голоданию (солкосерил, актовегин) методы, улучшающие оксигенацию тканей (ГБО, озонотерапия) С учетом коагулограммы( МНО, АЧТВ, ПТВ)

Хирургическое лечение при артериальной непроходимости Бедренно-подколенное шунтирование с использованием аутогенной большой подкожной вены - основной метод оперативного вмешательства. Аутотрансплантат из большой подкожной вены всегда вшивают в “перевёрнутом” положении для того, чтобы клапаны вены не препятствовали кровотоку. Если вены нет или они непригодны для шунтирования, применяют искусственные протезы. Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65 -80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев; Бедренно-большеберцовое шунтирование показано больным с поражением подколенной артерии. Используют два вида оперативных вмешательств: а) аутотрансплантат из большой подкожной вены вшивают в “перевёрнутом” положении; б) вену оставляют в ложе, но её клапаны делают несостоятельными

Профундопластика - восстановление проходимости ствола глубокой артерии бедра. При правильном выполнении приводит к уменьшению болей в покое и заживлению язв. Метод применяют у больных с повышенным риском окклюзии бедренной артерии и выраженным стенозом ствола глубокой артерии бедра. Операцию можно проводить под местной анестезией. Поясничная симпатэктомия показана больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции. После шунтирующих операций поясничную симпатэктомию выполняют редко. Удаляют симпатические ганглии на уровне L 2, L 3, L 4. Симпатэктомию можно также выполнить путём чрезкожного введения в узлы раздражающего вещества (спирт, новокаин).

ает тью рад нос ст оч ии тат осс дос ь Р не тел ной жи оз - й вен й 5 ой ы жд ческ Ка ни хро

Хроническая венозная недостаточность Симптомокомплекс, объединяющий различные заболевания, характеризующийся нарушением кровотока в определенном венозном бассейне, который возникает вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностного или глубокого сегментов венозной системы и характеризуется наличием отека, боли, варикозной трансформации стенок вен, трофических расстройств мягких тканей разной степени выраженности.

Эпидемиология ХВН является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. Уровень распространенности среди трудоспособной части населения достигает 4050%. В России около 35 млн. человек страдают ХВН, при этом почти 15% из них имеют тяжелую форму заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами.

Эпидемиология Большую тревогу вызывает постепенное «омоложение» ХВН, которая еще в прошлом веке считалась болезнью «пожилого возраста» . Так у 10 -15% школьников в возрасте 12 -13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса. В последние годы отмечено появление новых форм ХВН, связанных со снижением тоникоэластических свойств венозной стенки под воздействием внешних и внутренних факторов, без каких либо органических причин. Это так называемые флебопатии.

Формы варикозной болезни Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического венозного сброса Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам Распространённый варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Предрасполагающие факторы риска развития ХВН Наследственность Гормональные изменения, в том числе ПМС, беременность. Прием КОК Ожирение Ношение тесного белья, сдавливающего основные вены на уровне паховых складок Тяжелая физическая нагрузка, сопряженная с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, игра на духовых инструментах) Термальные процедуры (сауны и бани) Длительная сидячая или стоячая работа, плоскостопие Ношение непрактичной обуви перегружающую стопу (в том числе каблук более 5 см)

Гемодинамические факторы развития варикозной болезни

Формы варикозной болезни Ретикулярный варикоз, телеангиоэктазии Локальное расширение п/к вен

Варикозная болезнь в бассейнах БПВ и МПВ

Степень хронической венозной недостаточности 0 – отсутствует I – синдром «тяжёлых ног» , преходящий отек II – стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема III – венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

Хроническая венозная недостаточность ХВН 0 ст ХВН I ст. ХВН III ст.

Международная классификация хронических заболеваний вен CEAP (1995 -2008 г. г. ) C – Клинические проявления E - Этиология A- Анатомический сегмент P- Патофизиология

Классификация СЕАР Преходящие отеки Телеангиоэктазии, выраженная венозная сеть Класс 0 Класс 1 +Варикозное расширение вен Класс 2 +Отек. Кожа не изменена Класс + Изменения кожи (гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема) + Изменения кожи (зажившие язвы) + Изменения кожи (открытые язвы) 3 Класс 4 Класс 5 Класс 6

Диагностика варикозной болезни Цели: Определение диагноза Определение характера и объёма лечения Задачи: Подтвердить наличие патологии венозной системы нижних конечностей Выявить рефлюкс по подкожным и перфорантным венам Оценить состояние глубоких вен (проходимость и наличие рефлюкса) Дифференцировать характер патологических изменений в венах (варикозная или посттромбофлебитическая болезнь, артериовенозные свищи, врождённые аномалии).

Ультразвуковые методы Ультразвуковая допплерография ? ? ? ? Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Лечебная тактика Ликвидация варикозного синдрома Устранение признаков ХВН Профилактика прогрессирования и рецидива заболевания

Способы лечения Эластическая компрессия Коррекция образа жизни Фармакотерапия Склеротерапия Оперативное вмешательство

Принципы лечения острых нарушений венозного оттока. В основном острые нарушения венозного оттока лечатся консервативно с применением следующих препаратов: Дезагреганты ( аспирин, курантил, трентал) Антикоагулянты (гепарин, фенилин, фраксипарин, варфарин) Противовоспалительные средства (вольтарен, кетопрофен, напроксен и др. ) Ангиопротекторы и флеботоники (детралекс, троксевазин, эскузан, эндотенол) Методы и препараты, улучшающие реологические свойства крови (ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, реополиглюкин и др. )

Эластическая компрессия Бинты Компрессионный трикотаж

Лечение Использование эластических бинтов неудобно и не всегда эффективно. Требует наличие специальных навыков. Занимает много времени. Не эстетичен.

Лечение Применение компрессионного трикотажа имеет явные преимущества! Распределение давления не зависит от умения пациента или врача! Не требует постороннего участия. Сохраняет эффект в течении дня. Соответствует эстетическим требованиям.

Медицинский трикотаж I класс 18 -23 мм. рт. ст. Слабое поверхностное действие • Профилактика в группах риска • Длительные путешествия и переезды (синдром «экономического класса» ) • Синдром «тяжелых ног» • Варикоз беременных • Внутрикожный варикоз • Профилактика тромбозов и эмболии III класс 34 -46 мм. рт. ст. Сильное поверхностное и среднее глубокое действие • Тяжелые формы ХВН • Последствия тромбоза глубоких вен • Трофическая язва • Флеболимфедема • Лимфедема II класс 24 -32 мм. рт. ст. Среднее поверхностное действие • Варикозная болезнь с отеком • Варикотромбофлебит • ХВН • После склеротерапия • После флебэктомии • Зажившая Ulcus cruris IV класс более 49 мм. рт. ст. Сильное глубокое действие • Тяжелая посттромбофлебитическая болезнь (синдром НПВ и др. ) • Ангиодисплазии • Слоновость

Коррекция образа жизни Режим Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание Не сидеть закинув ногу на ногу Избегать длительных статических нагрузок Контролировать массу тела Не носить узкую и облегающую одежду Носить обувь на низком и среднем устойчивом каблуке Особенности питания Исключить жирные, острые и соленые блюда Увеличить рацион за счет сырых овощей и фруктов Употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями Растительное масло до 50 мл ежедневно Коррекция авитаминоза и недостаточности микроэлементов Личная гигиена Исключить горячие ванны, баню и сауну Ежедневный гигиенический и контрастный душ Уход за кожей ног и ногтями Профилактика запоров Безопасная эпиляция

Хирургическое лечение Показанием к хирургическому лечению является наличие патологического сброса из системы глубоких вен в поверхностные, независимо от наличия трофических расстройств (Ассоциация флебологов России 2000 г. )

«Классическая» комбинированная флебэктомия Приустьевая перевязка и резекция БПВБ (А. А. Троянов 1888, F. Trendelenburg 1890) Удаление варикозно изменённых вен из отдельных разрезов (Narat 1906) Удаление ствола БПВБ на зонде (W. Babcok 1907) Перевязка приустьевых притоков БПВБ (М. М. Дитерикс 1912) Перевязка перфорантных вен голени из отдельных разрезов (F. Cockett 1953) Операция Linton (А. В. Покровский и Л. И. Клионер 1965) Чрезкожное лигирование вен (Н. Шаде 1877, Т. Кохер 1916) Подкожное лигирование вен (R. Klapp 1924, Н. Н. Соколов 1932, В. Г. Ершов 1968

Обязательные этапы операции при ВБВНК Приустьевая перевязка и пересечение большой и/или малой подкожных вен со всеми притоками Пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью ( прямым или эндоскопическим методом) Удаление стволов подкожных вен с учётом протяжённости их клапанной недостаточности Ассоциация флебологов России 2000 г.

Современные методики устранения варикозного синдрома подкожных вен Инвагинационная флебэктомия ( PIN- стриппинг) Крио- и термодеструкция Катетерная склерооблитерация Эндовенозная лазерная облитерация Пункционная склерооблитерация притоков Минифлебэктомия

Пункционная склеротерапия Ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии (косметические показания!) Изолированный варикоз притоков магистральных подкожных вен Период после флебэктомии (облитерация намеренно не удалённых варикозных вен) Остановка кровотечения

ОСТРЫЙ ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ Острый венозный тромбоз — заболевание, характеризующееся формированием тромботических масс в просветах вен. Традиционно под «тромбофлебитом» подразумевают локализацию тромботического процесса в подкожных венах, поскольку в этом случае отчётливо видны признаки локального воспалительного процесса. Термин «флеботромбоз» используют для обозначения поражения глубоких вен, диагноз которого ставят на основании косвенных признаков острой окклюзии основных путей венозного оттока. В обоих случаях процесс носит асептический характер.

Венозные тромбозы угрожают жизни и здоровью пациентов Множественные эмболы в легочных артериях Илиофеморальный тромбоз Мышцы нижних конечностей Верхняя полая вена Тромбоз глубоких вен Массивная ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии Нижняя полая вена Периферический тромбоз Посттромбофлебитическая болезнь Трофическая язва Места возникновения венозных тромбозов и типы тромбоэмболий легочных артерий

Венозные тромбозы – угроза для жизни Смертность от тромбоэмболических осложнений превышает суммарную смертность от ВИЧ, рака молочной железы и автомобильных катастроф (США, страны Европы) House of Common Health Committee. In: The prevention of venous thromboembolism in hospital patients. HC 99, The Stationary office limited, London, England, 2005 Частота массивной ТЭЛА * Урология 7, 1% Хирургия 8, 3 % Гинекология 11, 2 % *Савельев В. С. , Яблоков Е. Г. , Кириенко А. И. , « 80 лекций по хирургии» 2008, стр. 180 -189

ВТЭО - многофакторность этиологии Рак Беременность Возраст Курение Диабет Гипертензия Постельный режим Врожденные тромбофилии ТРОМБОЗ Мультифакторное происшествие Острая инфекция Дыхательная недостаточность Ожирение

Клиническая картина подвздошно-бедренного тромбоза Боли в паховой области, либо на медиальной поверхности бедра и в икроножных мышцах. Резкий отек всей нижней конечности, вплоть до паховой складки. У некоторых больных он распространяется на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Кожный покров пораженной конечности либо бледномолочный, либо фиолетово-цианотичный. Расширение подкожных вен на бедре, особенно в паховой области, и на передней стенке на стороне поражения.

Первая помощь Придать больному горизонтальное положение Наложить компрессионную спиральную повязку на конечность эластичным бинтом Госпитализировать

ТЭЛА Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку тромб в ЛА

Тромбоэмболия легочных артерий Макропрепарат сердца и легочного ствола (1 – начальная часть эмбола, 2 – конечная часть тромбоэмбола)

Расстройства лимфообращения Нарушение оттока лимфы обусловлено нарушением проходимости лимфатических сосудов и узлов. Это приводит к застою, переполнению, нарушению дренажной функции и отеку тканей с последующим нарушением трофики.

Расстройства лимфообращения Недостаточность лимфообращения Первичная Вторичная Воспаление (рожистое, Опухолевое поражение Туберкулез, Сифилис и др. ) Паразитарные заболевания

Лимфография

Важное значение имеет лечение основного заболевания ставшего причиной расстройства лимфообращения Лечение лимфостаза Терапия Консервативное Оперативное Основного лечение вмешательство заболевания

При необратимом лимфостазе для восстановления лимфообращения применяют хирургическое лечение с использованием микрохирургической техники. Накладывают анастомозы между лимфатической и венозной системами. При слоновости выполняют пластические операции – иссечение всей рубцово -измененной клетчатки с приживлением полностью освобожденных от жировой клетчатки кожных лоскутов на фасцию.

Нарушение кровотока может привести к развитию гангрены Виды некрозов Гангрена Трофическая язва (сухая и влажная) Пролежни

Некрозом называется омертвение тканей, части или всего органа в живом организме. По этиологии все некрозы делят на прямые и непрямые. Прямые некрозы возникают непосредственно в области действия какого-либо внешнего фактора. Такими факторами могут быть высокие и низкие температуры, химические вещества, лучистая или электрическая энергия, механическая травма (раздавливания или размозжения), патогенное действие микроорганизмов. Вторичные или непрямые, или циркуляторные некрозы связаны с нарушениями местного кровообращения в результате тромбоза, эмболии, облитерации сосудов, нарушениями трофической иннервации, при повреждени нервов, лепре.

Все некрозы разделяются на сухие и влажные. Сухой или коагуляционный некроз характеризуется постепенным подсыханием погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация) и образованием четкой демаркационной линии, разделяющей погибшие ткани от жизнеспособных. Инфекция при этом, как правило не присоединяется, воспалительная реакция минимальная, признаки интоксикации отсутствуют.

Влажный или колликвационный некроз характеризуется развитием отека, воспаления, увеличения объема органа. Вокруг очагов некроза выражена воспалительная реакция. Четкой границы между пораженными и интактными тканями нет. Воспаление и отек распространяются за пределы некротизированных тканей на значительное расстояние. Характерно присоединение гнойной и гнилостной инфекции с развитием интоксикации, которая при прогрессировании процесса может привести к развитию полиорганной недостаточности и гибели пациента.

ГАНГРЕНА одна из форм некроза, обусловленная первичным нарушением кровообращения с развитием омертвения тканей или всего органа. Гангрена имеет следующие характерные признаки. Поражение целого органа или большей его части. Возможно развитие гангрены пальца, стопы, конечности, желчного пузыря, легкого, аппендикса и т. д. В то же время не может быть гангрены ограниченной части тела, тыльной поверхности пальца и т. д. Характерный внешний вид тканей, их черный, серо-зеленый цвет. Такое изменение окраски связано с разложением гемоглобина при контакте с воздухом. Поэтому гангрена может развиваться только в органах, имеющих сообщение с внешней средой, воздухом (конечности, кишечник, аппендикс, легкие, желчный пузырь, молочная железа). По этой причине не бывает гангрены мозга, печени, поджелудочной железы. Очаги некроза в этих органах внешне выглядят совсем иначе.

Гангрена бывает сухая и влажная. Развитие гангрены при остром нарушении кровообращения в органе всегда сопровождается выраженной ишемической болью ниже места закупорки сосуда. Конечность становится бледной, затем мраморно-синеватой, холодной, изчезает чувствительность кожи. При сухой гангрене участок некроза черного цвета постепенно мумифицируется с формированием демаркационной линии. Интоксикация не выражена. При влажной гангрене состояние больного сразу становится тяжелым вследствие присоединения гнилостного распада тканей и всасывания продуктов распада. Появляются признаки эндотоксикоза. В области некроза кожа становится синеватой, с темно-красными пятнами, появляются пузыри с геморрагическим содержимыми. Конечность увеличивается в объеме, ткани грязно-серые со зловонным запахом.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СУХИХ НЕКРОЗОВ Должно быть направлено на основное заболевание, приведшее к некрозу. Лечение сухого некроза определяется направлено на уменьшение зоны погибших тканей и максимальное сохранение органа. Некрэктомия, которая может быть механической (с помощью скальпеля, ножниц), химической (используют протеолитические ферменты), физической (диатермия, лазер).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЛАЖНЫХ НЕКРОЗОВ При влажных некрозах на ранней стадии задачей лечения является попытка перевода влажного некроза в сухой. Для этого местно используют промывание раны антисептиками, вскрытие, дренирование затеков и карманов, иммобилизацию пораженной конечности. Проведение мощной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, коррекция функции органов и систем, комплекса сосудистой терапии. Обычно на попытку перевода влажного некроза в сухой отводится 1 – 2 суток. Хирургическое лечение заключается в удалении некротизированных тканей в пределах заведомо здоровых.

ПРОЛЕЖНИ. Одной из разновидностей асептического некроза кожи и глубжележащих тканей, развивающегося вследствие нарушения микроциркуляции в результате длительного сдавления

В своем развитии пролежни проходят три стадии. Стадия ишемии: ткани становятся бледными, нарушается чувствительность. Стадия поверхностного некроза: появляется припухлость, гиперемия, отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных красно-бурым содержимым, в дальнейшем на их месте образуются участки некроза черного или коричневого цвета. Стадия гнойного расплавления: присоединяется инфекция, прогрессируют воспалительные изменения, появляется гнойное отделяемое.

Лечение пролежней определяется стадией процесса. В первой стадии кожу обрабатывают средствами, вызывающими расширение сосудов и улучшение кровотока в коже (камфорный спирт, димексид). При второй стадии область поражения обрабатывают 5% раствором перманганата калия или бриллиантового зеленного, что вызывает эффект дубления, приводящий к образованию струпа, препятствующего присоединению инфекции. При сформированном некрозе выполняют некрэктомию, достигаемой механическими, физическимим и химическими средствами, которую часто приходится производить неоднократно. После удаления некроза общее и местное лечение должно быть направлено на ускорение репаративной регенерации тканей. В третью стадию лечение проводится по принципам лечения гнойных ран.

ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА одна из разновидностей некроза, приводящая к образованию дефекта кожи или слизистой оболочки, возможным поражением глубжележащих тканей, имеющая малую тенденцию к заживлению.

К развитию трофических язв приводят: травмы (ожоги, отморожения, обширные и скальпированные раны) хронические расстройства крово- и лимфообращения (хроническая артериальная и венозная недостаточность, слоновость) болезни нервной системы (повреждения периферических нервов, сирингомиелия, сухотка спинного мозга) нарушения обмена веществ (сахарный диабет, гиповитаминоз) системные заболевания (коллагенозы, болезни крови и кроветворных органов инфекционные болезни (туберкулез, сифилис, лепра, рожистое воспаление, глубокие микозы) опухоли (распад и изъязвление раковой опухоли).

Атеросклеротические язвы возникают у пожилых людей, локализуются в нижней трети голени, на стопе, бывают небольших размеров, округлой или овальной формы. Грануляции вялые, бледные, края плотные, неровные. Имеются выраженные признаки хронической артериальной недостаточности. Венозные язвы локализуются в области внутренней лодыжки, могут циркулярно охватывать всю нижнюю треть голени. При варикозной болезни язвы глубокие, ткани вокруг них склерозированы, уплотнены (индуративный целлюлит), кожа гиперпигментирована. Лучевые язвы возникают при воздействии ионизирующего излучения при случайном облучении или при лучевой терапии. Вначале появляется очаговая пигментация кожи, ярко-красные телеангиоэктазии, выпадение волос, атрофия кожи. Затем образуется некроз с возникновением язвы. Такие язвы глубокие, округлые или овальные, с обрывистыми краями, иногда проникают до мышц и костей. Вокруг язвы определяется зона склерозированной подкожной клетчатки и атрофической кожи. При изъязвлении опухоли определяется плотный инфильтрат, уходящий в глубину, несмещаемый и спаянный с окружающими органами и тканями; на нем и располоагается язва. Она имеет утолщенные, плотные, бугристые, неровные края, дно покрыто некротическими тканями. Часто определяются участки разрастания по краям язвы в результате продолжающегося активного роста опухоли.

Лечение трофических язв должно быть комплексным. Принципы лечения патогенетическое лечение, направленное на нормализацию трофики тканей и устранение причины язвообразования. Восстанавливают кровообращение путем иссечения варикознорасширенных вен, пластики артерий и других методов. Важным является удаление рубцово-измененных тканей. Местное лечение трофической язвы должно быть направлено на быстрое их очищение от некрозов и ликвидацию инфекции и закрытие дефекта. Для этого применяют различные варианты некрэктомии, иссечение язвы, вакуумирование ее, применение сорбентов, препаратов, улучшающих репаративные процессы (метилурацил, пентоксил), физиотерапевтические процедуры. Закрытие дефекта после очищения язвы производят с помощью различных вариантов аутодермопластики,

СВИЩИ Свищ (fistula) – патологический ход в тканях, представляющий собой узкий канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью и соединяющий орган, естественную или патологическую полость с поверхностью тела или полости между собой.

Классификация свищей. По причине возникновения свищи бывают врожденными (при нарушении эмбриогенеза) и приобретенными (в результате травмы, опухоли, воспалительных заболеваний, а также операций, сопровождающихся наложением внутреннего или наружного свища (искусственные свищи). По строению различают эпителизированные (трубчатые) свищи, стенки которых покрыты эпителием, губовидные – эпителий слизистой оболочки полого органа переходит непосредственно на кожные покровы, гранулирующие свищи, стенки которых покрыты грануляционной тканью. По отношению к внешней среде свищи делятся на внутренние (если патологический ход соединяет между собой полые органы) и наружные (если свищевой ход соединяет орган с внешней средой). По характеру отделяемого свищи могут быть гнойными, слизистыми, слюнными, желчными, мочевыми, каловыми, ликворными, молочными.

Для обследования больного со свищом применяют рентгенологические методы – фистулографию. Через тонкий катетер, введенный в свищевой канал, вливают контрастное вещество и на рентгенограмме отмечают наличие свища, его локализацию, направление, наличие затеков, что позволяет установит пораженный орган, уровень свища, и возможные патологические изменения его стенок.

Общие принципы лечения больных с различными формами свищей включает: 1. Общее лечение, направленное на ликвидацию причины вызвавшей образования свища, и восполнение потерь белков, ферментов и других потерь, возникающие при полных свищах, например дуоденальных и тонкокишечных. 2. Местное лечение. Это лечение раны, предохранение тканей, окружающих свищ, от воздействия отделяемого, санация гнойных свищей. 3. Оперативное лечение, которое применяется при губовидных и эпителизированных свищах. Смысл операции заключается в иссечении свища, ушивании отверстия в органе, иногда резекции органа. Операции при гранулирующих свищах направлены на устранение причины из вызвавшей (например удаление лигатуры, костного секвестра, инородного тела). После прекращения отделяемого по свищу, последний закрывается самостоятельно.

ВОПРОСЫ? ?