Хирургия или терапия в лечении сосудистых заболеваний ? Н. Г. Хорев
Заболевания сосудов Артерии Кардиальная системная эмболия Тромботический и кардиоэмболический инсульт ЗПА – перемежающая хромата, «критическая ишемия» , диабетическая стопа Вены ХВН – варикозная болезнь, ПТФБ ВТЭО – ТЭЛА, глубокий венозный тромбоз, варикотромбофлебит, профилактика
Кардиальная системная эмболия (фибриляция предсердий) Источник – левой сердце Мишени эмбола Мозг - инсульт Ноги, руки – острая артериальная ишемия Висцеральные артерии – острое нарушение мезентериального кровообращения
Прогноз роста числа больных с фибриляцией предсердий в США 11. 4 million 2035 год 6. 4 million 2012 год Miyasaka et al. Circulation 2006
Atrial fibrillation treatment
Atrial fibrillation Апрель 2010: 1, 980, 000 обращений Март 2011: 2, 550, 000 обращения Январь 2012: 9, 500, 000 обращений
Три вопроса лечения осложнений при фибриляции предсердий • Управление ритмом ? • Антикоагулянты ? • Радиочастотная абляция ?
Исследование AFFIRM : Результаты 5 лет Выживаемость Контроль 1 год 3 года 5 лет Восстановление 96% 87% 89% 76% 79% p = 0. 058 NO различия : смерть, смерь от инсульта, большие кровотечения, остановка сердца Синусовый ритм сохраняется лишь в 63% группы сравнения Стратегия назначения антиаритмических препаратов не приводит к увеличению выживаемости NEJM 2002; 347: 1825
Антиаритмические у больных с фибриляцией предсердий • • Beta blocker Digoxin Amiodarone Dronedarone
Кто нуждается в антикоагулянтах ? Annals of Internal Medicine, 2003: 139; 1009 -1017
Какова роль антиагрегантов ? Аспирин: инсульт 3. 4%/год per year большие кровотечения 1. 27%/год Аспирин+клопидогрель: инсульт 2. 4%/год большие кровотечения 2. 0%/год Варфарин признан препаратом первой линии ? Роль Аспирин + клопидогрель N Engl J Med online publication March 31, 2009
Хирургическая стратегия лечения фибриляции предсердий
Техника проведения радиочастотной абляции
Стратификация риска по шкале CHADS 2 и риск инсульта у пациентов с ФП Факторы риска CHF (ХСН) Hypertension Гипертония Age ≥ 75 years Возраст ≥ 75 Diabetes mellitus Сахарный диабет Stroke/TIA Инсульт/ТИА Баллы CHADS 2 6 1 1 1 2 Сложите баллы 18. 2 (10. 5– 27. 4) 5 1 Частота инсульта (95 %CI)* 12. 5 (8. 2– 17. 5) 4 8. 5 (6. 3– 11. 1) 3 5. 9 (4. 6– 7. 3) 2 4. 0 (3. 1– 5. 1) 1 2. 8 (2. 0– 3. 8) 0 1. 9 (1. 2– 3. 0)
Стратификация риска по шкале CHA 2 DS 2 -VASc и риск инсульта у пациентов с ФП Факторы риска Баллы 8 22. 38% 7 2 23. 64% 21. 50% 6 19. 74% 5 15. 26% 2 Возраст ≥ 75 лет Риск инсульта в течение 1 года 9 Инсульт или ТИА в анамнезе CHA 2 DS 2 -VASc ХСН* 1 Сложите баллы Гипертензия 1 Сахарный диабет 1 4 9. 27% Возраст 65– 74 лет 1 3 5. 92% Женский пол 1 2 3. 71% Сосудистые заболевания 1 1 2. 01% 0 0. 78% Olesen JB et al. BMJ 2011; 342: d 124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369– 2429
Стратегии лечения больных с фибриляцией предсердий для профилактики инсульта и системных эмболий • Три направления: • контроль ЧСС, • контроль ритма, • антитромботическая терапия Какую стратегию выбрать? Вне зависимости от того, какая стратегия лечения фибрилляции предсердий будет выбрана (контроль ритма или частоты), ключевой позицией остается профилактика тромбоэмболических событий Lip & Tse. Lancet 2007
Как провести профилактику тромбоэмболий ? • Аспирин + клопидогрель • Непрямые антикоагулянты (варфарин)
Профилактика инсульта и системных эмболий при фибриляции предсердий: что нового мы можем предложить пациентам? Новые оральные антикоагулянты
Упрощенная схема коагуляции Внутренний путь Х 11 Внешний путь У 11 Xа 1 молекула Х фактора Тромбин 11 а Фибриноген 1000 молекул тромбина Фибрин
Действие дабигатрана Внутренний путь Х 11 Внешний путь У 11 Xа 1 молекула Х фактора Дабигатран Прадакса® Тромбин 11 а Фибриноген 1000 молекул тромбина Фибрин
Действие ривароксабана Внутренний путь Х 11 Ривароксабан Ксарелто® Внешний путь У 11 Xа 1 молекула Х фактора Тромбин 11 а Фибриноген 1000 молекул тромбина Фибрин
Ингибитор Xа фактора – ривароксабан (ксарелто®) • По механизму действия напоминает низкомолекулярные гепарины • Связываясь с одной молекулой Ха блокирует 1000 молекул тромбина • Не требует лабораторного контроля • Минимальное число геморрагических осложнений • Оральный способ применения • Мало зависит от почечной фильтрации
Рекомендации европейского общества кардиологов по лечению мерцательной аритмии, 2011
Рекомендации американской ассоциации сердца и инсульта по профилактике инсульта у больных с внеклапанной фибриляцией предсердий, 2012
Фибрилляция предсердий: сильный независимый фактор риска инсульта Состояние Отношение рисков (в сравнении с пациентами без этого заболевания) Фибрилляция предсердий 4. 8 Сердечная недостаточность 4. 3 Артериальная гипертензия 3. 4 Ишемическая болезнь сердца 2. 4 Wolf et al. 1991 7
Ривароксабан (ксарелто®) по сравнению с варфарином у больных с неклапанной фибриляцией предсердий
Ривароксабан эффективнее варфарина p = 0, 01 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891
Вторичные критерии эффективности (нет различий!) Р=0, 07 Р=0, 12 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891
Кровотечения (ривароксабан не различается по числу тяжелых и нетяжелых кровотечений, но более безопасен по риску внутримозговых кровоизлияний) Р=0, 05 Р=0, 44 Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365: 883– 891
Атеросклероз – универсальное заболевание Мозг 30% Ноги 30% • Почечные артерии • Висцеральные артерии • Брюшная аневризма Сердце 40%
Терапия или хирургия различных мишеней атеросклероза Хирургия (открытая или эндоваскулярная) Терапия Сонные артерии Стеноз > 70% Статины, гипотензивные, сосудистые Подключичныеп позвоночные артерии Стеноз > 70% + ХВБН Статины, гипотензивные, сосудистые Артерии ног 11 Б + «критическая ишемия» Цилостадол, пентоксифиллин, солкосерил, сулодексид Брюшная аневризма Размер > 50 мм или рост Антибиотики > 5 мм за 6 мес. Статины Почечные артерии Злокачественная гипертензия Гипотензивные Висцеральные артерии Синдром малого всасывания и пищеварения Сосудистые Питание АСПИРИН Сосудистый бассейн
История создания аспирина 10 августа 1897 – Феликс Хоффманн синтезирует ацетилсалициловую кислоту (АСК) 27 февраля 1900 г. – Хоффманн получает патент на свое изобретение АСК в США
1900 г. – Аспирин® в виде таблетки 500 мг АСК представлен на рынке
1982 г. – Джон Вэйн, награждается Нобелевской премией по медицине за свое открытие активного ингредиента Аспирина® – АСК и Королева Елизавета II посвящает его в рыцари
• 1998 г. – около 50 000 тонн АСК производится каждый год • Это 100 миллиардов таблеток по 500 мг составят цепочку длиной более 1 миллиона • Этого вполне достаточно чтобы протянуть её от Земли до Луны и обратно
6 марта 1999 года – Аспирин® отметил свое 100 -летие! • Уменьшение числа острых коронарных событий (стенокардия, инфаркт) • Уменьшение числа острых церебральных событий (транзиторные ишемические атаки, инсульт) • Снижение риска острой артериальной ишемии (гангрены) и увеличение дистанции ходьбы
NB! Для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется применять Аспирин® с действующим веществом в энтеросолюбильной (всасывание в кишечнике и отсутствие агрессивного действия на слизистую желудка) оболочке Аспирин®: верный источник дохода для любой аптеки!
Кардиомагнил влияет на сердечную мышцу Твердо уверен что Магний питает мышцу. Кардиомагнил антиагрегант 50 мг АСК Маалокс – антацидный препарат 15. 2 мг гидроксида магния 400 мг гидроксида магния Гидроксид (гидроокись) магния является не всасывающимся антацидом. Нейтрализует соляную кислоту. Препаратом магния не является.
Венозная тромбоэмболическая болезнь Тромбоз глубоких вен ТЭЛА Тромбоз поверхностных вен Тромбозы вен нетипичых локализаций
Существующие стратегии профилактики и лечения Заболевание Тромбоз глубоких вен ТЭЛА Поверхностный венозный тромбоз Послеоперационные ВТЭО Лечение Хирургия Терапия Тромболизис Тромбэктомия Гепарины Катетер- направленный Новые тромболизис оральные антикоагулянты Кроссэктомия Гепарины НПВС Профилактика • Компрессионный трикотаж • НМГ • Новые оральные антикоагулянты • Кава-фильтр
Современная тенденция – профилактика ВТЭО • Повторные глубокие венозные тромбозы • Рецидивные варикотрмбофлебиты • Тромбозы у беременных • Послеоперационные тромбозы
Риск развития венозных тромбозов после различных видов оперативных вмешательств % Риск развития тромбоза глубоких вен 60 50 Ортопедические операции 40 Операции при злокачественных опухолях 30 20 10 Общая абдоминальная хирургия Гинекология и урология Сосудистые и нейрохирургические операции
Средства профилактики • • Компрессионный трикотаж Гепарины Непрямые антикоагулянты Гатраны и ксабаны (ривароксабан- ксарелто®) CHEST, 2012 Vol 141, No 2 suppl
Травматология и ортопедия России Учредитель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена» Минздравсоцразвития России Главный редактор Р. М. Тихилов ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ ПРИЛОЖЕНИЕ 1 (63) – 2012 ISSN 0869 -8106
Частота выявления ТГВ у пациентов с травмой (>8 баллов по шкале ISS) без применения методов профилактики, по данным объективных методов обследования, % Geerts W. H. , 2004
Частота развития ВТЭО после эндопротезирования суставов без применения методов профилактики, % Geerts W. H. , 2004
После 2006 года, когда появились новые оральные антикоагулянты Травматологи - инициаторы
Классификация новых антикоагулянтов Н. Г. Хорев® Прямые ингибиторы тромбина оральные парэнтеральные Dabigatran etexilate, AZD-0837, Sofigatran Рекомбинантный hirudin, bivalirudin Rivaroxaban, Apixaban, Betrixaban Eribaxaban Edoxaban, YM 150, LY 517717, TAK-442 парэнтеральные Ингибиторы Ха фактора оральные (ксабаны) Пролонгированный антитромбин III - зависимый ингибитор фактора Ха Idraparinux Ингибитор 1 Ха фактора TTP 889 Новые vit K зависимые Tecarfarin
Исследовательская программа REgulation of Coagulation in ORrthopaedic surgery to prevent Deepvein thrombosis and pulmonary embolism (Регуляция коагуляции в ортопедической хирургии для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии)
Этапы исследовательской программы Тазобедренный сустав Коленный сустав RECORD 1 RECORD 2 RECORD 3 RECORD 4
RECORD 1– 4 объединенный анализ (2 неделя после операции) снижение на 56% p<0, 005 Нет различий
RECORD 1– 4 объединенный анализ (отдаленный период) снижение на 62% p<0, 001 Нет различий
Дабигатран (прадакса) не уступает Эноксапарину (клексан),
Как назначать препарат? Препарат назначают через 6– 10 ч после завершения операции по достижении гемостаза в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Длительность профилактики ВТЭО после эндопротезирования тазобедренного сустава должна составлять не менее 5– 6 недель (до полной активизации). ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ, 2012.
Ривароксабан в лечении и профилактике тромбоза глубоких вен и ТЭЛА • EINSTEIN - DVT – монотерапия ривароксабаном по сравнению со стандартным лечением N Engl J Med 2010; 363: 2499 - 2510 • EINSTEIN – PE – монотерапия ривароксабаном по сравнению со стандартным лечением N Engl J Med. 2012 Apr 5; 366(14): 1287 -97 • EINSTEIN – Extension – вторичная профилактика рецидивной ТЭЛА Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2011 9(7), 841– 844
Ксарелто 10, 15, 20 мг 10 мг (14, 28 таб. ) Профилактика (5, 10, 30 таб. ) инсульта при Профилактика фибрилляции венозных предсердий тромбоэмболий: (мерцательной ортопедия, аритмии): травматология кардиология, 1 ТАБЛЕТКА В ДЕНЬ! неврология
Противопоказания для назначения Ксарелто®
Эволюция антитромботической терапии АСПИРИН ВАРФАРИН ГЕПАРИН НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ НОВЫЕ ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Главное! Препарат используется перорально Не требует лабораторного контроля (МНО) Слабо зависит от почечной фильтрации Минимум геморрагических осложнений
• Нынешний глобальный рынок антикоагулянтов (2008) был объявлен на уровне около 6 млрд долл. • В США варфарин составляет лишь 300 млн долл. США • Низкомолекулярные гепарины составляют почти 4, 5 млрд. долл. США. • В конце концов, общее использование новых пероральных антикоагулянтов, будет зависеть от соотношения стоимость на отдельные виды терапии и совместного использования выгод, созданных для конкретного пациента при прямом сравнении не только ВКА, но и низкомолекулярных гепаринов. Melnikova I. The anticoagulants market. Nat Rev Drug Discov 2009; 8: 353– 354.
Терапия или хирургия хронической венозной недостаточности Заболевание Варикозная болезнь ПТФБ Хирургия • Стриппинг • Перевязка перфорантных вен • Тепловая абляция • Склеротерапия • Реконструкция вен • Вальвулопластика Терапия • Образ жизни • Компрессионное лечение • Веноактивные препараты
Давление у лодыжки в разных позах у здорового и больного человека Положение тела Лежа Сидя Стоя Ходьба Давление у лодыжки мм рт. ст Здоровый 12 -18 50 -60 85 -90 20 -25 Больной 12 -18 50 -60 85 -90 70 -75 Динамическая венозная гипертензия
Динамическая венозная гипертензия – ведущий механизм повреждения тканей, который формирует всю палитру синдрома ХВН
Патофизиология первичной хронической венозной недостаточности Динамическая венозная гипертензия Изменения клапанов и венозной стенки Повреждение капилляров Кожные изменения язва
Что запускает эти структурные изменения?
Повреждение венозного клапана Повышение давления, снижение кровотока и силы сдвига Высвобождение медиаторов воспаления и факторов роста Роллинг Адгезия Миграция Лейкоцитарная агрессия; воспаление
Повреждение капилляров Активированные лейкоциты мигрируют в паравазальное пространство, где и выделяют TGF-β 1 (тканевой фактор роста), который, в свою очередь, стимулирует выработку коллагена фибробластами дермы. Результатом этого процесса служит фиброз.
Увеличенная транскапиллярная фильтрация из-за венозной гипертензии превышает возможности лимфатического дренажа
Кожа – конечная мишень хронической венозной гипертензии Венозная гипертензия Адгезия Дегрануляция лейкоцитов Миграция Активация Пигментация, липодерматосклероз, экзематозный дерматит, трофическая язва
Неправильное название
Веноактивные препараты Венозный тонус Резистентность капилляров ~ 100 из них Лимфатический дренаж Гемореология Воспаление ~ 20 в России
Терапевтическая эффективность ВАП Эффект орального применения VAD на венозные симптомы Кохрановские обзоры из 44 контролируемых исследований с плацебо Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev; 2005. CD 003229. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev; 2006. CD 003230. • Незначимые эффекты были получены для зуда • Для ощущения «неотдохнувших» ног анализ показал значимое улучшение • Значительные преимущества лечения ВАП по сравнению с плацебо для боли, судорог, тяжести, чувства разбухания и парестезии,
Методические рекомендации Общества сосудистых хирургов и Американского венозного форума по лечению больных с хроническими заболеваниями вен и ассоциированной с ними хронической венозной недостаточностью J Vasc Surg 2011; 53: 2 S-48 S Peter Gloviczki
Рекомендация 8. Лекарственное лечение • лекарственное лечение не приводит к регрессу телеангиэктазий, ретикулярных и варикозных вен • Лекарственная терапия облегчает симптомы ХВН (тяжесть, отек, зуд, ночные судороги и т. д. ) и снижает темп развития трофических нарушений повреждения тканей (прежде всего кожи) конечностей
Рекомендация 8. Лекарственное лечение Микронизированная очищенная фракция флавоноидов (Детралекс®) – стандартизованный препарат для лечения ХВН, особенно тяжелых форм (трофические расстройства + язва) Разумно назначение лекарственных препаратов (Детралекс®) беременным на поздних сроках гестации Облегчение симптомов при использовании веноактивных препаратов (Детралекс®) возможно у больных с синдромом тазового венозного полнокровия Для терапии тяжелых форм ХВН показана комбинация веноактивных препаратов (Детралекс®) с пентоксифиллином и компрессией
Терапевтическая эффективность ВАП Фармакологическое лечение язв ног • Ускорение заживления язв ног (стадия С 6 классификации CEAP) была продемонстрирована в двойном слепом исследовании с использованием МОФФ (детралекс) в комбинации с компрессией Guilhou JJ, et al. Angiology 1997; 48: 77 -85 • Использованию МОФФ (детралекс) и пентоксифиллина в комбинации с компрессией при длительно существующих и больших венозных язвах была присвоена степень 1 В (сильная рекомендация с доказательством умеренного качества) Handbook of venous disorders: guidelines of the American venous Forum. 3 rd ed. London, UK: Hodder Arnold; 2009. p. 359 -65.
Российское исследование ДЕФАНС и DECISION динамика гематомы после хирургического и эндоваскулярного лечения варикозной болезни Было установлено, что назначение Детралекса в дозировке 1000 мг в сутки однократно за 15 дней до операции и в течение 30 -45 дней после вмешательства позволяет значительно улучшить состояние пациентов в послеоперационном периоде и ускорить сроки их медико-социальной реабилитации.
Население Алтайского края ~2, 7 млн. человек Компрессия + лекарство Компрессия + Исключительно хирургия + лекарство + компрессия + лекарство хирургия? ~570 тысяч ~140 тысяч C 0 – С 1 Нет видимых признаков, сосудистые звездочки, ретикулярные вены~20% C 2 – С 3 Варикозные вены, отек ~5% ~70 тысяч C 4 Трофические расстройства ~2 -3% ~5 тысяч C 5 – С 6 Зажившая или открытая трофическая язва~0, 5 -1%
Там где развивается хирургия там прогресс медицины, однако без лекарств не обойтись Хорев Н. Г. – (8 -385 -2)-66 -52 -74 Байер (Бирючевская Алена) – 8 -913 -244 -89 -90 Сервье (Репенко Елена) – 8 -905 -919 -80 -70
Скачать презентацию Хирургия или терапия в лечении сосудистых заболеваний ?
Лекарство или хирургия.ppt