ХИРУРГИЯ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО Якутск

ХИРУРГИЯ АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКОГО Якутск - 2003

Исторические аспекты Hippocrates Sauerbruch ubi pus, ibi evacua … ввел термин «легочные нагноения» Laennec Traube выделил первые сведения о нозологические патогенезе гангрены формы легкого «абсцесс легкого» , «гангрена легкого» Г. Сокольский (1838) М. Фабрикант (1894) клиническое описание гангрены легкого Описал 26 случаев пневмотомии Н. Фрайберг (1889) В. Мональди (1889) первое описание пневмотомии дренирование полостей в легком при туберкулезе И. И. Греков (1924) А. Н. Бакулев (1946) обобщение опыта лечения 20 -ти обоснование пневмонэктомия при пациентов Обуховской б-цы гангрене легкого

l Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. l Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. l Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности И. С. Колесников, М. И. Лыткин (1988)

Этиопатогенез Колонизация ротоглотки Повреждение цилиарных грамотрицательными клеток и местных бактериями факторов иммунитета миксовирусами Бессознательное состояние • Алкоголизм • Наркомания • Эпилепсия • Черепно-мозговая травма • Цереброваскулярные расстройства • Кома и др. Нарушение функции надгортанника и аспирация орофарингеального содержимого

Патогенез l Инфекционное воспаление ткани легкого; l Нарушение проходимости бронхиального дерева; l Прекращение кровотока в зоне воспаления.

Бактериология острых легочных нагноений (нозокомиальная, смешанная, полирезистентная флора) J. Bartlett, S. Fingold (1974) В настоящее время известно S. Nelson (1976) установили лидирующую этиологическую роль облигатной неспорообразующей > более 350 анаэробных возбудителей легочных нагноений микрофлоры (до 60 -70%) Технологические Основные группы возбудителей: достижения Ø Развернутая А Анаэробы автоматизированная бактериологическая Bacteroides spp. диагностика (24 -72 часа) Fusobacterium spp. Ø Упрощенное использование Peptostreptococcus spp. анаэростатов для культивирования облигатных Аэробы анаэробов Б Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Haemophilus influenzae

Классификация острых легочных нагноений Этиология Клинико- морфологическая q Посттравматические характеристика q Гематогенные q Аспирационные q Острый абсцесс q Постпневмонические § Единичный § Множественные q Обтурационные (односторонние или двухсторонние) q Гангрена легкого Осложнения § Ограниченная q Блокированный абсцесс (гангренозный абсцесс) § Распространенная q Эмпиема плевры § С бронхоплевральным сообщением «Сперва договоримся о терминах …» § Без бронхоплеврального А. Ф. Кони сообщения q Легочное кровотечение «Обозначьте значение слова и Вы освободите q Легочный сепсис человечество от половины заблуждений» Р. Декарт

Эпидемиология С 1995 по 11. 2003 года – 124 пациента 114 (92%) – мужчины Средний возраст 47 (41 -56)* Распространенная ГЛ 85 (68, 5%) Ограниченная ГЛ 39 (31, 5%) Двухсторонний Госпитализация пациентов с характер у 13 (15%) в 1996 по 2002 40 группе с распространенной ГЛ 20 Преимущественное 0 поражение правого легкого у 61 (71, 8%) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 * - 50% квартиль

Распределение больных по механизму развития Социальный статус легочного нагноения (n=367) 2% 4% 1%5% Служащие Учащиеся 15, 9% Рабочие 1, 2% 21% Пенсионеры и 16, 5% инвалиды 27, 6% Безработные 36, 4% 67% Обеспеченные категории Посттравматические граждан 2, 4% Гематогенные Аспирационные Постпневмонические Инородное тело Обтурационные

Основные методы исследования Диагностика ОБДЛ q Анамнез, осмотр больного, перкуссия, аускультация, пальпация Инструментальные методы исследования q Рентгенография q Фибробронхоскопия q Компьютерная томография q Ультрасонография q Вентилляционно- перфузионная гаммасцинтиграфия легких q Бронхоартериография Исследования в динамике Лабораторная диагностика q Динамическая (1 -3 раза в q Бактериологическое неделю) рентгенография исследование мокроты, грудной клетки смывов бронхов, q КТ , УЗС исследования, ФБС содержимого гнойной - в комплексе с лечебными полости мероприятиями по q Цитоморфологическая показаниям диагностика

Клиническая картина l Деструктивный инфекционный процесс в легких должен быть заподозрен при недомогании больного, ознобе, фебрильной или гектической температуре тела, сопровождающейся проливными потами, болями в грудной клетке, связанными с дыханием.

Клиническая картина l Могут беспокоить затруднение дыхания, одышка, непродуктивный кашель в начале заболевания или экспекторация гнойной мокроты позднее. Экспекторация мокроты при гангрене легкого значительная, мокрота зловонная, иногда с тканевыми секвестрами, причем это не только продукт распада легочной паренхимы, но результат развития эмпиемы плевры, дренирующейся через множество бронхоплевральных свищей в бронхиальное дерево. Однако перечисленные симптомы обладают невысокой (50%) специфичностью. Более того, у пожилых людей и пациентов, страдающих иммунодефицитами, признаки воспалительного процесса в легком могут маскироваться.

Рентгенография Пациент Ш. , 50 л Гангрена верхней и средней долей правого легкого

Рентгенологическое исследование l Характерным является одностороннее затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное. Иногда еще до прорыва гноя в бронхи на фоне массивного инфильтрата возникают множественные просветления, связанные со скоплением газа в гнойном субстрате, вызванные анаэробной флорой. Нередко можно наблюдать «провисание» косой или горизонтальной междолевой щелей. Во втором периоде заболевания на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости в случаев формирования острого абсцесса легкого. При гангрене легкого по мере прогрессирования распада мелкие полости сливаются между собой, образуя более крупные, с уровнями жидкости.

Фибробронхоскопия Биопсия • Санация ТБД • Селективную микротрахеостомия • Трансбронхиальное дренирование (деблокирование) абсцесса • Окклюзия свищнесущего бронха и эндоскопическая Фибринозно-гнойный Обтурирующая опухоль остановка легочного эндобронхит бронха кровотечения

Ультрасонография в диагностике нагноительных заболеваний легких Цифровые технологии формирования и обработки изображения а – абсцесс верхней доли правого легкого; б - периферический рак с полостью распада; в – фибриноторакс; г – ограниченная эмпиема плевры

Компьютерная томография Пациент Ш. , 50 л Гангрена верхней и средней долей правого легкого

Бронхиальная артериография при остром абсцессе легкого при гангрене легкого

Алгоритм лечения ОБДЛ Лечение в условиях Острый абсцесс отделения грудной хирургии Неосложненное течение Осложненное течение • А. Расположен в пределах • Размеры в пределах доли и более 1 -2 сегментов • Выраженное перифокальное • Умеренное перифокальное воспаление • Наличие осложнения (эмпиема • Адекватное дренирование плевры, легочное кровотечение и полости А. , «сухой» абсцесс д. р. ) Консервативное лечение (80%) + парахирургические методы лечения • Микроконикостомия Выздоровление • Чрескожное дренирование • ЭОБ • ЭРИТ • ЭОБА Оперативное лечение (20%) Хронизация процесса Лобэктомия, сегментэктомия Формирование остаточной полости (4 -8 недель)

Алгоритм лечения ОБДЛ Лечение в условиях Гангрена легкого ПИТи. Р гнойно-септического центра «Неосложненное» течение Осложненное течение парахирургические методы лечения Инфекционно-токсический шок • Микроконикостомия • ИВЛ, ингаляция кислорода • Чрескожное дренирование • Инотропная поддержка • ЭОБ • Антибиотикотерапия • ЭРИТ • Инфузионная терапия Легочное кровотечение Стабилизация: • Лаваж бронхов охлажденным санация гнойной полости, изотоническим раствором эмпиемы плевры, • ЭОБ купирование системных Прогрессирующий • ЭОБА воспалительных процесс проявлений Неэффективный Отсроченная гемостаз Неотложная операция операция

Алгоритм предоперационной подготовки А Окклюзия бронха на стороне поражения • Предупреждения асфиктического легочного кровотечения • Предупреждение контаминации контрлатерального легкого • Коррекция дыхательной недостаточности при бронхоплевральном сообщении Б Микроконикостомия • с помещением ирригатора непосредственно в полость деструкции за окклюдер В Дренирование полости распада (типа Мональди) • Санация очага деструкции легочной ткани • Контроль за развитием аррозивного легочного кровотечения Г Адресная антибиотикотерапия • При «внебольничном» процессе – эмпирическая (~ треть больных) • При переводе из другого стационара – с учетом госпитальных возбудителей

Предупреждение асфиктического легочного кровотечения А «Затопление» контрлатерального легкого Б Окклюдер установленный в главном бронхе препятствует развитию асфиктического кровотечения

Окклюзия главного бронха при ригидной трахеобронхоскопии Окклюдер в левом главном бронхе При гангрене легкого: • Профилактика контаминации контрлатерального легкого • Предупреждение «затопления» бронхиального дерева в случае массивной геморрагии Экстравазация крови в дистальные отделы бронхиального дерева Обтуратор фиксированный в правом главном бронхе

Схема окклюзии главного бронха при ригидной трахеобронхоскопии

Прямая проекция Боковая проекция Микроконикостомический катетер-ирригатор Дренажная трубка

Антибиотикотерапия Эмпирическая терапия с учетом типичной микрофлоры. Коррекция после бактериологического исследования. Целесообразно проводить в регионарное артериальное русло. l Цефалоспорины четвертого поколения (+/- метронидазол) l Фторхинолоны третьего, четвертого поколения (+/- аминогликозид) l Карбепенемы l Профилактика системных микозов

Хирургическое лечение Выполнено 55 Не оперировано 28, пневмонэктомий включая 37 (67%) – правосторонних двухсторонние поражения – все Послеоперационная пациенты умерли летальность - 44% (100% летальность) Общая летальность при распространенной гангрене – 62% При ограниченной из 39 умерло 3 - 7, 7% Несостоятельность культи главного бронха – у 21 (38%). Справа 17, слева 4

Гангренизирующий абсцесс верхней доли

Макропрепарат верхней доли пациента А.

Рентгенограмма и компьютерная томограмма пациента Н.

Макропрепарат удаленного легкого больного Н.

Торакостома при гангрене легкого

Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии по поводу гангрены легкого Частота развития ~ 40% Летальность ~ 56 -70% Основные причины q Раздавливание бронха браншами сшивающего аппарата q Нарушение кровоснабжения культи бронха q Формирование лигатурных свищей q Ригидность хрящевого каркаса вблизи карины, прорезывание Панбронхит краев раны

Миобронхопластика при несостоятельности главного бронха

Результат первичной внутрипросветной миобронхопластики

Внутрипросветная оментобронхопластика

Первичная внепросветная оментобронхопластика

Варианты внутрипросветной бронхопластики Мио. БП Оменто. БП Всего Первичная бронхопластика 4 (10, 5%) 1* (2, 6%) 5 (13, 1%) Вторичная бронхопластика ранняя 7 (18, 4%) 5 (13, 1%) 12 (21, 5%) поздняя 14** (36, 8%) 7 (18, 4%) 21 (55, 2%) Всего 25 (65, 8%) 13 (34, 2%) 38 (100%) * внепросветная аппликация сальника ** у одного пациента некроз мышечного трансплантата Летальность 16%

Больной Б. , 14 сутки послеоперационного периода

Причины легочного кровотечения Hippocrates “… the spitting of pus follows the spitting of blood, consumption follows of this and death follows consumption. . . ” “. . . за отхаркиванием гноя следует отхаркивание крови, за отхаркиванием всего этого следует чахотка, за чахоткой следует смерть. . . ” (460 -377 b. c. ) по Pursel S. E. , Lindskog G. E. (1961) Известно более ста заболеваний и состояний, осложняющихся ЛК Нагноительные заболевания до 80%

Источники ЛК Couldweel et al • Системные сосуды? • Сосуды малого круга?

Классификация легочного кровотечения I степень (кровохаркание): I а - 50 мл в сутки I б - от 50 до 200 мл в сутки I в - от 200 до 500 мл в сутки (обильное кровохаркание) II степень (массивное кровотечение): II а - от 30 до 200 мл в час II б - от 200 до 500 мл в час III степень (профузное кровотечение): III а - 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких III б - острая обструкция ТБД и асфиксия, независимо от объёма кровопотери

Парахирургическое лечение “… Nous dirons simplement qu’une H. D. est une question de mort: mort sans traitement; mort malgre le traitment; mort evitee grace au traitment. . . ” H. Longefait (1979) Let. – 59% “. . . мы скажем, что тяжелое кровотечение – это вопрос смерти без лечения; смерти несмотря на лечение; смерти, которую удалось избежать благодаря лечению. . . ”

Раздельная интубация бронхов при массивном ЛК

Предупреждение асфиктического легочного кровотечения А «Затопление» контрлатерального легкого Б Окклюдер установленный в главном бронхе препятствует развитию асфиктического кровотечения

Эндоваскулярная окклюзия БА

Благодарим за внимание!