Хирургическое лечение заболеваний пародонта Факторы влияющие на

Хирургическое лечение заболеваний пародонта

Факторы влияющие на выбор метода лечения Адапт. по P. Cortellini, G. M. Bowers (1995).

Факторы влияющие на результат лечения Адапт. по K. S. Komman, P. B. Robertson (2000).

Влияние морфологических факторов на прогноз Морфологические факторы: -Ширина и толщина десны (ее фенотип) У пациентов с рецессией десны на прогноз лечения влияет высота и ширина рецессии (по классификации Miller, ) -Глубина карманов -Вид резорбции костной ткани -Внутриальвеолярные дефекты одностеночные, двустеночные и трехстеночные костные карманы -Поражение фуркации

Цели пародонтологической хирургии - Уменьшение или устранение влияний этиотропных факторов - Уменьшение или устранение инфицированных пародонтальных карманов и глубины зубодесневой борозды - Коррекция дефектов и восстановление архитектоники десны и костной ткани

Задачи пародонтологической хирургии

Методы пародонтологической хирургии

Закрытый кюретаж и кюретаж десны - Снятие биопленки и зубного камня с поверхности корня - Иссечение эпителия кармана, инфильтрированной и инфицированной соединительной ткани Инструменты: ручные кюреты, ультразвуковые скейлеры Результат проведения: - Позволяет стабилизировать состояние пораженных тканей, но невозможно прогнозировать результат восстановления аппарата прикрепления. - Заживление происходит за счет формирования длинного соединительного эпителия

Закрытый кюретаж при пародонтите тяжелой степени

Резекционные вмешательства Апикально смещённый лоскут С резекцией кости Резекция корня/гемисекция зуба в сочетании с иссечением кости/стратегическое удаление Без резекции кости Гингивэктомия

Преимущества и недостатки резекционных вмешательств Преимущества Недостатки 1. Надежность 2. Краткосрочность (8 -12 недель) 3. Создание оптимальной формы десны и кости, облегчающей поддерживающую терапию 1. Потеря прикрепления 2. Обнажения корня, ухудшение эстетики 3. Высокий риск развития гиперчувствительности 4. Высокий риск кариеса корня 5. Риск нарушения дикции

Регенеративные вмешательства Открытый кюретаж - Без использования костного материала и мембраны - С использованием костного материала - С использованием мембраны (НРТ) и костного материала - С использованием только мембраны

Костные материалы

Преимущества и недостатки регенеративных вмешательств Преимущества Недостатки 1. Восстановление утраченных тканей пародонта 2. Меньшая послеоперационная рецессия десны и, следовательно -Лучшая эстетика -Меньший риск возникновения гиперчувствительности -Низкий риск развития кариеса корня 1. Долгосрочность 2. Трудоемкость 3. Обязательный пред- и послеоперационный контроль за образованием налета и поддерживающая терапия 4. Возможная необходимость повторного хирургического вмешательства 5. Высокая стоимость

Гингивэктомия и гингивопластика как резекционные или моделирующие методы

Инструменты

Маркировка дна кармана

Рентгенологическая картина после начального лечения

Гиперплазия десны и ложные карманы.

Обезболивание

Планирование гингивэктомии (гингивопластики)

Непрерывный косой разрез ножом для гингивэктомии (нож Kirkland).

Применение ножа для десневых сосочков (Orban).

Удаление иссеченного фрагмента.

Очищение и полирование корней под визуальным контролем.

Сглаживание края раны

Внешний вид сразу после ГЭ (ГП)

Пародонтальная повязка

Внешний вид через 6 мес. после ГЭ (ГП)

Открытый кюретаж с откидыванием лоскута, или модифицированная операция Widman (Widman, 1918; Ramfjord, Nissle, 1974; Ramfjord, 1977)

Принципы модифицированной операции Widman (техника Ramfjord)

Первый разрез — парамаргинальный, фестончатой формы.

Откидывание лоскута

Второй разрез (интрасулькулярный)

Третий разрез, горизонтальный

Обработка корней под визуальным контролем

Закрытие межзубных дефектов

Клиновидный разрез с дистальной стороны отдельно стоящего зуба Классический дистальный клиновидный разрез.

Клиновидный разрез с дистальной стороны отдельно стоящего зуба Классический дистальный клиновидный разрез. Для иссечения дистального кармана, расположенного за последним зубом в дуге, чаще всего используется треугольный разрез. Первые разрезы очерчивают контур иссекаемых тканей и конвергируют в области дна кармана. Второй разрез (красная стрелка) необходим, чтобы сделать щечный и язычный лоскуты более тонкими и плоскими. После репозиции тканей и наложения швов дистальный карман обычно удается ликвидировать

Модифицированный разрез

Клиновидный разрез по Чайкину (вестибулярный разрез на нижней челюсти)

Резекционные методы лечения пародонтальных карманов и костные операции Показания к резекционным методам пародонтологического лечения • Генерализованный пародонтит с выраженной и неравномерной утратой костной ткани в области нескольких зубов. • Необходимость остеопластики или остеотомии, когда внутрикостные дефекты сочетаются с острыми краями или экзостозами. • Архитектоника тканей, препятствующая полноценной борьбе с зубной бляшкой. • Гемисекция или резекция отдельных корней. • Лечение опорных зубов перед протезированием.

Противопоказания Все случаи, когда можно достичь хороших результатов кюретажем или регенеративными методами, а также когда важна эстетика

Преимущества • Прямая видимость, хороший доступ ко всем поверхностям, фуркациям, желобкам и т. д. • Быстрое послеоперационное восстановление при отсутствии остаточных карманов.

Недостатки • Послеоперационный отек, боль, потеря прикрепления. • Удлинение клинических коронок зубов. • Обнажение шеек зубов (нарушение эстетики, повышенная чувствительность, кариес).

Инструменты для костных операций Боры

Щипцы и костные кусачки. Выпускаются инструменты различных размеров, с заостренными или округлыми щечками. Слева: узкие щипцы Goldman Fox (Hu-Friedy. NIPS). В центре: выпуклые щипцы Mini Friedman (Hu-Friedy RMF/RKN). Справа: выпуклые щипцы Luer. Friedman (Aeskulap).

Долота Выпускаются инструменты различных форм и размеров. Для каждой операции индивидуально подбираются долота соответствующего размера. Долота Hu-Friedy {слева направо): • Kramer-Nevins (CKN 55) 5, 5 мм. • Ochsenbein № 2 (СО 2). • Kramer-Nevins (CKN 1/2) № 1/2. • Ochsenbein № 3 (СО 3).

Использование инструментов Для селективной остеопластики имеются следующие показания: • Коррекция острых, неровных костных краев; цель — добиться гармоничной архитектоники костного гребня. • Контурирование разрастаний кости, особенно в межзубных промежутках, где строение тканей должно быть физиологичным. Необходимо придать десневым сосочкам естественную форму. После остеопластики легче правильно адаптировать слизисто-надкостничные лоскуты, полностью закрыв ими оставшиеся костные карманы. • Устранение внутриалъвеолярных костных дефектов. С этой целью выполняется радикальная процедура, которая основана на ≪вскрытии≫ дефекта с вестибулярной или оральной стороны. Результаты этих методов лечения предсказуемы, заживление начинается быстро. Однако фаза созревания костной ткани занимает много времени.

Гармонизация формы альвеолярного отростка. Проводится коррекция и сглаживание выступающего острого края с вестибулярной стороны и в межзубных промежутках (штриховка). Хорошо видно изменение формы костного края с вестибулярной и мезиальной сторон клыка (зуб 43).

Разрастания межзубных перегородок Разрастания костной ткани {штриховка) устранены. Альвеолярный отросток приобрел более правильную форму. В области фуркаций также проведено контурирование. Важно проявлять осторожность, чтобы не повредить фуркацию корней.

≪Вскрытие≫ карманов В дистальном отделе верхней челюсти был внутриальвеолярный карман. После сглаживания его вестибулярной и оральной стенок дефект исчез. После заживления можно будет полноценно чистить контактные поверхности ершиками, предотвращая рецидив инфекции. К сожалению, этот метод лечения приводит к удлинению клинических коронок зубов, поэтому он не рекомендуется в переднем отделе полости рта.

Резекционное лечение карманов с апикальным перемещением лоскутов Внешний вид переднего отдела нижней челюсти до ле чения. Десна воспалена и гипертрофирована. Глубина кармана с мезиальной стороны зуба 31 достигает 8 мм. Между зубами 41 и 31, 31 и 32 образовались промежутки. Слева: пародонтальный зонд расположен так, чтобы показать глубину кармана; дно кармана находится ниже переходной складки!

Протокол резекционного лечения • Горизонтальный разрез параллельно десневому краю. • Вертикальные высвобождающие разрезы, выходящие за пределы неподвижной слизистой оболочки. • Откидывание полнотканных лоскутов. • Разрез надкостницы ниже переходной складки. • Обнажение альвеолярной кости. • Удаление грануляций. • Обработка и полирование корней. • Остеопластика, остеотомия. • Апикальное смещение лоскутов мягких тканей. • Наложение прерывистых швов

Вид с язычной стороны Сильное воспаление десны, большое количество зубного налета и камня. Слева: протокол хирургического вмешательства.

Планирование операции после снятия поддесневых и наддесневых зубных отложений Воспаление десны значительно уменьшилось, однако в межзубных промежутках остались карманы глубиной до 7 мм. Из эстетических соображений была выполнена минимальная одонтопластика (контурирование зуба 33, укорачивание зуба 31). Красным цветом показаны планируемые разрезы

Разрезы Проведен фестончатый горизонтальный разрез по десневои борозде. Поскольку план лечения включает апикальное смещение лоскутов, между клыками и первыми премолярами выполняются вертикальные послабляющие разрезы

Основные виды разрезов

Откидывание лоскута Для отслоения и мобилизации широкого слизисто-надкостничного лоскута используется острый элеватор подходящего размера

Основные виды пародонтологических лоскутов

Обнажение альвеолярной кости Грануляции еще не удалены, но хорошо видно, что край альвеолярной кости имеет неровные очертания.

Иссечение мягких тканей с вестибулярной стороны

Полирование корней кюретами.

Полирование корней алмазным бором Впадины и неровности на поверхности корня можно обработать мелкозернистыми полировочными борами (Perio-Set, 15 мкм). Если нужно изменить рельеф поверхности корня (провести одонтопластику), можно использовать алмазные боры абразивностью до 40 мкм, однако потом эти участки нужно отполировать мелкозернистым бором (15 мкм) или кюретой.

Остеопластика

Внешний вид после обработки корней и остеопластики Обратите внимание, что с вестибулярной стороны резцов сохранена костная ткань, поддерживающая зубы. Слева: форма костного края после остеотомии (остеопластики).

Апикальное смещение лоскутов Вертикальные разрезы и межзубные промежутки ушиты прерывистыми швами. Степень апикального смещения можно увидеть, если сравнить с исходным состоянием (см. рис. 849). Слева: вид со стороны режущего края резцов. Благодаря глубокому фестончатому разрезу с язычной стороны удалось практически полностью закрыть межзубные дефекты

Состояние через 10 дней после операции

Состояние через 3 мес. после операции В межзубных промежутках нет впадин, которые часто образуются из-за некроза вершин десневых сосочков. Обратите внимание, что десна в области зубов 41— 43 стала толще в результате фиброза. Слева: со стороны режущего края резцов видно, что между зубами 31 и 32 есть небольшое углубление

Увеличение высоты клинической коронки зуба в пародонтологии Корональное выдвижение зуба (ортодонтические методы) Апикальное смещение гребня (хирургические методы: гингивэктомия, апикальное смещение лоскута в сочетании с резекцией подлежащей кости или без нее.

Методы увеличения высоты клинической коронки зуба

Показания к увеличению высоты клинической коронки зуба

Биологическая ширина при хирургическом увеличении высоты клинической коронки зуба

Биологическая ширина Ширина окружающей зуб полосы эпителиального и соединительнотканного прикрепления Эпителиальное прикрепление 0, 71 -1, 35 мм Соединительнотканное прикрепление 1, 06 -1, 08 мм Десневая борозда 0, 69 мм При расположении края реставрации в пределах зубодесневой борозды расстояние между ним и альвеолярным гребнем должно составлять не менее 3 мм по всей окружности зуба При расположении края реставрации на уровне десневого края расстояние между краем реставрации и альвеолярным гребнем должно составлять не менее 4 мм по всей окружности зуба. При необходимости следует иссечь альвеолярную кость, поскольку важно сохранить соотношение с костным гребнем.

Апикально смещенный комбинированный лоскут

Регенеративные методы лечения Попытки перехода от резекционных методов лечения пародонтита к регенеративным продолжаются многие годы. При этом даже закрытый и открытый кюретаж часто приводит к заполнению дефектов и формированию новой костной ткани, особенно в многостеночных костных карманах (Rosling, 1976; Lang, 2000). Ramfjord описал модифицированную операцию Widman как методику, приводящую к восстановлению всех тканей пародонта. Однако заживление при этом связано с формированием длинного соединительного эпителия, а истинного восстановления цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости не происходит. В настоящее время на истинную регенерацию направлены различные процедуры : - Установка мембран; НРТ. - Использование матричных протеинов, факторов роста и дифференцировки клеток. - Сочетание перечисленных методов. Хотя результаты этих методик поражают воображение, они все еще остаются противоречивыми и недостаточно предсказуемыми.

Морфология внутрикостных дефектов и выбор хирургической методики

Материалы для заполнения костных карманов (трансплантаты и имплантаты) Кость и замещающие материалы. Материалы для заполнения костных дефектов делятся на три группы: • Костная ткань. • Производные костной ткани. • Замещающие материалы. Наиболее эффективный материал, обладающий остеоиндуктивным потенциалом, — это аутогенная (эндогенная) кость. Ее получают внутри полости рта, из альвеолярного отростка или, в особых случаях, вне полости рта, например, из подвздошного гребня. В настоящее время применяются аллогенные и ксеногенные костные производные, а также различные материалы, не являющиеся производными кости. В эту, третью, группу входят органические и неорганические, природные и синтетические материалы.

Регенерация кости Стимулирующим потенциалом для формирования новой костной ткани обладает только аутогенная кость и, возможно, аллогенный материал. Все остальные материалы характеризуются лишь совместимостью с костью, они могут просто заполнять пространство дефекта или стабилизировать сгусток крови (Urist, 1965, 1973).

Карбидные боры и боры с внутренним охлаждением. Остеопластика или остеотомия всегда проводится с охлаждением физиологическим раствором или раствором Рингера. Жидкость проходит сквозь бор (слева) или течет по его поверхности, если используется обычный бор. Справа: увеличенные виды бора с внутренним охлаждением и полой фрезы

Костные фильтры Системы для захвата части костной ткани (слева направо): • Титановый сетчатый фильтр (Frialit Co). • Система захвата костного коагулята (Quality Aspirators Co, США). • Костный фильтр (Heico Dent, Швейцария). Справа: обычные эвакуационные канюли с различными фильтрами.

Дополнительные инструменты для забора костной ткани (трепаны). К инструментам для забора костной ткани относятся полые боры, которые также используются в имплантологии, карбидные боры, боры с внутренним охлаждением и трепаны (Ни. Friedy), которые выпускаются различных размеров. Справа: трепан диаметром 10 мм. Крупные фрагменты кости перед введением в дефект необходимо измельчить примерно до 1 мм 3. Для этого выпускаются специальные устоойства.

Направленная регенерация тканей Классическая процедура НРТ заключается в установке физического барьера (мембраны), без применения биологических факторов. В настоящее время техника применения мембран совмещается с использованием факторов роста, протеинов, адгезинов и т. д. Физическая преграда, введенная в нужное место, предотвращает апикальную пролиферацию эпителия или формирование длинного соединительного эпителия во время заживления дефекта.

Заживление после лечения классическими методами A. После откидывания лоскута проведена обработка поверхности корня. B. Во время заживления скорость роста различных тканей неодинакова. C. Произошло заживление по типу репарации, сформировался длинный соединительный эпителий (розовый цвет). Соединительная ткань на дне кармана восстановилась в очень маленьком объеме {синий цвет). Произошла рецессия десны и сохранился остаточный карман (красный цвет

Заживление после лечения методом НРТ Н. После откидывания лоскута проведена обработка корня. Р. Мембрана (синий цвет) отделяет эпителий и соединительную ткань десны от поверхности корня, периодонтальной связки и кости. Ничто не препятствует регенерации костной ткани и периодонта. Т. Заживление идет по типу регенерации: под соединительным эпителием (розовый цвет) сформировались новые ткани (цемент, периодонтальная связка и кость).

Концепция НТР На основании результатов исследования был сделан вывод, что при использовании мембран: - возможно достижение регенерации пародонта при условии репопуляции на поверхности корня клеток периодонтальной связки - создается обеспечение стабильности кровяного сгустка в непосредственной близости от поверхности корня и создание достаточного пространства для регенерации периодонта

Мембраны для методик НРТ и НРК. Синтетические нерезорбируемые мембраны • Мембраны Gore-Tex в настоящее время редко применяются в восстановительной пародонтологии, однако считаются ≪золотым стандартом≫ в методике НРК. Синтетические резорбируемые мембраны • Vicryl — готовая к применению мембрана, которой покрывают различные костные дефекты, в том числе без предварительного их заполнения. • Guidor — материал, полюбившийся практикующим врачам, который в настоящее время снят с производства. • Resolut — материал производства Gore Co (см. Gore-Tex и Osseoquest). • Atrisorb — используется в жидком виде для заполнения костного дефекта. Также возможно изготовление индивидуальной мембраны в клинических условиях. • Osseoquest — мембрана, которая особо показана для метода НРК, так как период ее резорбции составляет 6 мес.

Натуральные резорбируемые мембраны ' Bio-Gide и Biomend — легкие в применении материалы, изготовленные из ксеногенного коллагена. • Alloderm — аллогенный материал, состоящий в основном из коллагена кожи человека

Формирование лоскута для НРТ

Санация дефекта

Адаптация и фиксация мембраны

Ушивание раны

Удаление мембраны

Регенеративное лечение с использованием протеинов, факторов роста и дифференцировки Для того чтобы произошла полная регенерация тканей пародонта, включая цемент, периодонтальную связку, кость и десну, необходимо участие полипотентных клеток, внеклеточного матрикса и его белков, системных гормонов, а также факторов роста и дифференцировки (локальных сигнальных молекул). Факторы роста представляют собой митогенные сигнальные молекулы (полипептиды), которые различными способами влияют на рост (размножение) и функции разных клеток организма. Факторы дифференцировки определяют фенотип незрелых клеток. Полипотентные стволовые клетки под влиянием факторов дифференцировки превращаются в функциональные, зрелые клетки. Например, остеобласты развиваются из недифференцированных клеток мезенхимы под влиянием костных морфогенетических белков (КМБ). Эти факторы все чаще используются для стимуляции и улучшения заживления тканей после парод онтологических и имплантологических операций. Применяются разные типы носителей (костные или коллагеновые).

Активность факторов роста Эффект сигнальных молекул проявляется локально, он может быть аутокринным (клетки стимулируют сами себя) и паракринным (стимуляция соседних клеток). Это означает, что клетки-мишени должны находиться рядом с местом введения препарата. Таблица активности (усиления эффекта): ++Значительное усиление. + Усиление. + Возможное усиление. — Эффект отсутствует или отрицательный. * Непрямое воздействие. Адапт. по Cochran, Wozney, 1999; Mutter, 2001

Костные морфогенетические белки. Группа молекул КМБ входит в семейство трансформирующих факторов роста. В таблице показано соотношение различных КМБ. Некоторые из этих веществ уже применяются в восстановительной хирургии. Среди изученных молекул наиболее сильный стимулирующий эффект показали КМБ-2, КМБ-4, КМБ-7 и КМБ-8.

Факторы и белки в стоматологической практике В настоящее время следующие медиаторные системы сертифицированы для практического применения: • Плазма, богатая тромбоцитами (ПБТ) в различных формах (Marx, 2001). Концентрированную плазму получают из собственной крови пациента. За счет большого количества тромбоцитов эта фракция крови содержит большое количество фактора роста тромбоцитов (ФРТр) и трансформирующего фактора роста (ТФР). Р-15 — синтетический полипептид в заполнителе из гранулированной бычьей костной ткани. Emdogain (Biora) — амелогенины (белковая фракция эмалевого матрикса) свиньи, или ПЭМ, которые способствуют формированию цемента. Emdogain запускает в дентине процесс, сходный с процессом естественного развития зуба (Zetterstrom et al. , 1997). Этот эффект лежит в основе клинического применения препарата в регенеративной терапии. Гистологические исследования подтверждают формирование нового цемента и периодонтальной связки.

Лоскутная операция с применением белков эмалевого матрикса (Emdogain)