Хирургическое лечение пороков сердца А В Яковченко

Хирургическое лечение пороков сердца А. В. Яковченко

Определение n Шумы сердца – звуковой феномен, обусловленный нарушением гемодинамики внутрисердечного кровотока

Морфологический компонент n Анатомические изменения в области клапанного аппарата и крупных сосудов, наличие патологических сообщений между полостями сердца, что приводит к турбулентным потокам крови.

Гемодинамический компонент n Изменение ударного и минутного объемов, периферического сопротивления, артериального и венозного давления.

Реологический компонент n Нарушение вязкости крови, что влияет на скорость кровотока и ламинарность потока.

Классификация шумов по месту локализации n n n Внутрисердечные Внесердечные (перикардиальные и плевроперикардиальные) Сосудистые (атеросклероз, воспаление, врожденные аномалии)

Внутрисердечные (по генезу) n n Функциональные Органические –возникновение ш. связано с патологией клапанов сердца или наличием дефектов его строения. Наличие ш. важнейший признак врожденных или приобретенных пороков.

Классификация (от фазы сердечного цикла) n n Систолические Диастолические

Систолические шумы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Неорганический (функциональный) Пролапс митрального клапана Митральная недостаточность Стеноз устья аорты Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Недостаточность трикуспидального клапана Стеноз легочной артерии Дефект МПП Дефект МЖП

Функциональный шум Причины: изменение тонуса папиллярных мышц, уменьшение эластичности тонуса стенок сосудов при атеросклерозе, увеличение ударного объема при тиреотоксикозе и беременности, ускорение тока крови при анемии, кардиомиопатии при миокардитах и кардиосклерозе, транслокация сердца при сдавлении извне, перегибы крупных сосудов.

Функциональный шум (аускультация) Над верхушкой сердца, т. Боткина или над легочной артерией. Шум мягкий, слабый, дующий, музыкальный или неопределенного тембра. Ш. короткий, изменчивый по тембру, интенсивности и продолжительности, лучше выслушивается в положении лежа на выдохе, в вертикальном положении может исчезнуть. Функц. ш. определяется только на ограниченном участке, не проводится за пределы сердца. Акцент II тона над a. Pulmonalis – нет.

Пролапс митрального клапана (ПМК) ПМК – избыточная мобильность (пролабирование) митральных створок (чаще –задней) в полость левого предсердия в систолу. Это приводит к регургитации крови в полость левого предсердия и сопровождается систолическим ш. Поздний систолический ш. и наличие дополнительного тона (шелчка) в середине систолы.

Классификация ПМК n n Первичный (идиопатический) Вторичный – на фоне ревматизма, ИБС, миокардита, ДЗСТ

Варианты первичного ПМК 1. 2. 3. 4. Синдром Марфана или наличие подобных признаков в семейном анамнезе ПМК с изменениями на ЭКГ – желудочковая экстрасистолия, нарушение реполяризации, удлинение интервала Q-T С мезосистолическим щелчком и поздним систолическим шумом С изолированным мезосистолическим щелчком без систолического шума

Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии. Этиология – неизвестна Морфология – ассиметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, которая выступает в выносящий тракт левого желудочка и сужает его. Клиника – эпицентр шума над верхушкой и т. Боткина. Второй тон над аортой сохранен. Клиника как при стенозе устья аорты. Д-з на основе данных Эхо. КГ.

Стеноз легочной артерии (СЛА) СЛА – препятствие току крови из правого желудочка в легочный ствол. СЛА часто сочетается с трикуспидальной недостаточностью. Стеноз может быть клапанным, инфундибулярным и надклапанным. Этиология – врожденная аномалия, бактериальный эндокардит, карциноидные опухоли. Клиника – слабость, быстрая утомляемость, головокружение, одышка. Возможен сердечный горб, систолическое дрожание во II-III межреберье слева от грудины, малый пульс. Грубый систолический шум во IIIII межреберье слева от грудины, крещендо к концу систолы. Шум проводится на сосуды шеи. Второй тон над легочной артерией ослаблен. ЭКГ – гипертрофия правых отделов.

Диастолический шум 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Митральный стеноз Недостаточность аортального клапана Трикуспидальный стеноз Миксома (или шаровидный тромб) предсердия Недостаточность клапана легочной артерии Шум Грехема – Стилла Шум Флинта

Миксома (или шаровидный тромб) предсердия Миксома, шаровидный тромб или тромб на ножке приводят к сужению митрального или трикуспидального отверстия. Клиника – одышка, слабость, лихорадка, потеря массы, анемия, повышение СОЭ. Над верхушкой или мечевидным отростком непостоянный диастолический шум (в середине или конце диастолы). Усиление шума в положении сидя или стоя. Основной метод диагностики – Эхо. КГ или ангиокардиография.

Недостаточность клапана легочной артерии Этиология – врожденный порок, ревматизм, эндокардит, сифилис. Клиника – сухой кашель, кровохарканье, одышка, сердцебиение, цианоз, пальцы – барабанные палочки, отеки ног. Увеличение правой и верхней границы сердца. Диастолический ш. во 2 -3 межреберье слева от грудины. Акцент II тона над легочной артерией. ЭКГ – перегрузка правых отделов.

Относительная недостаточность клапана легочной артерии Высокое давление в стволе легочной артерии приводит к дилатации и относительной недостаточности клапана. Этиология – ДМПП, ДМЖП, митральный стеноз, легочное сердце, и другие заболевания с легочной гипертензией. Основной признак – ш. Грехема-Стилла. Мягкий, дующий, диастолический, сразу после II акцентированного тона. Проводится по левому краю грудины в 3 -4 межреберье. При улучшении состояния миокарда шум полностью исчезает.

Шум Флинта Ш. Флинта – любой мезо - или пресистолический шум над верхушкой сердца, который симулирует митральный стеноз. Митральный клапан не изменен. Этиология – недостаточность аортального клапана, ДМПП, ДМЖП, застойная или гипертрофическая кардиомиопатия, аневризма левого желудочка. Увеличение тока крови через митральное отверстие.

Эпидемиология n Общая заболеваемость – 220 -240 на 100 тыс. n Митральный стеноз – 60 -80 на 100 тыс. n Митральная недостаточость – 25 -30 на 100 тыс. n Аортальный стеноз – 50 -55 на 100 тыс. n Аортальная недостаточность – 30 -34 на 100 тыс. n Трикуспидальный стеноз – 26 -28 на 100 тыс. n Трикуспидальная недостаточность – 20 -22 на 100 тыс.

Пороки аортального клапана Распространенность – 30 -35% от б-ных с пороками. Имплантация шарикового клапана – Ch. Hufnagel, 1952. D. Harken, 1960 – первое успешное протезирование протезом с эластичным шариком в металлической клетке. С. А. Колесов, февраль 1964 – трехстворчатый тефлоновый протез Г. М. Соловьев, апрель 1964 – шариковый клапан

Параметры аортального клапана n n n Площадь в норме – 2, 5 -3, 5 см 2 Гемодинамически значимое сужение до 0, 8 -1 см 2, при этом градиент давления между левым желудочком и аортой – 50 мм Hg. «Критическая» площадь – 0, 5 -0, 7 см 2, градиент давления 100 -150 мм Hg. Для обеспечения адекватного сердечного выброса давление в левом желудочке во время систолы -200 -250 мм Hg.

Стеноз устья аорты n n n Этиология – ревматизм, атеросклероз, инфекционный эндокардит, СКВ, ревматоидный артрит. М: Ж – 5: 1 В стадии компенсации субъективных ощущений нет. Длительный бессимптомный период.

Стеноз устья аорты (клиника) n n Жалобы – одышка (ночные пароксизмы), боль в груди (50 -70%) больных, головокружение, обмороки (40%) больных, слабость, повышенная утомляемость, отеки, тяжесть и боль в правом подреберье, сердцебиение. Осмотр – кожные покровы бледные, возможен небольшой «сердечный горб» .

Стеноз устья аорты (клиника) n n Пальпация – пульс: вялый, низкий, редкий. Область сердца – усиленный верхушечный толчок, смещен вниз и влево, куполообразный. Диссоциация между усиленным толчком и малым пульсом. Систолическое дрожание по правому краю грудины во 2 межреберье, в надключичных ямках, по ходу a. corotis com. Латерализация левой границы сердца.

Стеноз устья аорты (клиника) n Аускультация – во 2 межреберье справа от грудины и в 5 точке ослабление или исчезновение II тона, систолический ш. грубый, скребущий различной интенсивности и продолжительности, иррадиация по ходу сосудов. В 20% выслушивается на верхушке – диф. д-з с недостаточностью митрального клапана. Систолическое и пульсовое АД снижено.

Стеноз устья аорты (ЭКГ) 1. 2. 3. 4. 5. 6. ЭОС – отклонена влево Смещение интервала S-T вниз Инвертированные отрицательные зубцы TI, II; V 5 -6 Высокие расщепленные зубцы PI и PII и низкие PIII. Удлинение интервала P-Q до полной атриовентрикулярной блокады. Блока левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Стеноз устья аорты (рентгенография) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Удлинение дуги левого желудочка Талия хорошо выражена, корень легкого открыт Увеличение сердца влево Расширение восходящей части аорты Дилатация левого предсердия Застой в малом круге

Стеноз устья аорты (рентгенография)

Стеноз устья аорты (Эхо. КГ) n n n Незначительный стеноз – S =1, 3 -2 см 2; градиент менее 30 мм Hg. Умеренный стеноз - S =0, 75 -1, 3 см 2; градиент менее 30 -50 мм Hg. Выраженный стеноз - S <0, 75 см 2; градиент более 50 мм Hg.

Показания для оперативного лечения n n n Выраженная симптоматика Бессимптомное течение при S <0, 75 см 2; Средний градиент давления более 50 мм Hg. Площадь аортального отверстия менее 0, 5 см 2 на 1 м 2 поверхности тела У больных старше 40 лет – коронароангиография обязательно!

Недостаточность аортального клапана n n n Этиология – ревматизм, инфекционный эндокардит, аневризма аорты, травма, АГ, сифилис, синдром Марфана, аортит, СКВ, ревматоидный артрит. М: Ж – 10: 1 При незначительной и умеренной недостаточности жалоб нет. Длительный бессимптомный период.

Недостаточность аортального клапана (клиника) n n Жалобы – сердцебиение, одышка, тремор (головы, грудной клетки, конечностей), боль в груди, повышение АД до 250 мм Hg, головокружение, обмороки, слабость, повышенная утомляемость, отеки, тяжесть и боль в правом подреберье, сердцебиение. Осмотр – кожные покровы бледные. Снижение АДд ниже 60 мм Hg. Повышение АДс выше 140 мм Hg.

Недостаточность аортального клапана (клиника) 1. 2. «Пляска каротид» – пульсация сонных артерий Мюссе – покачивание головы вперед и назад (по фазам сердечного цикла) 3. Ландольфи – пульсирующие сужение зрачков 4. Мюллера – капиллярный пульс (окраска язычка, миндалин) 5. Квинке – ногтевого ложа 6. Дюрозье – систолический шум на a. femoralis при компресиии 7. Траубе – громкий ( «пушечный» ) двойной тон на a. femoralis 8. Корригана – пульс скорый, высокий, быстрый 9. Хила – систолическое АД на ногах выше, чем на руках на 100 мм Hg

Недостаточность аортального клапана (клиника) n n Пальпация – пульс быстрое нарастание и резкий спад. Область сердца – усиленный разлитой верхушечный толчок, в 6 межреберье, смещен влево к средней подмышечной линии, волнообразное движение грудной клетки. Латерализация левой границы сердца.

Недостаточность аортального клапана (клиника) n Аускультация – I тон приглушен, II тон значительно ослаблен. Ослабление II тона прямопропорционально дефекту клапана. Основной признак – диастолический шум (обратной волна крови из аорты) по левому краю грудины ниже 3 ребра, начинается сразу за II тоном. Систолический шум -свидетельствует о наличии стеноза

Недостаточность аортального клапана (ЭКГ) 1. 2. 3. 4. 5. Отклонение ЭОС влево Зубцы R в I, V 4 -6 и S в III, VI – высокие Интервал S-TIII выше изолинии Зубец T в VI, V 4 -6 отрицательный или двухфазный Удлиненние интервала P-Q – нарушение АВ - проводимости

Недостаточность аортального клапана (рентгенография) 1. 2. 3. 4. Левый желудочек удлинен, верхушка закруглена Восходящая аорта расширена и выступает по правому контуру сердца Дуга аорты расширена Увеличение левого желудочка и расширение нисходящей аорты (2 -е косое положение)

Недостаточность аортального клапана (рентгенография)

Недостаточность аортального клапана (Эхо. КГ) I степень – не более 5 мм от створок клапана – незначительная недостаточность клапана, струя регургитации под створками аортального клапана II степень – 5 -10 мм от створок клапана – средняя степень недостаточности, струя регургитации доходит до краев митрального клапана III степень – более 10 мм от створок клапана – выраженная недостаточность, струя регургитации за створками митрального клапана к верхушке левого желудочка

Показания для оперативного лечения n n n Наличие одного из признаков – обмороки, сердечная астма, стенокардия Бессимптомное течение с дисфункцией левого желудочка Бессимптомное течение с нормальной функцией левого желудочка и сопутствующей ИБС III-IV ф. к. , наличии других клапанных поражений, увеличении конечного диастолического размера левого желудочка более 70 мм, увеличении конечного систолического размера левого желудочка более 50 мм, увеличении конечного диастолического объемного индекса левого желудочка более 150 мл/м 2

Пороки митрального клапана Заболеваемость – 35 -38% от всех пороков H. Souttar, 1925 – пальцевая митральная комиссуротомия через ушко левого предсердия А. Н. Бакулев, 1952 – митральная комиссуротомия N. Braunwald, 1960 – створчатый клапан, первое протезирование Н. М. Амосов, 1962 – первое протезирование СССР Г. М. Соловьев, 1963 – шаровой протез

Параметры митрального клапана n Площадь в норме – 4 -6 см 2 Гемодинамически значимое сужение - 1, 6 -2 см 2. n «Критическая» площадь – менее 1 см 2. n

Стеноз митрального клапана n n n Этиология – ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, СКВ, ревматоидный полиартрит. М: Ж – 1: 4 Клиника во многом зависит от степени сужения отверстия. Провоцирует декомпенсацию – лихорадка, анемия, беременность, тиреотоксикоз, пароксизмальная тахикардия

Стеноз митрального клапана (клиника) n n Жалобы - одышка (ночные пароксизмы), приступы удушья, кровохарканье, охриплость голоса (с. Ортнера), боль в груди (10 -15% больных), повышенная утомляемость, тяжесть и боль в правом подреберье, сердцебиение. Осмотр – синюшность губ, румянец щек. Возможен «сердечный горб» (в зависимости от возраста).

Стеноз митрального клапана (клиника) n n Пальпация – пульсация в 3 -4 межреберье по левому краю грудины и в эпигастрии. В области верхушки сердца и латеральнее – диастолическое дрожание ( «кошачье мурлыканье» ). Пульс – нерегулярный, ассиметричный, слабый, мягкий, малый

Стеноз митрального клапана (клиника) n Аускультация – над верхушкой усиление I тона (хлопающий) и тон открытия митрального клапана ( «ритм перепела» ). Оптимальное положение – на левом боку и задержке дыхания на выдохе. Акцент II тона над легочной артерией, а над мечевидным отростком систолический шум (усиление на вдохе). Диастолический шум в проекции клапана, не проводится.

Стеноз митрального клапана (ЭКГ) 1. 2. 3. 4. 5. Отклонение ЭОС вправо Зубец P в I, II, a. VL, V 5, V 6 широкий двугорбый Смещение интервала ST ниже изолинии в II и III. В V 1, V 2, V 3 QRS в виде R, Rs, q. R В V 5, V 6 QRS в виде RS, r. S.

Стеноз митрального клапана (рентгенография) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Расширение тени корней за счет правых отделов Выражен легочный рисунок По левому контуру дифференцируются 4 дуги Выбухает 2 дуга – расширение легочной артерии Увеличение 3 дуги – расширение левого предсердия Сглаженная талия сердца Расширение правых отделов и появление добавочной тени – расширение левого предсердия Отклонение пищевода по дуге малого радиуса

Стеноз митрального клапана (рентгенография)

Стеноз митрального клапана (Эхо. КГ) 1. 2. 3. 4. 5. Однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана Выраженное снижение скорости раннего диастолического закрытия передней митральной створки (форма купола или паруса) Снижение общей экскурсии движения митрального клапана Уменьшение диастолического расхождения митральных створок Умеренное увеличение полости левого предсердия

Показания для оперативного лечения Показания определяются тяжестью состояния и выбором способа коррекции 1. В 1 ф. к. – больные в хирургическом лечении не нуждаются 2. Во 2 ф. к. – показания относительны 3. В 3, 4 ф. к. – показания абсолютны n

Виды оперативных вмешательств n n n Чрескожная баллонная вальвулопластика – изолированный стеноз, молодые больные, беременность Комиссуротомия – только стеноз, без недостаточности Протезирование

Недостаточность митрального клапана n n n Этиология – ревматизм, ИБС, синдром Марфана, травма сердца, инфекционный эндокардит, аневризма аорты, травма, АГ, СКВ, дилатационная кардиомиопатия. М: Ж – 2: 1 При незначительной и умеренной недостаточности жалоб нет.

Недостаточность митрального клапана (клиника) n n Жалобы - одышка (ночные пароксизмы), приступы удушья, кровохарканье, боль в груди, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, отеки. Осмотр – внешний вид без особенностей, при декомпенсации - акроцианоз. Возможен «сердечный горб» (в зависимости от возраста).

Недостаточность митрального клапана (клиника) n n Пальпация – усиленный верхушечный толчок смещен вниз и влево. При декомпенсации – систолическое дрожание на верхушке. Пульс и АД в пределах нормы. Перкуссия – границы увеличены во всех направлениях, но больше влево.

Недостаточность митрального клапана (клиника) n Аускультация – I тон ослаблен или отсутствует. Умеренный акцент II тона над a. Pulmonalis. Над верхушкой выслушивается глухой III тон. Мягкий систолический шум захватывает I и II тон, максимально выражен на верхушке при положении на левом боку, иррадиирует в подмышечную область.

Недостаточность митрального клапана (ЭКГ) 1. 2. 3. 4. Отклонение ЭОС влево Зубец P в I, II - широкий двугорбый, в V 1 – двухфазный, в III и a. VF – сглажен или отрицательный Смещение сегмента S-T выше изолинии в V 5, 6 и a. VL. Увеличение зубца R в V 5, 6, и S в V 1, 2.

Недостаточность митрального клапана (рентгенография) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Талия сердца отсутствует Увеличение левого предсердия Ретрокардиальное пространство уменьшено -1 косая Отклонение пищевода по дуге большого радиуса Увеличение левого желудочка - 2 косая Систолическая «экспансия»

Недостаточность митрального клапана (рентгенография)

Недостаточность митрального клапана (Эхо. КГ) 1. 2. 3. 4. n n Дилатация левых отделов Увеличенная экскурсия межжелудочковой перегородки Разнонаправленное движение створок Отсутствие диастолического смыкания I степень – незначительная, регургитация до 4 мм II степень – умеренная, регургитация – 4 -6 мм III степень – средняя, регургитация – 6 -9 мм IV степень – выраженная, регургитация – более 9 мм

Показания для оперативного лечения n n Выраженная недостаточность митрального клапана (III, IV степень – регургитация более 30%), даже при удовлетворительном самочувствии. Признаки дисфункции левого желудочка (ФВ<60%, конечный систолический размер более 45 мм)

Параметры трехстворчатого клапана n Площадь в норме – 5 -7 см 2 Гемодинамически значимое сужение – 2, 5 -3 см 2. Выраженное сужение – 1, 5 – 2, 5 см 2. n «Критическая» площадь – менее 1, 5 см 2. n n

Стеноз трехстворчатого клапана n n n Этиология – ревматизм, инфекционный эндокардит, эндокардиальный фиброз, СКВ, миксома, наркомания. М: Ж – 1: 2 Клиника во многом зависит от степени сужения отверстия. Клиника маскируется признаками митрального порока (изолированный стеноз трехстворчатого клапана встречается редко).

Стеноз трехстворчатого клапана (клиника) n n Жалобы - одышка при физической нагрузке, отеки ног, повышенная утомляемость, тяжесть и боль в правом подреберье, сердцебиение. Осмотр – акроцианоз, желтушность кожных покровов. Набухание и пульсация вен шеи. Увеличение объема живота (асцит).

Стеноз трехстворчатого клапана (клиника) n n Пальпация – систолическое дрожание вдоль левого края грудины. Увеличение печени и пульсация в эпигастрии. Перкуссия – границы относительной тупости расширены вправо. При отсутствии других приобретенных пороков, то левая граница сердца может быть неизменной.

Стеноз трехстворчатого клапана (клиника) Аускультация – усиление I тона. Громкость II тона зависит от выраженности легочной гипертензии. Диастолический шум в первой половине вдоха, максимум – на середине расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линии в V межреберье. К верхушке диастолический шум ослабевает. Может выслушиваться тон открытия трехстворчатого клапана. n

Стеноз трехстворчатого клапана (ЭКГ) 1. Нормальное положение ЭОС 2. Удлинение интервала P-Q 3. Мерцание предсердий 4. 5. 6. 7. Зубец P в II, III, a. VF и V 1 – высокий заостренный Зубец Р в V 1, V 2 – двухфазный, с преобладанием положительной фазы Прямая зависимость между количеством двухфазных зубцов Р в грудных отведениях и гипертрофией правого предсердия PII, III, AVF>TII, III, AVF

Стеноз трехстворчатого клапана (рентгенография) 1. 2. 3. 4. Увеличение правого предсердия, образует тень, которая закрывает легочное поле Расширение верхней полой вены Ретрокардиальное пространство сужено или закрыто – 1 косая Выбухание верхней половины переднего контура сердца (правое предсердие) – 2 косая

Стеноз трехстворчатого клапана (рентгенография)

Стеноз трехстворчатого клапана (Эхо. КГ) Выраженный кальциноз створок 2. Куполообразное выбухание створок в правый желудочек в диастолу 3. Увеличение градиента давления между правым предсердием и правым 1.

Сочетание стеноза с недостаточностью трехстворчатого клапана n • • При оперативном лечении является обязательным определение степени недостаточности: I степень – едва определяемая струя II степень – регургитация до 2 см от клапана III степень – регургитация более 2 см от клапана VI степень – регургитация на протяжении правого предсердия

Показания для оперативного лечения n n n Гемодинамически значимые пороки Относительная недостаточность II-III степени Чаще выполняется баллонная вальвулопластика, аннулопластика и реже протезирование.

Недостаточность трехстворчатого клапана n n n Этиология – первичная легочная гипертензия, ТЭЛА, ревматизм, ревматоидный артрит, травма, ИБС, инфекционный эндокардит, миксома, наркомания. М: Ж – 1: 1, 3 Клиника – наличие регургитации создает условия для увеличения как правого предсердия, так и правого желудочка. Умеренная недостаточность трехстворчатого клапана (как и митрального) создает условия для разгрузки малого круга кровообращения.

Недостаточность трехстворчатого клапана (клиника) n n Жалобы - одышка при физической нагрузке, отеки ног, повышенная утомляемость, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение. Осмотр – цианоз губ, ушей, носа, пальцев. Желтушность кожных покровов. Набухание и пульсация вен шеи. Увеличение объема живота (асцит).

Недостаточность трехстворчатого клапана (клиника) n n Пальпация – систолическое дрожание вдоль левого края грудины. Увеличение печени и пульсация в эпигастрии. Перкуссия – границы относительной тупости расширены вправо больше, чем при изолированных пороках митрального клапана.

Недостаточность трехстворчатого клапана (клиника) n Аускультация – I тон ослаблен. Громкость II тона зависит от выраженности легочной гипертензии. Систолический шум (слабый) вдоль левого края грудины, с усилением на высоте вдоха (с. Риверо - Карвалло). Вдоль левого края грудины – короткий диастоличекий шум.

Недостаточность трехстворчатого клапана (ЭКГ) 1. 2. 3. 4. ЭОС - вертикальна или отклонение вправо Мерцательная аритмия Снижение сегмента S-T и отрицательный зубец Т в V 1, V 2 Появление позднего зубца R (> 4 мм) в a. VR, Ra. VR>Q(S)a. VR 5. Высокий зубец R в V 1, V 2 6. Глубокий зубец S в V 5, V 6 7. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Недостаточность трехстворчатого клапана (рентгенография) 1. 2. 3. 4. 5. Увеличение правых отделов сердца, атриовазальный угол смещен вверх Закругление правых отделов во всех проекциях Расширение верхней полой вены Ретрокардиальное простран-ство сужено – 1 косая Увеличение правых предсердия и желудочка – 2

Недостаточность трехстворчатого клапана (рентгенография)

Недостаточность трехстворчатого клапана (Эхо. КГ) 1. 2. 3. 4. 5. Створки не утолщены, без признаков стеноза отверстия Увеличение амплитуды движения створок Гиперкинез стенок правого желудочка Разнонаправленное движение задней створки Увеличение диастолического градиента давления между правым желудочком и предсердием

Сочетание стеноза с недостаточностью трехстворчатого клапана n • • При оперативном лечении является обязательным определение степени недостаточности: I степень – едва определяемая струя II степень – регургитация до 2 см от клапана III степень – регургитация более 2 см от клапана VI степень – регургитация на протяжении правого предсердия

Показания для оперативного лечения n n n Гемодинамически значимые пороки Относительная недостаточность II-III степени Чаще выполняется баллонная вальвулопластика, аннулопластика и реже протезирование.

Искусственные клапаны сердца (периоды) 1. 2. 3. 1950 – 1960 гг. – накопление экспериментальных данных, показана возможность выживания после замены 1961 – 1970 гг. – создание значительного числа разнообразных и невероятных моделей – самые надежные – шариковые 1971 – 1980 гг. – широкое клиническое применение шариковых и дисковых протезов

Механические клапаны сердца n n n Вентильные Лепестковые Шарнирные

Вентильные клапаны А – Старра-Эдвардса Б – МКЧ – 25 В – АКЧ – 02 Г – АКЧ – 06 Д – МКЧ - 27

Шарнирный клапан Бьерка Шейли

Шарнирный клапан Медтроник - Халла

Шарнирный клапан ЭМИКС

Шарнирный клапан – Св. Иуды

Биологические клапаны n n n Биопротезы из твердой мозговой оболочки Биопротезы из ксеноперикарда Алло- и ксеноаортальные биопротезы

Ксеноперикардиальный биопротез

Ксеноаортальный биопротез

Осложнения протезирования клапанов сердца n n n Тромбоэмболические Инфекционные (медиастинит, протезный эндокардит, нагноение п/операционной раны) Разрушение запирательных элементов (механических клапанов) Паравальвулярные фистулы Внутрисосудистый гемолиз

Тромбоэмболические осложнения Этиология: нарушение приема антикоагулянтов; не соответствие размера отверстия модели клапана; транслокация протеза в миокард, вследствие уменьшение полости и ограничение подвижности запирательного элемента; нарушение ритма n Митральный клапан – 2, 8 на 100 пациенто-лет n Аортальный клапан – 1, 9 на 100 пациенто-лет •

Инфекционный протезный эндокардит Частота – 3, 5% в первые 2 -3 года n Летальность – 50 -80% • Диагностика – Эхо. КГ, чрезпищеводная Эхо. КГ. • Эндокардит сопровождается тромбозом или тромбоэмболиями, формирование околопротезных фистул или отрыв протеза. • Лечение - репротезирование n

Разрушение запирательных элементов n n n Механические клапаны– разрушение запирательных элементов (шарика, диска), отлом стоек. Биопротезы – дегенеративные изменения створок, кальциноз (чаще при почечной недостаточности в п/операционном периоде) Лечение - репротезирование

Паравальвулярные фистулы n n Частота – 5 -7% больных Профилактика – применение швов с прокладками при кальцинозе кольца, профилактика эндокардита, отмывание протезов от консервантов Этиология – наличие инфекционных поражений, грубый кальциноз фиброзного кольца, технические ошибки протезировании Клиника – от величины фистулы и регургитации

Протезирование аортального клапана

Протезирование митрального клапана

Протезирование хорд митрального клапана

Аннулопластика трехстворчатого клапана По Амосову, Де Вега

Аннулопластика трехстворчатого клапана По Карпантье