Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца профессор, д. м. н. В. С. Тарасенко

Определение ИБС (ВОЗ, 1971) § Острая или хроническая дисфункция миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения его снабжения артериальной кровью. § 1768 г. Heberden описал angina pectoris § 1788 г. Jenner et Parry объяснили это состояние «окостенением сосудов» § В США 5, 4 млн. с ИБС, ежегодная летальность 650 тыс. чел (Работников )

Анатомия и физиология коронарного кровообращения § Сегменты ПКА – устье, острый край, задняя МЖА § ЛКА – устье, ПМЖА, а. дистального конца, огибающая, а. тупого края, диагональная § МПП –а. Кугеля; МЖП – а. Вьессена § Сосуды А и Б в толще миокарда (субэндокардиальные сплетения – Тибезиевы сосуды )

§ В покое сердце поглощает 75% О 2, скелетная мышца – 40%. § Кровоснабжение в диастолу ЛЖ -90%, в систолу – 10% § Коронарный объемный кровоток 100 мл/мин на 100 гр. массы = 5% сердечного выброса.

Частота поражения § В 60 -80% - ЛКА (ПМЖА) § В 15 -25% - ПКА

Методы исследования § ЭХОКС § Коронарография § Левая вентрикулография: нормокинезия -3 -4 сокращ. § Гипокинезия – 4 -5 сокращ. § Акинезия – 6 -7 сокращ. § Аневризма ЛЖ

Классификация атеросклеротического поражения коронарных артерий: A. Анатомический тип поражения: - Левый - Правый B. Локализация - ЛКА - Передняя межжелудочковая - Огибающая ветвь - Диагональная C. Распространенность: - Локализованная - Диффузная D. Степень сужения - I ст. (до 50 %, коллатерали отсутствуют) - II ст. (до 75%) - III ст. (свыше 75 %) (коллатерали, кровоток в 16 раз) - IV ст. (окклюзия)

Селективная коронарография.

Вентрикулография.

Показания к АКШ § Стенокардия покоя и напряжения § Стенокардия + перенесенный ОИМ § Безуспешная медикаментозная терапия § Аневризма + стеноз одной из артерий

Противопоказания к АКШ § Тяжелая сопутствующая патология § Сахарный диабет § Ожирение § Язвенная болезнь § Возраст старше 60 лет § Диффузный характер поражения § Ранние сроки после ОИМ § Крупноочаговый кардиосклероз

Операция АКШ § Выбор сосудистого трансплантанта § Стернотомия, подключение АИК § Кардиоплегия, гипотермия § Наложение АКШ § Деканюлирование сосудов § Восстановление сердечной деятельн. (дефибрилятор – 3, 5, 7, 10000 вольт)

Первый отечественный АИК – автожектор, разработанный С. С. Брюхоненко (1928 -29 гг)

Схема устройства АИК.

Аорто- коронарное шунтирование

Результаты АКШ § Возвращение к труду 50 -90% б-х § Выживаемость за 5 лет – 96%, при медикаментозном лечении – 36% (Европейская ассоциация хирургов) § Улучшение качества жизни, снижение ФК (функц. класса)

Негативные стороны АИК § Нарушение гемокоагуляции § Энцефалопатия § Легочная и почечная недостаточность § Микроэмболизация сосудов головного мозга § Иммунологические нарушения

Достоинства миниинвазивных операций без АИК (до 50% в Европе, 20% - в США) § Меньшая продолжительность операции, наркоза, ИВЛ § Малая кровопотеря § Снижение стоимости лечения § Снижение числа гнойных осложнений § Уменьшение к/д

Концепция операции Демихова является методом выбора при § Перенесенном инфаркте миокарда § С нарушенной сократительной функцией ЛЖ § Недостаточности кровообращения § СД § Язвенная болезнь § Ожирение

Варианты непрямой васкуляризации и РЭХ § Операция Томпсона-Мыша (тальк) § Кардиоперикардопексия, кардиооментопексия, кардиопневмопексия, пексия большой грудной или межреберных мышц § При дистальном характере поражения и критической ишемии (ТМЛЖ, ТМЛР – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда с 1984 г)

Продолжение § Операция Вайнберга (1945)- вшивание внутр. грудной артерии в миокард § Операция Фиески (1939) – перевязка вн. грудных артерий § Операция Демихова В. П. (1952) – прямые анастомозы между вн. грудной и ЛКА § Операция Смита – анастомоз левой подключичной артерии и ЛКА

Операция Вайнберга.

Операция Демихова.

Продолжение § Эндартерэктомия § Балонная ангиопластика § Стентирование

Балонная дилятация и стентирование.

Стент. Кава-фильтр.

Аневризмы сердца в 5 -20% после ОИМ § Причины – обширный ОИМ § Артериальная гипертония § Повышенная физическая нагрузка Патогенез: § Растяжение и дилятация рубцовоизме- ненного отдела миокарда ЛЖ Нарушение сократительной способн.

Морфология аневризм § Выпячивание рубцовоизмененной, истонченной стенки ЛЖ § Гипертрофия миокарда вне аневризмы § Пристеночный тромбоэндокардит в мешотчатых, грибовидных аневризмах

Аневризма левого желудочка (рентгенограмма).

Морфотипы аневризм сердца.

Классификация аневризм сердца: I. - истинные - ложные - расслаивающиеся II. По течению: - острые - подострые - хронические (мышечные, фиброзные) III. По морфологии: - диффузные - мешковидные - грибовидные - аневризма в аневризме

Клиника аневризм ЛЖ § Экссудативный перикардит, шум трения § Признаки ХСН –одышка, отеки, асцит, увеличение печени § С-м Казембека – прекардиальная патологическая пульсация в 3 -4 м/реб. § С-м коромысла (Нестерова В. С. )-качания § С-м писка (Мясникова А. Л. ) сист. -диаст. шум

Диагностика аневризм Рентгенологические признаки: Изменение «талии» сердца § Увеличение поперечника сердца § С-м «зарубки» , «выемки» у верхней и нижней границ сердца § Парадоксальная пульсация – выбухание аневризмы в систолу и западение в диастолу

Продолжение § ЭХОКС (недостаточность аортального, митрального клапана, регургитация крови, избыточное давление в малом круге, ЛА) § Вентрикулография

Дифф. Диагноз аневризм § Целомическая киста перикарда § Митральный порок сердца § Опухоли, кисты средостения § Липома предсердия

Показания и противопоказания к операции § Мешковидные § Грибовидные СН 1 -11 а (по Лангу) Противопоказания: Перенесенный повторный ОИМ ХСН 11 б – 111 ст, отечный синдром ХПН, мозговые нарушения

Осложнения аневризм ЛЖ § Разрыв, тампонада сердца § Тромбоэмболические осложнения § Прогрессирование СН

Хирургическое лечение § Радикальные операции – иссечение аневризмы с АИК § Паллиативные операции (укрепление стенки) § Фасция бедра (Бек) § Сальник (Казанский) § Грудной, межреберными мышцами (Аллен, Шпачек) § Перикард (Великорецкий) § Диафрагма (Петровский) § Аллосеткой (полипропиленовой) § Капитонаж (Вишневский, Углов)

Аневризма сердца (операция).

НРС § Human (1930)создан магнетогенератор § 1952 г- применение при А-V блокадах § 1970 – литиевые, герметичные ЭКС со сроком работы 5 -10 лет § Применяется ретроградная желудочковая и антеградная – предсердная имплантация электрода

Показания к ЭКС § Полная А-V блокада + МЭС + СН § А-V блок П степени, ЧСС 40, МЭС § СССУ (синдром слабости синусового узла)

Электрокардиостимуляторы (схема расположения в теле больного).

Осложнения ЭКС § 1. Интраоперационные § Асистолия, фибриляция желудочков § Перфорация вен, миокарда § Пневмо-, гемоторакс § Воздушная эмболия § 2. Послеоперационные § Гематома и пролежень § Инфицирование ложа, сепсис

§ Осложнения, обусловленные электродом, кардиостимулятором § Дислокация, перелом § Повышение порога возбудимости § Истощение батареи § ТЭЛА, тромбоз подключичной вены § Пейсмекерный синдром

Перикардиты (Этиология) § Инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные) § Аутоиммунный процесс (СКВ, ревмат. Артрит, склеродермия и т. п. ) § Контактный процесс (ОИМ, пневмония, медиастинит, аневризма аорты, инфаркт легкого, болезни пищевода, миокардит) § Травма § Опухоли (легких, мол. железы, MTS § Идиопатический

Классификация § Первичные, вторичные § Острые (до 6 нед. ) - экссудативный (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный), сухой § Хронические ( более 6 мес. ) экссудативный, слипчивый, констриктивный (сдавливающий)

Патогенез, патоморфология § Гематогенно, лимфогенно, по протяжению, травма § ПА: выпот (до 2 л. ), отложение фибрина, «Cor villosum» § Отложение солей Са, инкрустация, сращения между листами, легкими, диафрагмой, плеврой, утолщение перикарда до 1 и более см.

Клиника § Явления воспаления § Клиника СН, дыхательной недостат. § Шум трения перикарда- ритм паровоза § С-м Эварта – притупление и бронхи- § альное дыхание у угла лопатки слева

Диагностика § Рентгенография – треугольная, шарообразная тень сердца § ЭКГ - >ST во 2 -3 отвед. , T- отрицательный, < QRS, 15 -35 мл. экссудата

Продолжение § Градации выпота: § Малый (расхождение листков < 10 мм) § Умеренный (более 10 мм) § Большой (более 20 мм) § Очень большой (более 20 мм + симптомы сдавления перикарда)

Лечение (медикаментозное, пункционное, оперативное) § Лечение основного заболевания § НПВП § Глюкокортикоиды (метилпреднизолон) § А/Б, иммуномодуляторы § Противотуберкулезные препараты § Симптоматическая терапия § Пукционнное дренирование (фибринозный, гнойный) § Оперативное (баллонная перикардиотомия, перикардэктомия)

Пункция перикарда (по Марфану, Ларрею, Пирогову-Делорму)

Фибринозный перикардит (момент операции).

Фибринозный перикардит (макропрепарат).

Исход перикардитов § Тампонада сердца при экссудативном с развитием ОССН § Гнойный перикардит- фульминантное течение с летальностью 40% § Летальность при перикардэктомии 8% § 5 -и летняя выживаемость после операции 75%.