Хирургическое лечение и брахитерапия рака простаты Шевченко А

Хирургическое лечение и брахитерапия рака простаты Шевченко А. Н. Ростовский НИИ Онкологии 2013

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РПЖ в развитых странах: l у 30% мужчин в течение жизни сформируются микроочаги рака простаты l у 10% мужчин будет клинически манифестированный РПЖ l 3% мужчин умрут от РПЖ

Диагностика РПЖ Ω Пальцевое исследование, Ω ПСА, Ω ТРУЗИ

Стадирование РПЖ Ø КТ (+тонкоигольная биопсия л/у узлов) поражение л/у Ø Изотопное сканирование - костные Mts Ø МРТ - поражение л/у

Биопсия простаты q Биопсия под контролем ТРУЗИ является методом, который рекомендуется выполнять в большинстве случаев при подозрении на РПЖ. q Необходимо выполнять систематическую биопсию из латеральных отделов периферических зон предстательной железы не менее чем из 10 точек q При первичной биопсии не рекомендована биопсия транзиторной зоны предстательной железы в связи с ее низкой диагностической эффективностью

Биопсия простаты q Повторная биопсия может быть рекомендована больным с сохраняющимися изменениями при ПРИ, повышенном уровне ПСА или при наличии гистологических предраковых изменений при первичной биопсии q Рекомендаций для проведения последующих (третьей и более) биопсий ПЖ не выработано, и решение об их выполнении должно приниматься в каждом конкретном случае

Алгоритм диагностики и стадирования РПЖ ۷ ПСА, + пальцевое исследование, клиника ТРУЗИ +мультифокальная биопсия ۷ Диагноз РПЖ изотопное сканирование скелета ( для исключения костных Mts) ۷ + КТ (реже ЯМР) для исключения поражения л/у (т. е. N+)

Классификация рака предстательной железы

T 1 Стадия РПЖ Whitmore-Jewett A 1 A 2 TNM 1997 T 1 a Находка: Опухоль обнаружена в <5%образцов ткани T 1 b Находка: опухоль обнаружена >5% образцов ткани T 1 c Опухоль подтверждена игольной биопсией (повышен ПСА) Tx = локальная опухоль не может быть оценена T 0 =опухоль не определима

T 2 Стадия РПЖ B 1 Опухоль в одной доле T 2 a B 2 Опухоль в обеих долях B 3 T 2 b

T 3 Стадия РПЖ C 1 T 3 a C 2 Опухоль выходит за капсулу T 3 a Поражение семенных пузырьков T 3 b Опухоль прорастает в соседние органы и ткани T 4

4 стадия РПЖ N+ D 1 -D 1. 5 M+ D 2 -D 2. 5 D 3 рефрактерный гормонотерапии D 3 -S ГТ чувствительный D 3 -I ГТнечувствительный Нет TNM эквивалента Nx = локорегионарные л/у не могут быть изучены N 0 = нет поражения л/у N 1 -N 3 = мтс в л/у N 1 = один л/у <2 cm N 2 = один л/у >2 cm или <5 cm N 3 = >5 cm Mx = мтс не могут быть определены M 0 = нет отдалённых M 1 = отдалённые мтс a = мтс в нерегионарных л/у b = скелет c = другая локализация

Риск прогрессии РПЖ Категории риска: Ø низкая (Т 1 -2 a, показатель Глисона <7 и ПСА<10), Ø промежуточная (все остальные) Ø высокая (Т 3 -4, показатель Глисона >7 и ПСА>20)

Лечение рака предстательной железы

Естественная история РПЖ Meтастатический РПЖ Гормонорефрактерный РПЖ Локальный РПЖ Высокая градация ПИН Tx. N 0 M 0 T 3 -4 D 1. 5 D 2 Годы Местно-распространённый РПЖ ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты D 2. 5 D 3

Лечение РПЖ Meтастатический РПЖ Локальный РПЖ Высокая градация ПИН Tx. N 0 M 0 Годы Лечение: Радикальная простатэктомия Лучевая терапия Наблюдение Гормоно. Рефрактерный РПЖ Местно-распространённый РПЖ T 3 -4 D 1. 5 D 2 Лучевая терапия ГТ Наблюдение ПИН- интраэпителиальная неоплазия простаты ГТ D 2. 5 D 3 ХТ

Варианты радикального лечения РПЖ q Простатэктомия q Лучевая терапия - конформная, с КТ сканом, линейный ускоритель q Брахитерапия - введение изотопных зёрен в простату q Экспериментальные варианты криотерапия, лазеротерапия q Наблюдение

Наблюдение: локализованный РПЖ % больные без мтс 100 75 50 Глиссон 2 -4 Глиссон 5 -7 Глиссон 8 -10 25 0 0 5 10 Годы 15

Радикальная Простат. Эктомия Ø Полное удаление опухоли Ø Точное стадирование Ø Достижение 3 кл. гр. Ø ПСА - 0

Радикальная Простат. Эктомия Ö Открытая (позадилонная или промежностная) Ö Лапароскопическая Ö Роботизированная

История РПЭ ð 1905 г. Hugh Young - промежностная простатэктомия ð 1947 г. Mitlin - позадилонная простаэктомия ð 1983 г. Walsh - нервсберегающая простатэктомия

Радикальная Простат. Эктомия Анатомия :

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Тазовая лимфаденэктомия ü Пересечение vas deferens на этом уровне не обязательно ü Лимфаденэктомия должна предшествовать простатэктомии, т. к. по сути она носит не лечебный, а диагностический характер ü Вопрос о сохранении лимфатических коллекторов, идущих вдоль общей подвздошной артерии - спорный.

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Тазовая лимфаденэктомия ü По окончании лимфодиссекции наружная подвздошная вена, начальная часть внутренней подвздошной артерии, обтураторный нерв и боковая стенка малого таза между ними должны быть практически скелетезированы. ü Возможно не проводить лимфаденэктомии при пальпаторно нормальных лимфатических узлах, Глисоне <7 и ПСА < 10

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Тазовая лимфаденэктомия ü ? Выполнения дальнейшей РПЭ при N+M 0 ü Использование лапароскопической тазовой лимфаденэктомии

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Рассечение эндопельвикальной фасции

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Лигирование дорзального венозного комплекса

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Пересечение уретры

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Мобилизация задней поверхности простаты

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Отсечение шейки мочевого пузыря

Радикальная Простат. Эктомия 1. Нормальная потенция до операции и сильное желание ее сохранить. 2. Отсутствие пальпируемого узла со стороны сохраняемого сосудисто-нервного пучка. 3. Отсутствие низкодифференцированной опухоли (G 3 или Глисон 4 -5) в большинстве биопсий. 4. Отсутствие пальпируемой опухоли в области верхушки простаты, отсутствие опухоли в области верхушки при биопсии. Нервсбережение, показания

Радикальная Простат. Эктомия Этапы: Формирование уретры

Уретросохраняющая РПЭ Ø отсутствие опухоли в переходной зоне и основании простаты Ø отсутствие предшествующих операций на шейке мочевого пузыря (ТУР простаты) Ø отсутствие средней доли Ø ПСА < 10 нг/мл

Осложнения РПЭ Осложнения Zincke Hautman Lemer Смертность 0 -0. 3 1. 2 0 Острый инфаркт миокарда 0. 4 -0. 6 0. 7 Повреждение прямой кишки Ранение мочеточника 0. 6 -1. 5 2. 9 0. 6 - 0. 2 - 0. 8 3 1 5 15 19 0. 75 1. 4 0. 6 1. 1 1. 7 1. 4 - 8. 6 8. 7 - 0. 2 - Полное недержание мочи Стрессовое недержание мочи Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Стриктура анастомоза Формирование массивного лимфоцеле

Осложнения РПЭ Осложнения операции: частота возникновения % кровотечение 1. 0 -11. 5 стриктура уретры 2. 0 – 9. 0 обструкция шейки мочевого пузыря 0. 5 – 14. 6 импотенция 29. 0 – 100. 0 стрессовая форма недержания мочи 4. 0 – 50. 0 свищ мочевого пузыря 0. 3 – 15. 4 эмболия легочной артерии 0. 8 – 7. 7 тромбоз глубоких вен 0. 0 – 8. 3

РПЖ: ответ на хирургическое лечение Первичные больные РПЖ I/II ст. РПЭ У 85% длительный период свободный от болезни 15% прогрессируют с развитием местного рецидива и отдалённых мтс в течение 1 года

Радикальная Простат. Эктомия Отдаленные результаты Вид выживаемости 10 -летняя % 15 -летняя % Общая 75 60 Специфическая 90 82 Без клинического рецидива 72 61 Без клинического и биохимического рецидива (ПСА < 0. 2 нг/мл) 52 40

Радикальная Простат. Эктомия Отдаленные результаты ПСА нг/мл Без рецидива (ПСА < 0. 2 нг/мл) <4 92 4 -10 83 10 -20 56 > 20 45

Нео- и адъювантная гормонотерапия

Нео- и адъювантная гормонотерапия Ø Агонисты ЛГРГ – самый распространенный метод терапии для андрогенной депривации Ø Эффективность сравнима с хирургической кастрацией Ø Форма доставки препарата – подкожные инъекции (один раз в 1 -, 2 -, 3 - и 6 месяцев) Ø Обратимость побочных реакций и осложнений Ø Агонисты ЛГРГ возможно использовать в качестве неоадьювантной, адьювантной и интермиттирующей терапии Ø Оптимальное лечение у пациентов с впервые выявленным РПЖ

Неоадъювантная гормонотерапия Ø НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии Ø НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии Ø НГТ перед РПЭ существенно улучшает послеоперационные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологическое ≪снижение стадии≫, позитивный хирургический край и частота вовлечения лимфатических узлов.

Адъювантная гормонотерапия Ø НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению ОВ по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии Ø НГТ с последующей РПЭ не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости по сравнению с РПЭ без предшествующей гормонотерапии Ø НГТ перед РПЭ существенно улучшает послеоперационные патоморфологические показатели, такие как частота локализованных опухолей, патоморфологическое ≪снижение стадии≫, позитивный хирургический край и частота вовлечения лимфатических узлов.

Радикальная Простат. Эктомия Отделение онкоурологии РНИОИ Ø Первая простатэктомия - июнь 2002 года Ø 138 вмешательств: - Позадилонная РПЭ - 109 - Промежностная РПЭ – 2 - ЛРПЭ - 27

Радикальная Простат. Эктомия Всего 138 ЛРПЭ 27 РПЭ 111 Т 2 83 Т 3 28

Радикальная Простат. Эктомия ЛРПЭ (n=27) РПЭ (n=83) Возраст, л 56 (43 -68) 64 (41 -76) ПСА, нг/мл 6, 7 (0, 4 -13, 8) 8, 6 (1, 2 -23, 7) Объем простаты, см 3 29, 3 (18, 9 -48, 2) 43, 8 (26, 2 -98, 0) Клиническая стадия с. Т 1 с. Т 2 12 (44, 4%) 15 (55, 6%) 36 (43, 4%) 47(56, 6%) Индекс Глисона 6 7 8 11 (40, 7%) 15 (55, 6%) 1 (3, 7%) 26 (31, 3%) 48 (57, 9%) 9 (10, 8%) Риск по D’Amico низкий промежуточный высокий 10 (37%) 16 (59, 3%) 1 (3, 7%) 22 (26, 5%) 50 (60, 2%) 11 (13, 3%)

Радикальная Простат. Эктомия ЛРПЭ (n=27) РПЭ (n=83) Время до операции, нед 5, 6 (4 -10) 8, 1 (3 -26) Предшествующая ЛТЛАЭ -- 12 (14, 5%) Неоадъювантная ГТ -- 9 (10, 8%) ЛАЭ как этап операции 17 (69, 6%) 67 (80, 7%) N+ 2 (8. 7%) 8 (9. 6%)

Радикальная Простат. Эктомия Лапароскопический подход q Внутрибрюшинный – 12 q Внебрюшинный – 15

Радикальная Простат. Эктомия Лапароскопический подход

Радикальная Простат. Эктомия ЛРПЭ (n=27) РПЭ (n=83) Время операции, мин. 230 (190 -480) 100 (80 -250) Кровопотеря, см 3 400 (250 -900) 550 (150 -3000) Уретральное дренирование, сут. 11 (10 -21) 11 (8 -18) Длительность лимфореи, сут. 6, 7 (2 -20) 6 (1 -14) Конверсия 4 (14, 8%) --

Радикальная Простат. Эктомия ЛРПЭ (n=27) РПЭ (n=83) Несостоятельность пузырноуретрального анастомоза 3 (11%) 7 (8, 4%) Пузырно-прямокишечный свищ 1 (3, 7%) -- Повторные вмешательства 1 (3, 7%) -- Стрикутра пузырноуретрального анастомоза 1 (3, 7%) 6 (7, 2%) Конкременты мочевого пузыря 2 (7, 4%) 7 (8, 4%) Летальность -- 1 (1, 2%) Инконтиненция 3 (11, 1%) 11 (13, 3%)

Радикальная Простат. Эктомия ЛРПЭ + РПЭ (n=110) Положительный хирургический край 9 (8, 2%) Морфологическая N 1 детекция 6 (5, 5%) Инвазия семенных пузырьков 10 (9, 1%) Недооценка стадии 16 (14, 5%)

Радикальная Простат. Эктомия Стратификационный риск прогрессии Количество пациентов до операции Погрешность стратификации Низкий 32 (29, 1%) Промежуточный Высокий Стратификационный риск после операции низкий Промежуточный высокий 26 (81, 3%) 6 (18, 8%) 23 (71, 9%) 3 (9, 3%) 66 (60%) 9 (13, 6%) 3 (4, 5%) 57 (86, 4%) 6 (9, 1%) 12 (10, 9%) 3 (43, 5%) - 3 (25%) 9 (75%) ИТОГО: Завышение предоперационного риска 6 (5, 4%) 38 (34, 5%) Недооценка предоперационного риска 32 (29, 1%)

Радикальная Простат. Эктомия q Единственный способ полной эрадикации опухоли q Равнозначно эффективна и безопасна в различных вариантах выполнения q ЛРПЭ - высокотехнологическое оперативное вмешательство, показанное при локальном раке простаты

Брахитерапия Ø Опухоли небольших размеров Ø Высокодифференцируемые опухоли ü Эффективность сопоставима с радикальной простатэктомией

Брахитерапия q клиническая стадия Т 1 b—Т 2 а. N 0 M 0 q сумма баллов по шкале Глисона ≤ 6 (оценка должна быть проведена на достаточном количестве биоптатов) q первичный уровень ПСА ≤ 10 нг/мл q ≤ 50% положительных биоптатов; q объем ПЖ < 50 см 3; q удовлетворительные результаты качества жизни в отношении мочеиспускания по опроснику IPSS [27]. = Больные с низким риском прогрессии РПЖ

Брахитерапия

Брахитерапия Год количество операций 2011 5 2012 22 2013 16

Брахитерапия Возрастная группа ≤ 49 лет Количество больных (n – 43) 1 50 – 59 лет 8 60 – 69 лет 19 70 – 79 лет 13 ≥ 80 лет 2

Брахитерапия Значение PSA (на момент верификации диагноза) ≤ 4 нг/мл Количество больных (n – 43) 4 – 10 нг/мл 19 10 – 19 нг/мл 11 ≥ 20 нг/мл 5 8

Брахитерапия Grade G 1, ИГ = 3 балла Кол-во б-х (n – 43) 3 G 1, ИГ = 4 балла 4 G 2, ИГ = 5 баллов 6 G 2, ИГ = 6 баллов 18 G 2, ИГ = 7 баллов 9 G 3, ИГ = 8 баллов 2 G 3, ИГ = 9 баллов 1

Брахитерапия: «неоадъювантная» ГТ Количество больных – 38 Агонисты ЛГРГ - 27 МАБ - 9 Длительность - 2 -8 мес.

Непосредственные и ближайшие результаты БТ (6 -18 мес) Уретральный катетер 1 сут. Эпицистостомия 0 Койко-день, сут. 3 -4 Дополнительная ГТ 9 (21%) PSA-прогрессия 9 (21%) Местная прогрессия 2 (4, 6%) Генерализация 0

Хирургическое лечение и брахитерапия рака простаты Шевченко А. Н. Ростовский НИИ Онкологии 2013

Благодарим за внимание! 2013