ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС Lewis Thomas “The Lives of a

ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС Lewis Thomas “The Lives of a Cell” NY, Viking Press, 1972 «В организме человека арсенал для борьбы с инфекцией такой мощный и имеет так много различных механизмов защиты, что иногда мы можем иметь бo/льшую опасность от него, чем от внедрившегося микробного агента»

Актуальность проблемы сепсиса в XXI веке ПРОГРЕССИВНЫЙ РОСТ ЧИСЛА СЛУЧАЕВ СЕПСИСА: за последние 50 лет увеличение более чем в 10 раз; ежегодно в США регистрируется 700.000 случаев сепсиса; 50-100 случаев в год на 100.000 населения (эпидемиологические исследования: в Европе (EPISEPSIS), в Австралии (ANZICS), 2003

ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЛЕТАЛЬНОСТИ: в среднем - 50% при хирургическом сепсисе у лиц пожилого и старческого возраста - 80-90% в США от сепсиса ежегодно в среднем умирает 250.000 человек 11-е место среди всех причин смертей в США основная причина смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля (США) третья по частоте причина шока ( после острой кровопотери и инфаркта миокарда) Актуальность проблемы сепсиса в XXI веке

С чем это связано? Заметно изменившимся, более агрессивным характером течения инфекционных процессов Изменением эпидемиологической обстановки: рост патогенности эндогенной микрофлоры Ухудшением иммунореактивности организма в условиях роста негативных социально-экономических и экологических факторов Увеличением числа лиц с иммунодефицитом ( постарение населения, количественный рост больных сахарным диабетом, ожирением, аллергическими, онкологическими заболеваниями, широкое использование в лечении гормонов и цитостатиков) Возрастанием инвазивности и агрессивности медицинских манипуляций (пункции, катетеризации, дренажи), количественный рост и тяжесть хирургических вмешательств Необоснованностью и некорректностью использования во многих случаях антибиотиков: формирование антибиотико-резистентных штаммов, распространение грибков Использованием новых критериев при постановке диагноза «сепсис»

Актуальность проблемы сепсиса в XXI веке КОЛОССАЛЬНЫЕ ЗАТРАТЫ НА ЛЕЧЕНИЕ: в США - 80-85 тысяч долларов за 3-х недельный курс стационарного лечения + 150 тысяч долларов на реабилитационный период ; ежегодные затраты 16,7 млрд. долларов

Необходимость комплексного медицинского воздействия на все системы и органы организма из-за наличия их дисфункции Необходимость поиска, создания и применения новых методов лечения Необходимость создания и применения новых антибиотиков Необходимость выполнять многоцентровые рандомизированные исследования для получения достоверных данных ( соблюдение правил доказательной медицины) С чем это связано?

Основополагающими разработками в области проблемы сепсиса в последнее время стали: Рекомендации Европейского общества интенсивной терапии (ESICM, 2001) Решение конференции экспертов медицинских обществ (SCCM/ ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference, 2001) Рекомендации интернациональной организации СЕПСИС-ФОРУМ ( ISF, 2003) Решения Калужской согласительной конференции по сепсису - приняты междисциплинарные национальные рекомендации РФ по сепсису (июнь 2004) IY Всероссийская конференция общих хирургов и пленума проблемной комиссии «инфекция в хирургии» (2007) YII конференция РАСХИ «вопросы клинической и патологоанатомической диагностики и лечения сепсиса» (2008) Международные рекомендации (SSC) по терапии тяжелого сепсиса и септического шока (2008)

История и эволюция взглядов на «сепсис» «sepsis»-гниение, infectio – заражение организма ( VIII–VII век до нашей эры в «Илиаде» Гомера) sepsis – «гнилокровие»-заражение живого организма продуктами гниения (IV веке до нашей эры Аристотель, во II веке до нашей эры Гален) выделение в клинике двух вариантов протекания сепсиса: «пиемия» с метастатическими гнойниками и «септицемия»- без них (Р.Вирхов,1860) связь «пиемии» с заразой (миазмами), (Н.И.Пирогов, 1866) сепсис- распространение инфекции из первичного «септического очага» в кровь (H.Schotmuller,1925)

Эволюция взглядов на «сепсис» Сепсис - общее инфекционное заболевание в основном не зависящее или потерявшее зависимость от первичного очага, если таковой вообще имеется, обусловлено врожденной недостаточностью или «прорывом» иммунитета. Формы сепсиса: гнойно- резорбтивная лихорадка, септицемия, септикопиемия, sepsis lenta (И.В. Давыдовский, 1956) Сепсис- общее генерализованное инфекционное воспаление, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой (А.Ф.Билибин,1976) Сепсис - общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, вызываемое постоянным или периодическим проникновением в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов в условиях своеобразной реактивности организма (М.И.Лыткин, 1981) Сепсис - недостаточная или извращенная патологическая реакция макроорганизма в ответ на внедрение неспецифического возбудителя, сопровождающаяся его генерализацией и утратой организма способности к самостоятельной борьбе с ним (Ю.И.Белокуров, 1982) Сепсис - это генерализованная (как правило условно-патогенная) инфекция, не имеющая склонности к спонтанному выздоровлению (Т.В.Бочоришвили,1983)

Сепсис - генерализованный инфекционный процесс главным проявлением которого является синдром системного воспалительного ответа на инфекцию, возникающий на фоне постоянного или периодического поступления из инфекционного очага в системный кровоток микроорганизмов и их токсинов, сопровождающийся глубоким нарушением гомеостаза и развитием органных нарушений вследствие неспособности защитных сил организма к локализации инфекции (согласительная конференция Американского общества торакальных хирургов и врачей медицины экстренных состояний, ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, Чикаго, США 1991 г.) Сепсис - это генерализованный инфекционный процесс, сопровождающийся глубокими нарушениями гомеостаза, манифистирующим несостоятельность иммунитета удерживать антигенную чистоту внутренней среды организма (ВОЗ, 1996) Сепсис - это патологический процесс в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). (Калужская согласительная конференция Российской Ассоциации Специалистов по Хирургической Инфекции (РАСХИ), 2004) Эволюция взглядов учения о сепсисе

СЕПСИС - это неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом системного ответа на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь/лимфу микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию инфекционной полиорганной дисфункции/недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции М.В.Гринев, 2001

Теории сепсиса Бактериологическая теория (И.В. Давыдовский, 1928). Все изменения, наступающие в организме являются результатом развития гнойного очага. Токсическая теория (В.С. Савельев и соавт., 1976). Сторонники этой теории придают большое значение не самому микроорганизму, а продуктам его жизнедеятельности – экзо- и эндотоксинам. Аллергическая теория (I.G. Royx, 1983). Основывается на данных, согласно которым бактериальные токсины вызывают в организме больного реакции аллергического характера. Цитокиновая теория (R.С.Bone,1991; W.Ertel, 1991) Занимает в настоящее время главенствующее положение. Она была выдвинута на основании экспериментальных и клинических исследований. Инфекционный агент сам по себе либо посредством эндо/экзотоксина индуцирует поступление в кровь значительного количества цитокинов воспаления, которые и являются основным повреждающим фактором .

Этиология сепсиса. Особенности инфекции. Обычно это генерализация эндогенной нормальной или условно-патогенной микрофлоры (симбионтов), в естественных условиях уживающейся и колонизирующей в организме человека (на коже, на слизистых, в полостях), неинвазирующей естественные барьеры, и соответственно, не уничтожаемой защитными силами организма. Характеризуется спонтанной необратимостью (ацикличностью) инфекционного процесса с прогрессирующим гематогенным распространением возбудителя. «Если в какой-то части наших полостей постоянно живут какие-то микробы, то это не потому , что мы с ними не можем справиться, а потому что они нужны нам» (И.П.Павлов) «Сепсис- это бунт симбионтов, к которым нет ни врожденного, ни приобретенного специфического иммунитета, иначе симбиоз с ними был бы не возможен» (А.Ф.Билибин)

ЧАСТО (10-20% всех случаев сепсиса) – это заражение и генерализация внутрибольничной (нозокомиальной), особо вирулентной инфекцией, среди которой значительный процент составляют «проблемные»(трудноподавляемые антибиотиками) микроорганизмы. Нередко сочетание нескольких возбудителей (микст-инфекция) РЕДКО (3-5% всех случаев сепсиса) - это заражение и генерализация абсолютно патогенной специфической инфекцией (например - менингококком) Этиология сепсиса. Особенности инфекции.

в настоящее время в России при сепсисе регистрируется приблизительно равное соотношение Грамположительной и Грамнегативной инфекции, нозокомиальный сепсис в целом чаще вызывается грамотрицательными, а хирургический сепсис грамположительными микроорганизмами (многоцентровое исследование ИРИС, Россия, 2002) преобладание среди грамнегативной инфекции неферментирующих микроорганизмов (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp.), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae значительный рост частоты грибкового сепсиса появление ранее невыделявшихся видов микроорганизмов (Enterococcus faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium spp ) преобладание среди инфекции полиантибиотикорезистеннтных штаммов (грамнегативная микрофлора, стала продуцировать расширенный спектр ß- лактамаз, а среди грамположительных микроорганизмов увеличился % метициллинрезистентных форм ) Этиология сепсиса. Особенности спектра инфекции в последние годы.

Этиологическая структура нозокомиальных инфекций крови в России по данным исследования ИРИС, 2002г.

Микробиологическая структура нозокомиальных хирургических инфекций (Б.Р.Гельфанд, 2006) ВОЗБУДИТЕЛЬ ЧИСЛО ВЫДЕЛЕННЫХ ШТАММОВ В % Staphylococcus aureus 20 Acinetobacter baumancii 18 Pseudomonas aeruginosa 14,4 Klebsiella pneumoniae 13,7 Entrococcus spp. 12,8 Escherichia coli 8,0 Staphylococcus haemolyticus 2,0 Staphylococcus epidermidis 1,6 Staphylococcus maltophilia 2,0 Enterobacter aerogenos 1,2 Enterobacter cloacao 0,8 Acinotobacter iwaltii 0,8 Proteus mirabilis 1,2 Morganolla morganii 0.4 Citrobactor froundii 0,4 Candida spp. 3,2

Сепсис в отделениях интенсивной терапии 75% Грам-отрицательные бактерии 10-20% Грам-положительные кокки 2-5% грибы Вирусы ? Простейшие ?

Бактериальные токсины Экзотоксин Секретируется живым микробом Не является структурным компонентом микроба По структуре – белок Иммуногенен Может быть превращён в токсоид (анатоксин) Не устойчив к высокой температуре Механизм действия –необратимая трансформация ферментов, растворение мембраны клетки, ингибиция нейротрансмиттеров

Бактериальные токсины Эндотоксин Не секретируется живым микробом Является структурным компонентом микроба По структуре – липополисахарид Очень слабая иммуногенность Не может быть превращён в токсоид(анатоксин) Устойчив к высокой температуре Механизм действия –воспалительная каскадная реакция организма

Защитные силы организма от инфекции неспецифическая защита: воспаление (клеточный и гуморальный компоненты) специфическая защита: иммунитет(клеточный и гуморальный компоненты) гистогематические барьеры (участие в защите от внешней инфекции и контроль зон обитания эндогенной микрофлоры)

В обычных условиях защитные силы организма человека стремятся уничтожить попадающую в него из вне патогенную инфекцию, тогда как эндогенные микроорганизмы, которые являются симбионтами человека, не уничтожаются , но строго контролируется их локализация и не допускается диссеминация , прежде всего благодаря гистогематическим барьерам Защитные силы организма от инфекции

Условия для развития сепсиса I. Вариант А. Повреждение естественных гистогематических барьеров (кожи, слизистых, сосудистой стенки, полостей ), делающих возможным проникновение (инвазию) значительного количества эндогенной инфекции за пределы зон ее типичной локализации в обычно интактные ткани и попадания ее в кровоток или (реже) Вариант Б. Внедрение в организм особо агрессивной, инвазивной нозокомиальной или патогенной инфекции + II. Врожденная (или приобретенная) недостаточность или неадекватность противоинфекционных защитных механизмов организма (прежде всего неспецифических, обеспечивающих развитие воспалительной реакции) неспособных локализовать инфекцию

Специфического дефекта (врожденного или приобретенного) в защитных силах организма, обусловливающего обязательное развитие сепсиса до сих пор не найдено У больных сепсисом часто обнаруживается врожденный (первичный) или приобретенный (вторичный) какой-либо иммунодефицит Сепсис не приводит к формированию специфического иммунитета

Варианты взаимоотношения защитных сил организма и инфекции Локальная форма инфекционного процесса Генерализованная форма инфекционного процесса

Факторы, способствующие развитию хирургического нозокомиального сепсиса: Травматичность и инвазивность хирургических вмешательств (механическое нарушение гистогемоцитарных барьеров организма, использование имплантантов) Комбинированное лечение иммуносупрессивного характера (сочетание с лучевой и химиотерапией, применение кортикостероидов и иммунодепресантов при трансплантации, широкое использование антибиотикотерапии) Вскрытие просвета органов желудочно-кишечного тракта во время оперативных вмешательств Длительное время нахождения катетеров и дренажей в мочевых путях, полостях, сосудах, ЖКТ Наличие у пациентов послеоперационных ран

Патогенез сепсиса и его стадии (современная «цитокиновая» концепция) R.С. Bone,1991; W.Ertel,1991 Инфекция граммпозитивная (экзотоксин)/ грамнегативная (эндотоксин)→преодоление гистеогематического барьера ↓ Активация клеточного звена воспаления (моноцитарно-макрофагальная система) и гуморального звена воспаления (протеолетические системы: комплемент, калликреин-кининовая, гемокоагуляционная, плазминовая) Возникновение локального инфекционно-воспалительного очага: МС+МВР МС - микробная ситуация МВР - местная воспалительная реакция Локальный выброс провоспалительных (SIRS) (ФНО – α; ИЛ - 1, 2, 6, 8, 12; ИФН - γ ) и противовоспалительных (CARS) (ИЛ-4, 10 ; ТРФ-) цитокинов и хемокинов ↓ 1 стадия

Попадание цитокинов воспаления из первичного очага в кровь и лимфу→ дистантная и повсеместная активация клеточного и гуморального звеньев воспаления с выбросом огромного количества цитокинов воспаления («цитокиновая буря») Проникновение инфекции в кровь и лимфу → бактериемия, (эндотоксинемия) → септицемия (размножение/разрушение микробов в крови и лимфе)→ формирование дистантных вторичных инфекционных очагов (септикопиемия) Генерализация инфекционно-воспалительного процесса : МС+СВР1= сепсис МС - микробная ситуация СВР1 - системная воспалительная реакция, 1 фаза - гипервоспаления и иммуноактивации (напряжения)SIRS↑ Патогенез сепсиса и его стадии (современная «цитокиновая» концепция) R.С. Bone,1991; W.Ertel,1991 2 стадия

генерализованное повреждение цитокинами эндотелия и микротромбообразование (ДВС синдром)→нарушение перфузии внутренних органов генерализованная микробная интоксикация повреждение слизистых мембран кишечника →транслокация кишечной флоры в кровоток и лимфу →микробная интоксикация антигенемия →истощение системы иммунитета интоксикация продуктами распадов микробов и тканей ↓ перегрузка , повреждение и снижение функции внутренних органов → полиорганная недостаточность → гибель Тяжелый сепсис: МС+СВР2+ ПОН = тяжелый сепсис МС+СВР2+ ПОН+ неуправляемая артериальная гипотензия = септический шок МС - микробная ситуация СВР2 - системная воспалительная реакция, 2 фаза- MARS-«иммунного дефицита» → CARS↑ «иммунного истощения» ПОН - полиорганная дисфункция / недостаточность(термин введен в 1973 г Н.Тилней) 3 стадия Патогенез сепсиса и его стадии (современная «цитокиновая» концепция) R.С. Bone,1991; W.Ertel,1991

Фазы системной воспалительной реакции (СВР)( фазы иммунного дистресса) SIRS - Systemic Inflammatory Response Syndrome → MARS- Mixed Аntagonistic Response Syndrome → CARS- Compensatory Аntiinflammatory Response Syndrome

Основные причины иммунодепрессии при сепсисе гиперантигенемия→ напряжение иммунитета→ истощение возможностей иммунитета →«иммунопаралич»); иммуносупрессия после активации Т-лимфоцитов и блокада В-лимфоцитов и иммуноглобулинов бактериальными суперантигенами; супрессорные эффекты факторов компенсаторного воспалительного ответа; противодействие поликлональной активации лимфоцитов.

Этиопатогенетические источники гиперантигенемии при сепсисе

Классификации сепсиса I. По этиологии: бактериальный а) аэробный (Грампозитвный или Грамнегативный) б) анаэробный грибковый вирусный смешанный II. По месту возникновения: внебольничный внутрибольничный (нозокомиальный) III. По характеру первичной патологии терапевтический хирургический акушерско-гинекологический урологический травматический

IV. По тяжести проявления (стадиям) сепсис тяжелый сепсис септический шок V. По характеру генерализации инфекции cептицемия (протекающая без вторичных метастатических очагов) cептикопиемия (возникновение вторичных метастатических очагов ) VI. По клиническому течению молниеносный ( в течение 1-2 дней с септическим шоком)- встречается у 3% острый (продолжительностью до 10 дней)- встречается у 40% подострый (продолжительностью до 12 недель)-встречается у 50% хронический (рецидивирующий) продолжительностью более 12 недель- у 7% VI. По фазам напряжения (гипервоспаления и иммунноактивации ( SIRS) катаболических расстройств (стадия иммунодефицита (MARS)→ стадия иммуннопаралича (CARS) исхода: анаболическая (при положительном исходе) или летальная (при неблагоприятном) Классификации сепсиса

Классификация сепсиса по МКБ-10

Разновидности хирургического сепсиса раневой (в том числе послеоперационный) ожоговый абдоминальный торакальный общехирургический ангиогенный (в том числе кардиогенный)

Клинические проявления сепсиса Гипертермия (гектическая температура - подъемы до 39 - 40° или гипотермия снижение до 35°). Ознобы с проливными потами Сопор, загруженность, «истощаемость» Бледность кожных покровов с акроцианозом + геморрагическая сыпь Геморрагический синдром (носовые, маточные, гастро- дуоденальные и другие виды кровотечений). Гипотония с частым нитевидным пульсом. Интоксикация без лихорадки, возникшая на фоне ничтожного местного воспалительного очага. Интоксикация и лихорадка, не исчезнувшие после хирургической санации обширного гнойного очага. Образование вторичных гнойных метастазов Увеличение селезенки. Увеличение печени, желтушность кожных покровов и другие признаки печеночной недостаточности. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) Токсическое поражение почек (олигоурия или анурия).

Особенности клинической картины сепсиса при разных возбудителях По характеру сыпи иногда можно предположить этиологию сепсиса. Так, петехии обычно появляются при менингококковом сепсисе, гангренозная эктима –на фоне сепсиса, вызванного синегнойной палочкой. Сливная эритема с шелушением наблюдается при токсическом шоке, обусловленном Staphylococcus aureus или Streptococcus pyogenes Сыпь появляется в ранние сроки развития заболевания, чаще локализуется на передней поверхности грудной клетки, животе и руках . Зуд при высыпаниях, как правило, отсутствует.

Для стафилококкового сепсиса характерно образование отдаленных гнойников и септической пневмонии Для стрептококкового сепсиса характерна бактериемия и отсутствие гнойных метастазов Грамотрицательный сепсис клинически протекает наиболее тяжело. Чаще регистрируют признаки септикопиемии с множественными вторичными пиемическими очагами, чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности. Для синегнойной палочки характерен молниеносный сепсис с шоковой реакцией Для бактероидов характерно образование гнойников в суставах, органах брюшной и грудной полостей, в головном мозге, а также ранний ДВС синдром. Особенности клинической картины сепсиса при разных возбудителях

В основе патогенеза лежит первичное поражение сердца и снижение его сократительной способности (первичное нарушение центральной гемодинамики), обусловленные эффектами стафилококкового экзотоксина, который является кардиотропным ядом. Характерна следующая триада клинических симптомов: резкое повышение температуры тела до 39-41o С; раннее развитие острой левожелудочковой недостаточности (сердечная астма, отек легких, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов); страх смерти Особенности клинической картины сепсиса при разных возбудителях Молниеносный грамположительный стафилококковый сепсис

Характерны следующие симптомы: мраморность кожи, коллаптоидные пятна снижение АД, нитевидный исчезающий пульс, чистые и ясные (нередко громкие) тоны сердца исходно высокая температура тела быстро снижается до нормы психическое состояние пациентов характеризуется эйфорией, которая затем сменяется заторможенностью Особенности клинической картины сепсиса при разных возбудителях Молниеносный грамотрицательный (менингококковый, сальмонеллезный, эшерихиозный, псевдомонадный ) сепсис

Клинико-лабораторная диагностика сепсиса и ранжирование его тяжести (стадий) основывается на выявлении и регистрации : признаков первичного инфекционного очага + бактериемии ± метастатических очагов инфекции признаков СВР и фазы иммунного дистресса (SIRS→ MARS → CARS) признаков и степени полиорганной дисфункции / недостаточности (тяжелый сепсис→септический шок).

Хирургический сепсис считается диагностированным и доказанным, если имеется первичный очаг инфекции, синдром СВР , документально подтвержденная инфекция в крови и/или наличие метастатических очагов инфекции В практике диагноз хирургического сепсиса предполагается при: 1) наличии хирургического очага (гнойное заболевание, перенесенная операция, травма) 2) наличии минимум трех из симптомов СВР 3) наличии хотя бы одного органного нарушения * Если признаки системной воспалительной реакции не уменьшаются спустя 72 часа после адекватной санации первичного очага инфекции (эмпирически установленный критерий)-сепсис, если уменьшаются- речь идет о «компенсированной системной воспалительной реакции» Клиническая диагностика сепсиса

Патологоанатомическая диагностика сепсиса Наличие первичного инфекционного очага Наличие вторичных гнойных метастатических очагов и (или) Положительный результат на гемокультуру при наличии признаков интоксикационного поражения внутренних органов

Первичный очаг инфекции при хирургическом сепсисе подозревают при наличии: ран и повреждений кожи , мягких тканей, костей, суставов, полостей и в особенно с признаками гнойного воспаления, появлением лейкоцитов в жидких средах, которые в норме стерильны перфорации полых органов (особенно толстой кишки) осложненных абсцессами и перитонитом воспалительных процессов в коже и мягких тканях, сосудах гнойно-воспалительных заболеваний внутренних органов (особенно панкреатит) инородных тел , катетеров, имплантатов, вокруг которых появляются признаки воспаления или выделяется экссудат

Очаги инфекции у больных с нозокомиальным хирургическим сепсисом (по Л.С.Страчунскому с соавторами (2003).

Частота развития тяжелого сепсиса у больных хирургического профиля с инфекционными осложнениями

Диагностика возбудителя (рекомендации РАСХИ,2004) Бактериологическое исследование первичного очага Диагностика бактериемии: Использование современных специальных устройств по забору крови: сред промышленного производства (флаконов)в сочетании с автоматическими анализаторами роста бактерий позволяет идентифицировать возбудитель в течении 24-48 часов или традиционное бактериологическое, вирусологическое исследование (3-7 суток ) забор крови до начала антибиотикотерапии забор крови за два часа до пика лихорадки забор крови из двух периферийных вен с интервалом 30 минут в два флакона на аэробы и (?) анаэробы, при подозрении на грибковую инфекцию- использование специальных сред из артерии и центальных вен кровь брать нецелесообразно при выделении из крови кожных сапрофитов, способных контаминировать образец, требуется два положительных результата при выделении типичных патогенов достаточно однократного положительного результата при отрицательном результате повторяют исследование 2-3 раза микробиологический мониторинг 2 раза в неделю, так как флора может меняться в процессе лечения. Экспресс диагностика: иммунологический ферментный анализ (ИФА), молекулярно-генетическая идентификация методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) (часы)

Бактериологическое исследование в диагностике сепсиса «Если рыбак не поймал рыбу, это ещё не означает, что ее нет в реке» (Конфуций)

Характер гемокультуры Прослежены некоторые зависимости бактериемии от локализации очага: При инфицированных пороках клапанов сердца, инфицировании инородных тел в организме(лечебные катетеры, протезы, имплантаты) чаще речь идет о стрептококках, энтерококках и стафилококках. Кости и мягкие ткани - стафилококки. Гнойные очаги брюшной полости чаще имеют смешанную флору: грамположительную и грамотрицательную. При перитоните - анаэробы, энтеробактерии. Послеоперационная инфекция - это чаще стафилококк или смешанная инфекция. При иммуносупрессии высеваются энтеробактерии и псевдомонас Не всегда при сепсисе есть параллель между микрофлорой из раны и из крови. Соответствие в 50% случаев.

Лабораторные биомаркеры СВР инфекционного генеза повышение в сыворотке крови концентрации прокальцитонина (>2,6 нг/мл) возрастание в сыворотке крови уровня белков – реактантов острой фазы воспаления (СРБ>30мг/л, фибронектин и другие белки-адаптогены) возрастание в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов, из которых наибольшее значение имеют ИЛ-6 и ИЛ-8 изучается клиническая значимость других биомаркеров (проадреномедуллин, копептин, цитокератин и др.)

Особенности иммунного статуса при сепсисе по лейкограмме: абсолютная лимфопения (менее 1000 лимфоцитов в мкл); анэозинофилия; сдвиг лейкоцитарной формулы "влево" (более 10% молодых форм) моноцитопения; высокий лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ более 2,5-3.0) по иммунограмме: развитие Т-иммунодефицита от средней до крайне тяжелой степени, снижение количества и функциональной активности Т-хелперов и значительное повышение количества и активности Т-супрессоров с параллельным уменьшением хелпер/супрессорного соотношения; В-лимфопения, гипогаммаглобулинемия по классам G, А, М; значительное возрастанние концентрации IgE, которая коррелирует (обратная связь) с общим количеством Т-лимфоцитов; увеличение концентрации ЦИК; подавление функциональной активности макрофагов (снижение фагоцитарного индекса; удлинение времени выхода на пик графика индуцированной хемилюминесценции);

Лабораторное прогнозирование возникновения сепсиса коэффициент прогноза сепсиса (КПС) по формуле: КПС = Л1 x М1 - Л2 x М2, где Л1 - количество лимфоцитов в 1 мкл крови в день травмы М1 - количество моноцитов в 1 мкл крови в день травмы Л2 - количество лимфоцитов в 1 мкл крови через 24 часа М2 - количество моноцитов в 1 мкл крови через 24 часа При отрицательных значениях КПС прогнозируют сепсис ( В.К. Козлов, МАПО, СПб)

Цитологическое исследование мазков из ран (первичного инфекционного очага) по Р.Ф.Камаеву (1970) Для сепсиса характерен дегенеративный и дегенеративно-воспалительный тип цитограммы (большое количество внеклеточных микроорганизмов ,отсутствие или незавершенность фагоцитоза, разрушенные нейтрофилы и макрофаги)

Полиорганная дисфункция/ недостаточность (ПОН) О. почечная недостаточность О. печеночная недостаточность ОРДС(острый респираторный дистресс- синдром) О.недостаточность ЖКТ О.сердечно-сосудистая недостаточность О.надпочечниковая недостаточность Энцефалопатия Гиперметаболизм/аутоканибализм Нарушения гемостаза Иммунодепрессия

Критерии органной дисфункции по А. Baue et al., 2001

Критерии органной дисфункции по А. Baue et al., 2001

Шкала Глазго ( количественная оценка функции мозга ) . I. Открывание глаз: • отсутствует 1 • на боль 2 • на речь 3 • спонтанное 4 II. Ответ на болевой стимул: • отсутствует 1 • сгибательная реакция 2 • разгибательная реакция 3 • отдергивание 4 • локализация раздражения 5 • выполнение команды 6 III. Вербальный ответ: • отсутствует 1 • нечленораздельные звуки 2 • непонятные слова 3 • спутанная речь 4 • ориентированность полная 5 Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга.

Участники российской согласительной конференции (Москва, октябрь 2001 г.) и международной конференции экспертов (Вашингтон, декабрь 2001 г.) рекомендовали для количественной оценки выраженности ПОН у больных с тяжелым сепсисом применять шкалу SOFA

Шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessments) (J.L.Vincent,1996)

Оценка по шкале SOFA степени тяжести ПОН при тяжелом сепсисе SOFA является балльной шкалой Интерпретация: Минимальное значение SOFA = 0. Максимальное значение SOFA = 24. Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов, тем выше степень полиорганной недостаточности.

Шкала АPACHE II Оценка по системе APACHE II состоит из 3 частей. 1. Оценку физиологических функций (ОФФ) осуществляют с помощью 12 показателей, полученных в первые 24 ч нахождения больного в ОИТ. Наибольшие отклонения от нормы каждого показателя, выраженные в баллах, суммируют для получения бальной оценки тяжести состояния пациента. 2. Значение возраста оценивают по шестибальной шкале 3. Значение сопутствующих заболеваний оценивают по 5 дополнительным критериям в зависимости от вовлечения основных систем организма. Окончательный результат тестирования по системе APACHE II определяется суммой баллов трех составных ее частей.

Клиническая картина септического шока Гиперкинетическая фаза септического шока (нормальные или увеличенные сердечный выброс и ударный объём, гипотония, гиперемия и сухость кожных покровов) «тёплый шок»

Клиническая картина септического шока Гипокинетическая фаза септического шока (сниженный сердечный индекс, гипотония, похолодание кожных покровов с липким холодным потом) «холодный шок»

Лечение больных хирургическим сепсисом Приоритетные методы (эффективность подтверждена критериями доказательной медицины) : Хирургическая санация (первичных и метастатических гнойных очагов ) Интенсивная терапия : рациональная антибиотикотерапия , инфузионная терапия, гемодинамическая поддержка респираторная поддержка, нутритивная поддержка активированный протеин С (дротекогин-альфа (Xigris®) глюкокортикоиды коррекция иммунных нарушений - Дополнительные методы (целесообразны, исходя из патогенеза , но эффективность которых не всеми признана): экстракорпоральная гемокоррекция ингибиторы свободных радикалов

Хирургическая санация (принципы) Раннее хирургическое вмешательство Рациональный доступ и минимизация тяжести оперативного вмешательства Максимально возможное удаление или дренирование (одномоментное или этапное) первичных и вторичных очагов инфекции, некрэктомии Удаление внутренних источников контаминации: инфицированных катетеров, имплантатов (искусственных суставов, сеток, сосудистых протезов или искусственных клапанов сердца) Удаление или проксимальное отведение содержимого полых органов, рассматриваемых в качестве источника инфицирования (например отключение кишечного свища, резекция кишки с перфорацией и т.д. ) Создание условий для последующей перманентной санации очага: открытое или закрытое лечение гнойных ран с использованием специальных дренажных систем (трубок) и устройств для постоянной пассивной или активной аспирации и промывания До идентификации возбудителя использование для промывания ран современных антисептических средств с широким бактерицидным и бактериостатическим спектром действия (например «цитеал», содержащий комбинацию хлоргексидина, гексамидина и хлорокрезола), а после идентификации возбудителя - препаратов с этиотропным действием Аэрирование ран при анаэробной инфекции Использование современного биологически инертного шовного материала, не склонного к инфицированию

Критерии адекватности хирургической санации очагов инфекции: -нивелирование клиники СВР и регресс ПОН; -регресс метаболических нарушений -бактериологическая эрадикация возбудителя из ран и крови; -нормализация процессов раневого заживления:появление грануляционной ткани и эпителизации

Если после хирургической санации не проявляются критерии адекватности или после периода благополучия возникает рецидив, то: 1. надо искать невыявленные очаги инфекции (УЗИ,КТ,МРТ) 2. надо проводить ревизию ран

Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага(очагов) инфекции

Задачи интенсивной терапии Подавление инфекции Купирование гипоксического синдрома и оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления – гемодинамическая поддержка – респираторная поддержка Детоксикация Коррекция нарушений внутренней среды (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового состава, уровня гликемии, объема внутрисосудистой жидкости и др.) Предупреждение и лечение нарушений гемокоагуляции Мембраностабилизирующая терапия Нутритивная поддержка Профилактика образования стресс-язв в ЖКТ Профилактика вторичных осложнений Иммунокоррекция

Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса I.эмпирический этап (стратегия общего подхода) . Чаще используется при тяжелом сепсисе и неустановленном первичном очаге. А. Выбор класса антибиотика: назначают антибиотик (или комбинацию) максимально широкого спектра с бактерицидным типом действия Доказана эффективность: монотерапии карбопенемами (имипенем, меропенем): ультраширокий спектр действия, низкий уровень приобретенной резистентности, возможность применения у лиц с полиорганной дисфункцией. монотерапии цефалоспоринами 3 и 4 поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) комбинации бета-лактам + аминогликозид (предпочтительнее амикацин или нетилмицин) , при подозрении на Грам+ инфекцию: монотерапии ванкомицином или линезолидом (зивокс) при подозрении на грибковую этиологию- амфотерицин В, каспофунгин начинать на этом этапе с других антибиотиков не рекомендуются одновременно с антибиотиками назначать антимикотические препараты не требуется

В. Способ введения: внутривенный С. Выбор дозы и кратности введения препарата: карбопенемы – средние дозы, болюсно 3-4 раза в сутки цефалоспорины- средние и максимальные дозы, болюсно 1раз в сутки аминогликозиды- максимально допустимые дозы, болюсно 1 раз в сутки; бета-лактамы средние доз, медленно инфузионно 2-3 раза в день D. Длительность терапии: в среднем 7-10 дней Е. Постоянный мониторинг: при отсутствии положительного эффекта в течение 2-3 суток следует сменить антибиотик на более эффективный Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса I.эмпирический этап (стратегия общего подхода)

Перед выбором препарата надо оценить: Больничная или внебольничная инфекция Неустановленный или установленный/вероятный источник сепсиса ( инфекция кожи и мягких тканей; интраабдоминальная инфекция; инфекция дыхательных путей; мочевыводящих путей; катетерный или ангиосепсис и т.д.) Тяжесть состояния пациента: нет признаков ПОН , статус по шкале APACHE II<15 баллов –сепсис, есть признаки ПОН - статус по шкале APACHE II>15 баллов –тяжелый сепсис Данные о локальной (для данного медучреждения) эпидемиологической обстановке ( характерные штаммы микроорганизмов и их устойчивость к разным антибиотикам)в случаях нозокомиальной инфекции Ранжирование использования антибиотиков на : 1-линию (оптимальные); 2-линию- альтернативные Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса I.эмпирический этап (стратегия индивидуального подхода) * этот подход рекомендован РАСХИ (2004)

Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса I.эмпирический этап (стратегия индивидуального подхода) при неустановленном источнике сепсиса

Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса I.эмпирический этап (стратегия индивидуального подхода) при установленном/вероятном источнике сепсиса

Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса I.эмпирический этап (стратегия индивидуального подхода) при установленном/вероятном источнике сепсиса

Принципы рациональной антибиотикотерапии сепсиса II. этап Этиотропная антибиотикотерапия

Критерии прекращения антибиотикотерапии Отсутствие признаков СВР Нормализация лейкоцитарной формулы и числа лейкоцитов в крови Нормализация в крови уровня прокальцитонина и СРБ Нормализация функций внутренних органов Отрицательная гемокультура Средняя продолжительность курса до 10 дней (редко до 21 дня).

Инфузионная терапия, гемодинамическая поддержка Инфузионная терапия при сепсисе способствует восстановлению адекватной тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада. Сердечная недостаточность служит основанием для включения инфузии добутамина 5-7,5 мкг/кг/мин или допамина 5-10 мкг/кг/мин. При развитии септического шока выбор симпатомиметиков определяется конкретной гемодинамической ситуацией Интенсивное лечение базируется на мониторировании основных процессов (прямое АД, ЦВД, моча по катетеру, катетер Сван-Ганца, электролиты, газы крови).

Инфузионная терапия, гемодинамическая поддержка Необходимо стремиться к достижению (а при СШ в первые 6 часов) ЦВД 8-12 мм рт.ст,; АДср.>65 мм рт. ст.; диурез 0,5 мл/кг/час; гематокрит > 30%; сатурация в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70% Коллоиды-кристаллоиды =1:2 (для обеспечения адекватного венозного возврата). Преимущество отдавать гидроксиэтилированным крахмалам Инотропная поддержка вазопрессорами: - - при СИ> 3,5-4,0 л/мин/м2 и SvO2>70%→ допамин или норадреналин - при СИ < 3,5 л/мин/м2 и SvO2 <70% → добутамин (а при АДср. <70 мм рт.ст. в комбинации с допамином или норадреналином) Применение адреналина целесообразно только в случаях полной рефрактерности к другим котехоламинам

Респираторная поддержка Своевременная респираторная поддержка - один из стержневых моментов лечения сепсиса. В последние годы, наряду с известными аргументами в ее пользу (поддержание кислородного транспорта, уменьшение работы дыхания), был получен еще один: в условиях гипоксии резко увеличивается скорость реакции септического каскада из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.

Респираторная поддержка При респираторном индексе PaO2/Fio2 > 200 →кислородотерапия, нет необходимости в ИВЛ При респираторном индексе PaO2/Fio2 < 200 → необходимость в ИВЛ Избегать высокообъемной ИВЛ → должный ДО 6 мл/кг Критерии адекватности ИВЛ: PaO2 >60 мм рт.ст. SaO2 >93%; PvO2 35-45 мм рт.ст.; SvO2 >55%; Проведение ИВЛ в положении на животе (prone positioning) для усиления оптимизации газообмена у наиболее тяжелых больных Назначение легочного сурфактанта–Сурфактант BL (Россия)

Нутритивная поддержка Развитие синдрома ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения. Акцент необходимо сделать на энтеральном (зондовом) питании специальными смесями (Изокал, Нутрилан, Нутризон и др.). Данные смеси сбалансированы по основным питательным компонентам, высококалорийны, содержат добавки микроэлементов и витаминов. На энтеральный путь должно приходиться до 80% вводимого калоража.

Нутритивная поддержка.Коррекция синдрома гиперметаболизма/аутоканибализма Раннее начало нутритивной поддержки Энергетическая ценность25-35 ккал/кг/24 часа в фазу напряжения и 40-50 ккал/кг/24 часа в катаболическую фазу Белки 1,3-2,0 г /кг/24 часа Глюкоза- 30-70% небелковых калорий (<6 г /кг/24 часа) с поддержанием гликемии ниже 6,1 ммол/л Липиды 30-70% (0,5-1 г /кг/24 часа) небелковых калорий Микроэлементы- стандартный суточный набор + цинк (15 мг/24 часа) Витамины стандартный суточный набор + К (10 мг/24 часа) Электролиты соответственно балансным расчетам и показателям в плазме

Контроль и коррекция уровня гликемии Высокий уровень гликемии и необходимость постоянной инсулинотерапии- плохой прогностический признак Необходимо стремиться поддерживать уровень гликемии в пределах 4.5-6,1 ммоль/л При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 ЕД/час для поддержания нормогликемии Контроль гликемии каждые 4-6 часов Выполнение данного алгоритма регистрирует статистически значимое повышение выживаемости больных тяжелым сепсисом

Профилактика тромбозов глубоких вен Возможно назначение как нефракционированного гепарина так и препаратов низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан и др. ) Преимущество при использовании препаратов низкомолекулярного гепарина: пролонгированное действие, возможность однократного введения в сутки, меньшая частота геморрагических осложнений Контроль АПТВ (АЧТВ), тромбоцитов Использование лечебного компрессионного трикотажа при наличии варикозных вен Выполнение данного алгоритма регистрирует статистически значимое повышение выживаемости больных тяжелым сепсисом

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ и кровотечения из них (частота развития у больных тяжелым сепсисом до 52,8%) Профилактическое назначение Н2-гистаминоблокаторов (фаматидин, квамател, ронтак и др.) и ингибиторов протонной помпы (ласек, омепрозол) Преимущество при использование ингибиторов протонной помпы -они эффективнее Раннее применение энтерального питания Выполнение данного алгоритма регистрирует статистически значимое повышение выживаемости больных тяжелым сепсисом

Профилактика вторичных осложнений и новых ворот для инфекции Предупреждение пролежней Предупреждение инфицирования сосудистых катетеров Предупреждение пневмонии Предупреждение инфекции мочевых путей Предупреждение транслокации кишечной инфекции

Лечение сопутствующей патологии Коррекция ХОБЛ Коррекция артериальной гипертензии Коррекция метаболических и эндокринных нарушений Лечение ИБС

Назначение активированного протеина С (АПС) (дротекогин-альфа) (Xigris®, Eli Lilly, Германия, 2001)

Летальность в зависимости от временного интервала между возникновением полиорганной недостаточности и началом терапии Xigris (Зигрис/Зовант)

Как вводить Зигрис (Зовант) ? при появлении признаков тяжелого сепсиса с недостаточностью 2 органов (систем) и более при условии надежного устранения очага инфекции как можно более раннее начало инфузии 24 мкг/кг /час внутривенно капельно непрерывно на протяжении 96 часов (4 суток) стоимость на курс лечения $ 6800

Глюкокортикоиды Глюкокортикоиды применялись в лечении септического шока, начиная с 50-х годов. Но с 1987 года после публикации результатов двух мультицентровых исследований, касающихся оценки применения метилпреднизолона в фармакологических дозах (30 мг/кг и более), значительная часть реаниматологов от использования глюкокортикоидов отказалась. Их эффективность удалось доказать лишь при менингококкцемии. С расшифровкой механизмов контроля синтеза и секреции цитокинов появились новые аргументы в пользу использования, глюкокортикоидов, но применять следует гидрокортизон в умеренных дозах: 240-300 мг внутривенно 1 раз в сутки на протяжении 5-7 суток (рекомендации Я.Макензи, Я.Вильсон, Кембридж, 2002). Назначение глюкокортикоидов при отсутствии признаков септического шока или признаков адреналовой недостаточности необоснованно

Иммунотерапия сепсиса Выбор средств иммунокоррекции осуществляется на основе мониторинга иммунодефицита и фазы сепсиса (напряжения, иммуноактивации или катаболических растройств -иммунопаралича)

Лабораторные признаки фазы иммуносупрессии (иммунопаралича) признаки общей иммунодепрессии: панцитопения, лейкопения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации и повышение в плазме крови концентрации пептидов средней массы, а также противовоспалительных цитокинов и других иммуносупрессорных факторов (IL-1Ra, IL-4, IL-10, TGFβ1, PGE2)

Иммунокоррегирующая терапия сепсиса. Фаза напряжения Моноклональные антитела к эндотоксину или липиду А (при грамнегативной инфекции), стафилококковый бактериофаг. Препараты , препятствующие продукции провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления : ингибиторы продукции ИЛ 1,6;ФНО (пентоксифиллин) ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал) ингибиторы выработки эйкозанойдов (нестероидные противовоспалительные средства- ибупрофен) ингибиторы комплемента (гепарин, интал) Препараты блокирующие высвободившиеся специфические цитокины (моноклональные антитела к цитокинам ИЛ1,6 ФНО; растворимые рецепторы к цитокинам; введение физиологических антагонистов цитокинов)

Стабилизаторы мембран тучных клеток (задитен) Антагонисты NO синтетазы Регуляторы внутриклеточного метаболизма, антигипоксанты (реамбирин, цитофлавин) Антагонисты гистамина, серотонина (продектин) Иммунокоррегирующая терапия сепсиса. Фаза напряжения, иммуноактивации

Иммунокоррегирующая терапия сепсиса. Фаза катаболических растройств (иммунодефицита) Переливание свежезамороженной плазмы Переливание гиперимунной плазмы (при идентификации возбудителя) Комплексные иммуноглобулины для внутривенного введения:интраглобин,сандоглобулин, октагам, веноглобин, пентаглобин) Т-иммуномодуляторы (тактивин, тималин,неовир,ликопид) Активаторы макрофагально- моноцитарной системы (полиоксидоний) Рекомбинантные интерлейкины (ронколейкин, беталейкин) Рекомбинантные интерфероны (реаферон, роферон, реальдирон, интрон А) Активаторы гуморального звена иммунитета (леакадин) Рекомбинантные КСФ (лейкомакс) Индукторы гамма интерферона (циклоферон)

Иммунокоррегирующая терапия сепсиса К настоящему времени, в соответствии с критериями доказательной медицины, эффективность иммунокоррекции тяжелого сепсиса подтверждена только для внутривенных комплексных иммуноглобулинов Ig GMA (пентаглобин)- уровень достоверности С

Как вводить пентаглобин? при тяжелом сепсисе и в раннюю фазу шока «теплый шок», при оценке пациента по шкале APACHE II >15 баллов 3-5 мл/кг/сутки, внутривенно капельно со скоростью 28 мл/час на протяжении 72 часа (3 суток) при выполнении данного алгоритма регистрируется статистически значимое повышение выживаемости

Как вводить ронколейкин? 0,5 мг (500тыс. МЕ) в 400 мл физиологического раствора внутривенно капельно При сепсисе 3 введения с интервалом 48-72 часа При тяжелом сепсисе: курс из двух введений с интервалом в 24 часа и повторные 1-2 курса с интервалом в 48 часов в случае сохранения лимфопении ( абсолютной или относительной)

Дезинтоксикационная терапия Проведение форсированного диуреза Применение методов экстракорпоральной детоксикации

Экстракорпоральная гемокоррекция при сепсисе В настоящее время отсутствуют исследования , соответствующие критериям доказательной медицины, в отношении эффективности этих методов и. соответственно, подтверждающих необходимость их применения при сепсисе. Использование их наиболее оправдано лишь в случаи развития ПОН с доминированием острой почечной недостаточности Наиболее мощным методом очистки крови при сепсисе-гемодиафильтрация.Также применим плазмообмен (плазмаферез и плазмафильтрация) Методы экстракорпоральной гемокоррекции могут быть использованы только после выполнения радикальной санации очагов инфекции, устранения гиповолемии, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной АБТ, калорической поддержки, иммунокоррекции и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза

Экстракорпоральная гемокоррекция при сепсисе

Ингибиторы свободных радикалов Их назначение показано в силу активации при сепсисе процессов свободно-радикального окисления и развития дисбаланса в системе перекисного окисления липидов, усиливающего структурные органные повреждения. Для повышения антиокислительного потенциала возможно применение витамина С, токоферола.

Прогноз В соответствии с рекомендациями ВОЗ, Международных, Американских, Европейских ассоциаций врачей критической медицины, хирургов и других специалистов, тяжесть состояния больных с ПОН и прогноз оценивают с помощью многоступенчатых шкал: APACHE (I, II, III) ,упрощенной физиологической шкалы SAPS, модели вероятной летальности (МРМ) , а также по специфическим шкалам оценки органных дисфункций (MODS – шкала нарушения функции нескольких органов, SOFA – шкала оценки недостаточности функции органов при сепсисе , LODS – логическая шкала оценки нарушения функции органов) и др. (всего более 70) В настоящее время расчет по ним упрощен и унифицирован благодаря внедрению компьютерных программ

При констатации у пациентов дисфункции одной системы регистрировали летальность на уровне 15%, двух – 32%, трех – 59,4%, четырех и более – 91,4% (А.В. Руднов, 2000) Прогноз

Прогноз

Прогноз В последние годы большое значение стали придавать оценке динамики концентрации биомаркеров сепсиса (прокальцитонину и СРБ) в ответ на лечение : в случаи снижения и нормализации показателей прогноз благоприятный и наоборот.

Профилактика сепсиса при проведении хирургических вмешательств Периоперационная антибиотикопрофилактика - при «чистых операциях» (плановые без признаков воспаления и не связанные с вскрытием органов , где колонизирует эндогенная инфекция) у лиц имеющих факторы риска: -возраст старше 70 лет -резкие нарушения питания (ожирение 3 степени или кахексия) -длительность операции более 4 часов -госпитализация за 5 суток до операции -сахарный диабет -сердечная недостаточность -спленэктомия в анамнезлечение кортикостероидами и цитостатиками - при всех «условно чистых операциях» (плановые операции связанные со вскрытием органов , где колонизирует эндогенная инфекция и при необходимости длительного дренирования) - при всех «загрязненных операциях» (наличие инфекционного –воспалительного процесса в зоне операции)

« Можно без преувеличения утверждать, что ни одна проблема инфекционной патологии так долго не задерживалась в своей конкретной разработке, как это случилось с проблемой сепсиса. Несмотря на все усилия, до сих пор в этой проблеме много нерешенных вопросов, и многолетние дискуссии по ним и сегодня не потеряли своей остроты и актуальности" А. В. Смольянников и Д. С. Саркисов

Рекомендуемая литература Бархатова Н.А., Привалов В.А. Сепсис в хирургии : учебное пособие.- Челябинск, 2010.- 75 с. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис.- СПб.-М., 2001.- 316 с. Завада Н.В., Гаин М.Ю., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: учебное пособие –Минск: Новое знание, 2003.- 237 с. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии. Изд. 2-е.- СПб: Диалект, 2008. – 296 с.

Рекомендуемая литература РАСХИ Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение (методические рекомендации) – М.,2004.-125 с. Савельев В.С. Сепсис в начале 21 века. Классификация, клинико-диагностическая концепция. Патолого-анатомическая диагностика.- М.: Литтерра, 2006.- 176 с. Савельев В.С. Сепсис: Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство/Под редакцией В.С.Савельева , Б.Р. Гельфанда, 2-е изд., дополненное и переработанное.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство»,2010.-352с. Скрябин О.Н., Горбачёва И.А., Попов С.В., Прошин А.А., Исаева Л.А. Сепсис: современный взгляд на проблему (учебно-методическое пособие) .- СПб., 2008.- 63 с.

Рекомендуемая литература Соринсон С.Н. Сепсис (справочное руководство) .- Н.Новгород, 2000.- 63 с. Цибулькин Э.К. Сепсис в свете современных иммунологических воззрений.- СПб., 2002.-65 с. Bone R.C. The pathogenesis of sepsis // Ann. Intern. Med. -1991.- Vol. 115,№3 .-P. 457-468. Ertel W. et al. The complex pattern of cytokines in sepsis // Ann .Surg.-1991.- Vol.214, №1.-P.141-148.

Спасибо за внимание !