ХИРУРГИЧЕСКИЙ КЛИМАКС И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ КЛИМАКС И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ № 1 МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ПРОФЕССОР, Д. М. Н. Е. Ю. МАЙЧУК Д. М. Н. С. В. ЮРЕНЕВА

Хирургическая менопауза - это прекращение менструаций в результате хирургического вмешательства: - билатеральной овариэктомии - выключения яичников вследствие хирургической травмы, сопровождающейся повреждением кровеносных сосудов, питающих яичники во время гистерэктомии, либо нарушением кровоснабжения или иннервации яичников после операции

Постовариэктомический синдром (ПС) – комплекс патологических симптомов, возникших после удаления яичников, независимо от состояния матки

Ä На рубеже ХХ и ХХI века во всем мире ХХ отмечен рост заболеваний, требующих оперативного лечения и “омоложение ” контингента оперируемых ÄУ пациенток после овариэктомии достоверно возрастает риск аффективных, урогенитальных расстройств, сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, что объективно обосновывает необходимость длительного использования ЗГТ

Для хирургической менопаузы характерно: Резкое выключение функции яичников – и, соответственно, прекращение синтеза яичниковых эстрогенов, андрогенов, прогестерона Ä Недостаток андрогенов усиливает клиническую картину (синдром андрогендефицита) Ä Быстро прогрессируют обменные нарушения независимо от возраста Ä

Женское сердце ( «Women at Heart» , ESC 2005) 1. Женщины с нелеченными ФР ССЗ в большей мере подвержены развитию ОИМ, ХСН и внезапной смерти 2. Значение и вклад в развитие ФР различен у мужчин и женщин 3. Возможность привлечения гинекологов для ранней диагностики ССЗ (SCORE)

Женское сердце ( «Women at Heart» , ESC 2005) 4. Роль ранней профилактики (в пременопаузе формируется ММС, ↑ активность РААС и САС, числа эндотелиальных и гладкомышечных клеток в сосудах, эндотелиальная дисфункция, воспаление) 5. Хирургическая менопауза в репродуктивном возрасте

Механизмы, объясняющие кардиопротективные свойства эстрогенов Структура сосудов Образование атеросклеротической бляшки антиоксидантная активность ангиогенез Биохимия крови Улучшение липидного профиля Эстроген Клеточная регуляция NO Ca++ - независимая NOS содержание ц. ГМФ Тонус сосудов Экспрессия NO-синтазы вазодилатация Метаболизм миокарда Окисление глюкозы распад гликогена

þС целью изучения особенностей состояния ССС у женщин репродуктивного возраста, перенесших билатеральную овариэктомию, длительное наблюдение (свыше 48 месяцев) осуществляется за 212 пациентками, большинство из которых (68%) постоянно получают ЗГТ

þ Средний возраст проведения операции составил 41, 8 ± 3, 5 лет þ Продолжительность хирургической менопаузы варьировала от полугода до 17 лет, в среднем составив 8, 6± 3, 1 года þ Показания - для оперативного лечения: доброкачественные заболевания матки и придатков эндометриоз гнойно-воспалительные заболевания органов малого таза

По объему оперативного вмешательства: надвлагалищная ампутация матки с придатками 52, 1% 37, 9% экстирпация матки с придатками* 10% билатеральная овариэктомия *- возможность поведения монотерапии 17 -бета-эстрадиолом в пероральной и трансдермальной формах

Методы исследования: ü Клиническое кардиологическое обследование ü Клиническое гинекологическое, эндокринологическое обследование ü Иссдедование вегетативного статуса (индекс Кердо= (1 -ДАД/ЧСС)100) ü Оценка выраженности ПС ü Суточное мониторирование ЭКГ, АД ü Проба с физической нагрузкой на тредмиле ü Эхо-Допплер-кардиография, УЗДГ МАГ ü Осциллометрия периферических сосудов конечностей

Климактерическая миокардиодистрофия (КМКД) - дистрофия миокарда, в развитии которой играют роль эндокринные и нейровегетативные нарушения ! - к вопросу о терминологии (идентичность клинических проявлений, наличие в МКБ-10), необходимость уточнения термина ь КМКД возникает в течение первого года, наблюдается у 68% пациенток с СП

Климактерическая миокардиодистрофия (КМКД) ь Особенности клинических проявлений: - кардиалгии - вариабельность клинических проявлений - психоэмоциональное провоцирование - выраженное вегетативное обеспечение ü ЭКГ покоя ü нарушения вегетативного статуса, роль гиперсимпатикотонии (51, 1%)

Климактерическая миокардиодистрофия (КМКД) ü особенности физической работоспособности пробе с дозированной физической нагрузкой (ДП, ДАД, изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ) ü СМ ЭКГ – особенности ST-T ЭКГ, феномен электрической нестабильности (частая суправентрикулярная экстрасистолия) ü ЭХО-КГ – нарушение диастолической функции ЛЖ при сохраненной систолической - ранний и стойкий признак нарушения внутрисердечной динамики ü осциллометрическое исследование сосудов – повышение ОПСС, жесткости артерий

Эффект ЗГТ у пациенток с КМКД þ нормализация гормональных нарушений þ уменьшение выраженности постовариэктомического синдрома (адекватность ЗГТ) þ Индекс Куппермана: **

Эффект ЗГТ у пациенток с КМКД þредукция клинических симптомов (частота кардиалгий уменьшилась в 3 раза) þ уменьшение проявлений вегетативного дисбаланса (Индекс Кердо до/после лечения: - эйтония 28, 9/40, 0** - симпатикотония 51, 1/35, 0**)

Эффект ЗГТ у пациенток с КМКД þ Отмечено увеличение общего времени теста с физической нагрузкой, лучшее ее гемодинамическое обеспечение: (Общее время теста с физ. нагрузкой ТТТ 11, 5/13, 8 мин **) þКлассы физ. работоспособности (%): - низкая 10/0 - средняя 76/70 - высокая 13/30

Эффект ЗГТ у пациенток с КМКД þ Не наблюдается дальнейшее прогрессирование нарушений диастолической функции þ Уменьшилось ОПСС, МОУ, возможности острой пробы с эстрофемом NB! субъективное улучшение существенно опережает нормализацию показателей ССС, которое достоверно улучшается лишь к концу первого года лечения ЗГТ

Артериальная гипертензия (АГ) у пациенток с СП Теоретические предпосылки: þ формирование метаболического синдрома, связь которого с АГ доказана þ изменение баланса вазоактивных веществ þ пролиферация гладкомышечных клеток – феномен ремоделирования сосудов þ электролитные нарушения þ возрастание гемоглобина и эритроцитов þ повышение активности САС

Основные показатели СМАД у пациенток с АГ на фоне СП в зависимости от приема Признак 1 -я группа (без ЗГТ) 2 -я гр (ЗГТ) ЗГТ Кол-во пациенток 42 38 Ср. возраст операции 43, 6± 2, 7 39, 8± 8, 8 Ср. возраст 50, 8± 2, 4 47, 8± 6, 7 САД ср. 141, 4± 15, 5 129, 6± 8, 6* САД макс. 185, 2± 22, 1 177, 2± 12, 8* ИВ САД, % 57, 7± 19, 8 35, 8± 10, 9* ИВ ДАД, % 41, 9± 17, 2 29, 4± 9, 5* ИП САД 309, 7± 27, 3 137, 3± 11, 3* ИП ДАД 112. 4± 19, 4 77, 8± 15, 5 ИВ (индекс времени), ИП (индекс площади) при проведении СМАД достоверно характеризуют гипербарическую нагрузку на органы мишени и являются факторами риска сердечно-сосудистых осложнений при АГ. У пациенток, использующих ЗГТ, отмечено более мягкое течение АГ 3 пациентки 1 -й группы перенесли ОНМК, 4 – ОИМ. Информацию о необходимости использовать ЗГТ получили 2 пациентки 1 -й гр.

Основные показатели УЗДГ МАГ: þ þ Выраженная макроангиопатия (%) 77, 7 (1 -я гр) и 42, 1 (2 -я гр) Начальные появления макроангиопатии (%)– 5, 6 / 36, 8 Атеросклеротические изменения (%) – 72, 2 / 52, 6 Сочетание макроангиопатий и атеросклероза (%) – 55, 6 / 42, 1 ! Таким образом, ЗГТ участвует в замедлении развития и прогрессирования макроангиопатий и атеросклероза. У пациенток, постоянно принимающих ЗГТ, отмечено достоверное уменьшение встречаемости компонентов метаболического синдрома (абдоминального ожирения, атерогенных фракций липоротеинов)

Изменения липидного обмена у пациенток с СП Теоретические предпосылки: Трехфазные колебания компонентов липидного профиля (по D. Eichhorn, 1986) þ Повышение общего Хс, Хс ЛНП и апо. В – наблюдаются уже через месяц после операции (Farish et al, 1990, Castelo-Branco, 1993; Panchini, 1995) у пациенток с исходно нормальным уровнем липидов þ Повышение наиболее плотных частиц ЛНП и ТГ þ (Ikrenoue, 1999) þ þ Снижение активности ЛПЛ и повышение активности ЛХАТ (Wakatsuki A. , Sagara Y. 1995) Исследования в этой области немногочисленны, включенный контингент ограничен, длительность наблюдения не превышает 12 -18 месяцев

Распределение пациенток по возрасту - 50 лет - 45 -50 лет - 45 лет

Время начала ЗГТ после оперативного вмешательства 1 года 1 -3 года 3 -5 лет

Изменения липидного профиля у пациенток с СП до и на фоне ЗГТ в течение 48 месяцев (М±δ) Показатель До Через 6 Моль/л назначения мес. 12 мес. ЗГТ 24 мес. 48 мес. контроль Общ. ХС 5, 9± 0, 9 * 5, 7± 0, 8 * ** 5. 5± 0, 9 * ** 5. 4± 0, 8 * ** 5, 3± 1, 1 ** 5, 0± 0, 7 Хс ЛНП 4, 0± 1, 0 * 3, 5± 0, 7 * ** 3, 5± 0, 8 * ** 3, 4± 0, 9 * ** 3, 1± 0, 9 ** 2, 9± 0, 6 ТГ 1, 1± 0, 4 * 1, 3± 0, 5 * 1, 2± 0, 5 * 1, 1± 0, 4 * 1, 2± 0, 5 * 0, 9± 0, 4 Хс ЛНП/ Хс ЛВП 2, 8± 1, 1 * 2, 3± 0, 7 ** 2, 3± 1, 0 ** 2, 3± 0, 9 ** 2, 1± 0, 7 ** 2, 0± 06 * - статистически значимые отличия от контроля ** - по сравнению со значениями до начала ЗГТ

þНаряду с общей закономерностью изменения липидного профиля – статистически значимым уменьшением атерогенных фракций липидного обмена при длительном использовании ЗГТ, получены результаты, свидетельствующие о различных направлениях изменения показателей в зависимости от исходных данных, препарата, используемого при ЗГТ þВыявлена группа пациенток, характеризующаяся отсутствием позитивных сдвигов липидного профиля, которые определяются уже через 6 месяцев от начала ЗГТ и сохраняется в течение всего наблюдения (обоснование для назначения гиполипидемических препаратов)

þУ части пациенток нарушения липидного профиля ассоциируются с серьезными изменениями ССС: - электрическая нестабильность ишемические изменения ЭКГ нарушения диастолической функции ЛЖ атеросклеротические изменения МАГ) группа высокого риска сердечных событий, требующая активного наблюдения специалистами;

þУ пациенток, перенесших в репродуктивном возрасте билатеральную овариэктомию с формированием СП, выявляются клинически значимые изменения со стороны ССС, которые могут рассматриваться в едином патогенетическом континууме, связанном с утратой кардиопротективного эффекта женских половых гормонов þНаряду с основными показаниями, ЗГТ оказывает определенный позитивный эффект на выявляемые нарушения ССС

РКИ: Кардиопротекция ЗГТ «+ - ? » Раннее начало применения ЗГТ (оптимально – пери- и ранняя постменопауза) n Риск нежелательных эффектов n Индивидуально подобранная терапия (путь введения) n Добровольное решение при рассмотрении соотношения: стоимость/риск/польза. Качество жизни n Профилактика остеопении, переломов n

РКИ: Кардиопротекция ЗГТ «+ - ? » n Длительное использование ЗГТ (стоимость, высокий показатель выхода из исследования, «устаревание» режимов терапии, релевантность исследуемой популяции) WHI – Women’s Health Initiative WISDOM – Women’s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause

РКИ: Кардиопротекция ЗГТ «+ - ? » n Новые исследования - 3 – 5 лет - Влияние тиболона на плотность кости, состояние эндометрия, сексуальность - KEEPS (Kronos Early Estrogen Prevention Study): суррогатные маркеры ССЗ (кальцификация коронарных артерий)