ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Строение грудной клетки человека 1. Верхняя апертура грудной клетки 2. Грудина 3. Ребра 4. Подгрудинный угол 5. Позвоночник 6. Нижняя апертура грудной клетки.
Средостение — пространство в грудной полости, ограниченное спереди грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, снизу — диафрагмой; верхней границей средостения условно считают горизонтальную линию, проходящую по верхнему краю грудины. С боков средостение ограничено средостенными листками плевры. В средостении располагаются жизненно важные органы, окруженные клетчаткой: сердце с околосердечной сумкой, крупные сосуды, вилочковую железу, диафрагмальные нервы, грудной отдел пищевода, аорту с ее ветвями, грудной лимфатический проток, вены, симпатические и блуждающие нервы. Патологические процессы, развивающиеся в средостении, представляют большую опасность для больного вследствие того, что при этом поражаются и заключенные в средостении жизненно важные органы.
Травмы грудной клетки
КЛАССИФИКАЦИЯ Закрытые повреждения • Повреждения мягких тканей • Повреждения (переломы) костей • Повреждения внутренних органов • Открытые повреждения (ранения) непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей • проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода
Диагностику закрытых повреждений груди проводят по схеме. 1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки). 2. Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др. ).
3. Проведение осмотра больного. Характерны • локальная болезненность, • крепитация, • симптом прерванного вдоха, • симптом Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), • болезненность при осевых нагрузках, • подкожная эмфизема, • перкуссия • аускультация • голосовое дрожание.
4. Дополнительные исследования: üИнструментальные: • рентгеноскопия; рентгенография; • томография; • бронхография; üЭндоскопичекое исследование: • бронхоскопия; торакоскопия; üМетоды функциональной диагностики üПлевральная пункция.
Набор инструментов для плевральной пункции
Место для пункции определяется по совокупности перкуторных данных, результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового исследования плевральной полости. Обычно в 7 -8 -м межреберье от лопаточной до задней подмышечной линии.
Закрытые повреждения грудной клетки по механизму их возникновения подразделяются на 1. ушибы, 2. сдавления 3. сотрясения.
Ушибы грудной клетки возникают при сильном ударе в грудь и при падении на твердый предмет. Проявляются • выраженной болезненностью при пальпации и вдохе, • наличием кровоподтеков, • гематом.
При сотрясениях грудной клетки развивается картина шока. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя. Клиническая картина характеризуется: • тяжёлым общим состоянием, • цианозом, • похолоданием конечностей, • падением АД, нитевидным пульсом. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны, дыхание поверхностное, учащенное при ясном сознании.
СДАВЛЕНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Сдавление груди (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах.
Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и во внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Отмечается наличие цианоза верхней половины туловища и лица – признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью.
Клиническая картина: q сознание нарушено, q Жалобы на • боль в груди, • шум в ушах, • осиплость голоса, нередко афонию, q возможны кровотечения из носа и ушей.
Внешний вид больного: * кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет багрово-фиолетовую окраску с резко выраженной нижней границей и множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, конъюнктиву глаз. * В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать.
* Несоответствие внешнего вида головы и шеи по сравнению с нижней частью туловища: • верхние отделы выглядят полнокровными, • в то время как нижние — бледными ( симптом «декольте» ).
ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ) КОСТЕЙ ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР • изолированные • множественные У лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер.
Переломы рёбер Механизмы травмы 1. Прямой. На участке приложения механической силы ребра прогибаются внутрь. При этом часто наблюдается разрыв плевры и повреждение легкого 2. Непрямой. Наблюдается при сжатии груди между двумя плоскостями • 3. Двойные переломы ребер (окончатые) бывают на одной половине грудной клетки (односторонние) или на всей грудной клетке (двусторонние). При этих переломах теряется каркасность грудной клетки
При переломах ребер по двум и более А анатомическим линиям может возникнуть ФЛОТАЦИЯ (парадоксальное движение) грудной стенки: A. в момент вдоха участок грудной стенки западает, B. в момент выдоха - выбухает. В Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
Симптомы: • Резкая локальная боль в месте перелома ребер. локальная боль • Крепитация отломков, ограничение подвижности отломков поврежденной половины грудной клетки. • Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. • Дыхание учащенное, сопровождается болью. • Особенно трудно менять положение тела из лежачего в трудно менять положение тела сидячее. • Аускультативно можно услышать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной полости при травме нижних ребер.
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА РЁБЕР 1. Локализованный болевой синдром, Локализованный болевой синдром взаимосвязанный с дыханием, движениями грудной клетки, кашлем. 2. Достоверные признаки: • наличие патологической подвижности отломков рёбер, • крепитация костных фрагментов • деформация грудной клетки (при множественных переломах).
3. Симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка - костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный).
4. Симптом «прерванного вдоха» При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается - положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки.
Ведущим дополнительным методом диагностики переломов рёбер является рентгенография грудной клетки.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМА РЕБЕР 1. Перелом лишь одного ребра может сопровождаться тяжелейшими осложнениями: пневмотораксом, разрывом межрёберной артерии с внутренним кровотечением, ранением и ушибом лёгкого и/или сердца. 2. При переломе нижних рёбер возможно повреждение органов брюшной полости (селезёнки, печени) и забрюшинного пространства (почки).
ОСЛОЖНЕНИЯ • Пневмоторакс • Гемоторакс • Хилоторакс (при повреждении лимфатического протока)
ПНЕВМОТОРАКС Пневмотораксом называют наличие воздуха в плевральной полости. Причины пневмоторакса: • Проникающее ранение грудной полости • Ранение легкого при переломе ребер • Разрыв легочной ткани во время кашля при поликистозе легкого (спонтанный пневмоторакс).
Классификация травматического пневмоторакса. Закрытый Открытый Клапанный (напряженный)
ЗАКРЫТЫЙ ПНЕВМОТОРАКС Воздух входит на вдохе в плевральную полость.
КЛИНИКА боль в поврежденной половине грудной стенки, усиливающаяся при движениях, с резким ограничением экскурсии, · умеренная одышка. · · резкое ослабление дыхательных шумов при аускультации. · при перкуссии - тимпанит Вокруг раны подкожная эмфизема (припухлость побледневшей кожи и хруст при ее пальпации), которая постепенно нарастает и распространяется на лицо, шею, туловище, плечи
Лицо пациента с подкожной эмфиземой при закрытом пневмотораксе
ПНЕВМОТОРАКС ОТКРЫТЫЙ Возникает при проникающих ранениях грудной клетки. Коллапс легкого Дефект грудной стенки Воздух в плевральной полости
воздух на вдохе входит в плевральную полость на выдохе воздух выходит
Клинические признаки открытого пневмоторакса Состояние пострадавших с открытым пневмотораксом значительно тяжелее. • боль в поврежденной половине грудной стенки, усиливающаяся при движениях, с резким ограничением экскурсии, • выраженная одышка, • цианоз кожи, • вынужденное положение пострадавшего - сидя, опершись руками, (ортопноэ). • чувство страха. • Тахикардия. АД вначале повышается, а затем снижается. • На вдохе слышен свистящий шум из раны, а на выдохе из раны выделяются пузырьки воздуха. • Подкожная эмфизема только в области раны и не нарастает.
Клапанный или напряжённый пневмоторакс Воздух на вдохе постоянно входит в плевральную полость, а на выдохе не выходит.
Коллабированное правое легкое Отсутствие легочного рисунка (воздух) Смещение средостения в левую сторону
Клинические признаки клапанного пневмоторакса • Наиболее тяжёлое и прогрессивно ухудшающееся состояние • Выраженная экспираторная одышка. • Двигательное возбуждение. • Цианоз кожи и слизистых. • Резко выраженная подкожная эмфизема, которая распространяется на все тело, шею, лицо, конечности.
• Пациент старается задержать дыхание на вдохе. • АД вначале повышается, а затем резко снижается. Тахикардия нарастает. Быстрое ухудшение состояния приводит к смерти, если не оказать неотложную помощь
ГЕМОТОРАКС Причины развития: 1. Повреждение межреберных артерий (перелом ребер, проникающее ранение грудной клетки, плевральная пункция). 2. Повреждение сосудов легких.
Малый гемоторакс до 200 мл в большинстве случаев клинически не распознается. Симптоматика сводится к болям в области повреждения и некоторому ограничению дыхательных движений.
При среднем гемотораксе отмечаются бледность, кашель, одышка, боли в груди, отставание в акте дыхания грудной клетки с пораженной стороны, ослабление дыхания и притупление перкуторного звука.
Большой гемоторакс – на первый план выступают симптомы массивного кровотечения: слабость, бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, одышка, падение АД Отмечается беспокойство, боли в груди, цианоз кожи, выбухание межреберных промежутков, кашель, иногда с кровью, затруднение дыхания, заметное отставание в акте дыхания грудной клетки, перкуторно определяется тупой звук, дыхание не прослушивается
Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межрёберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму).
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ • Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
Симптомы. • Резкая боль в области перелома • Ступенеобразная деформация грудины. • При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз).
Дифференцировать перелом грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт миокарда При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания!!! Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конфликтов.
ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ТУПОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Выделяют следующие виды : 1)ушиб сердца, 2)травматический инфаркт миокарда и 3)посттравматическую миокардиодистрофию.
Клинические проявления поражения сердца при тупой травме грудной клетки. Ушиб сердца Жалобы • постоянная тупая боль или чувство тяжести в прекардиальной области, • сердцебиение и ощущение перебоев, • одышка • нарастающая общая слабость в первые сутки после травмы.
ü Боль может быть весьма интенсивной, напоминать боль при инфаркте миокарда. ü В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. ü Чаще всего, боль носит преходящий характер, особенно, у больных молодого возраста.
При осмотре 1. Внешние признаки закрытой травмы грудной клетки. 2. Нарушение ритма сердечной деятельности - наиболее частый вид патологии у больных с ушибом сердца: 1) синусовая тахикардия, реже, брадикардия
2) экстрасистолы, как правило, бывают преходящими (у пожилых могут иметь тенденцию к рецидивированию)
3) мерцание-трепетание предсердий спустя некоторое время после травмы В течение первых суток проходит самостоятельно или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физической нагрузке.
• преходящее нарушение проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады сердца (A – V блокада).
3. Перкуторные границы существенно не изменены. 4. При аускультации отмечается глухость тонов, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа. 5. АД имеет тенденцию к понижению. При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно, а обратное их развитие происходит медленно.
Разрыв сердца - это нарушение целостности стенки. При разрыве возможно нарушение целостности клапанов, папиллярных мышц. К клинические признаки: гемотампонада, признаки внутреннего кровотечения, повреждение коронарных сосудов, проводящих путей. Пострадавшие обычно бледные, с выраженной одышкой, нитевидным пульсом, коллапсом, тонов практически не слышно. Могут быть нарушения ритма.
Травматический инфаркт миокарда ü Развивается у людей пожилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью. Вызывает незначительная по силе травма (падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т. д. ) может привести к развитию инфаркта миокарда. ü У молодых людей лишь в случаях сильной травмы грудной клетки.
Клинические проявления травматического инфаркта миокарда существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокарда коронарного генеза. Основным клиническим критерием травматического инфаркта миокарда является развитие status anqinosus сразу после травмы или в ближайшие часы после неё.
Посттравматическая миокардиодистрофия - повреждение миокарда, связанное с нарушением метаболизма. Это наиболее распространенный вид поражения сердца при закрытой травме груди.
Клиническая симптоматика отмечается через 3 -5 дней после травмы. ü Боли в левой половине грудной клетки плохо купируются приемом нитроглицерина. ü Проявляется • различные нарушения ритма, • глухость тонов, короткий систолический шум на верхушке • тенденция к длительной артериальной гипотонии
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Скачать презентацию ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Строение грудной
ГРУДНАЯ КЛЕТКА ЛЕКЦИЯ.pptx