Хирургические особенности топографии верхней конечности Операции Цель

Хирургические особенности топографии верхней конечности. Операции.

Цель лекции: 1. показать основные закономерности послойного строения верхней конечности, топографии фасций, клетчаточных пространств, сосудов и нервов в связи с выполняемыми на них операциями; 2. определить основные топографоанатомические возрастные особенности верхних конечностей

Верхняя конечность (области) 1. Надплечье (плечевой пояс): -подключичная -лопаточная -подмышечная -дельтовидная. 2. Плечо. 3. Локтевая. 4. Предплечье. 5. Запястье. 6. Кисть, пальцы.

Законы Н. И. Пирогова 1. Влагалище для сосудистонервного пучка на конечностях имеет форму треугольника или трехгранной призмы. 2. Вершина этого треугольника (призмы) сращена с костью. 3. Передняя стенка влагалища сосудисто-нервного пучка одновременно является задней стенкой фасциального футляра мышц.

Коллатеральное кровоснабжение лопатки • Надлопаточная артерия (щитошейный ствол) • Поперечная артерия шеи (подключичная артерия) • Артерия, огибающая лопатку (подлопаточная артерия) Наложение зажима: ниже щитошейного ствола, но выше подлопаточной артерии.

Коллатеральное кровоснабжение лопатки

Смещение отломков при переломе диафиза плечевой кости При переломах ниже хирургической шейки, над местом прикрепления большой грудной мышцы, центральный отломок под действием тяги надостной мышцы находится в положении отведения, дистальный отломок под действием тяги большой грудной мышцы смещается кверху и кнутри. При переломе ниже места прикрепления большой грудной мышцы и выше дельтовидной бугристости центральный отломок находится в положении приведения (тягой большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины), а периферический - действием дельтовидной мышцы смещен кнаружи, а двуглавой и трехглавой мышцами плеча и клювовидно-плечевой - подтянут кверху. При ниже места прикрепления дельтовидной мышцы центральный отломок отведен (сокращением дельтовидной мышцы), а периферический - тягой двуглавой и трехглавой мышц плеча смещается по длине вверх кнутри и кпереди.

Каналы запястья На передней поверхности три канала: 1. Canalis carpi (между двумя листками удерживателя сгибателей) – а) в лучевом мешке сухожилие длинного сгибателя большого пальца, б) срединный нерв, в) в локтевом мешке 8 сухожилий сгибателей пальцев (поверхностного и глубокого). 2. Canalis carpi radialis (между вырезкой на os trapezium и глубоким листком удерживателя сгибателей) – лучевой сгибатель запястья. 3. Canalis carpi ulnaris (между дупликатурой поверхностного листка удерживателя сгибателей у гороховидной кости) – локтевая артерия, вена и нерв.

Каналы запястья

Синдром запястного канала (carpal tunnel syndrome)

Кисть (ладонная поверхность) § Ложе thenar (ограничено спереди и латерально собственной фасцией ладони, медиально латеральной перегородкой, сзади первой пястной костью) – сухожилие длинного сгибателя большого пальца, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis, срединный нерв и лучевая артерия. § Срединное ложе (спереди ладонный апоневроз, по бокам перегородки, сзади глубокий листок собственной фасции) – сухожилия сгибателей, червеобразные мышцы, поверхностная ладонная дуга, ветви срединного и локтевого нервов. § Ложе hypothenar (спереди и медиально собственной фасцией, латерально - медиальной перегородкой, сзади пятая пястная кость) – mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi, локтетевой сосудисто-нервный пучок.

ОПЕРАЦИИ

Гнойные заболевания кисти

Анатомическая структура Нозологическая форма заболевания Ладонная поверхность Кожа Кожный абсцесс Мозольный абсцесс (намин) Комиссуральная или межпальцевая флегмона Подкожная клетчатка Надапоневротическая (подкожная) флегмона Межпальцевая флегмона Фасциальноклетчаточные пространства Флегмона области тенара (возвышения I пальца) Флегмона области гипотенара (возвышения V пальца) Флегмона срединного ладонного пространства: - надапоневротическая; - подапоневротическая надсухожильная, - подапоневротическая подсухожильная (истинная глубокая) Флегмона Пирогова-Парона

Флегмоны кисти

А-разрезы по ладонной поверхности по Изелену и Канавелу; Б- тыльный разрез

Панариций – воспаление тканей пальца

КЛАССИФИКАЦИЯ панариция в зависимости от анатомической структуры Анатомическая структура Нозологическая форма заболевания Ладонная поверхность: Кожа Кожный панариций Ногтевой панариций: а) паронихия (поражение околоногтевого валика у основания ногтя); б) околоногтевой панариций (поражение околоногтевого валика у боковых краев ногтевой пластинки); в) подногтевой панариций: Тыльная поверхность: Фурункул

Панариций Подкожный панариций: -ногтевой фаланги (ладонная поверхность); Подкожная -средней и клетчатка проксимальной фаланги; -тыльной поверхности пальца

Панариций Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит) Гнойный локтевой или лучевой тендобурсит Сухожильные влагалища и сумки Кость Костный панариций

Сухожильный панариций Вскрытие гнойных тенобурситов лучевой и локтевой сумок: А — по Фишману; Б — по Канавелу. Пунктиром показаны разрезы при распространении процесса на лучевую и локтевую сумку.

Панариций Суставной и костно-суставной Сустав Все представленные выше анатомические структуры пальца Пандактилит

Зоны болезнености при гнойном воспалении пальцев и кисти 3

Панариций (анестезия) - По Оберсту-Лукашевичу ü амбул. условия; панариций средней и ногтевой фаланг. ü -По Брауну-Усольцевой (на тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей в межкостный промежуток вводят 8 -10 мл р-ра новокаина): Ø Ø панариций проксим. фаланги; глубокие формы панариция. Внутрикостная анестезия v глубокие формы панариция и флегмоны кисти

Опасности и возможные осложнения анестезии по Оберсту -Лукашевичу: n n n наложение эластического жгута из ниппельной резины на основа ние оперируемого пальца до выполнения анестезии способствует гидро препаровкетканей и приближает данную блокаду к инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому; недопустимость использования метода при повторных операциях (если прошло менее 6 -7 суток от момента первичного вмешательства); применение анестезии при глубоких формах панарициев прокси мальной фаланги может привести к развитию гангрены тканей (вследствие дополнительного сдавления сосудисто-нервного пучка пальца); дополнение анестетика раствором адреналина может сопровож даться опасностью ишемического некроза тканей (вследствие стойкого ангиоспазма пальцевых артерий); недостаточная по эффективности анестезия, вследствие потери но вокаином своих свойств в кислой р. Н-среде (зоны перифокального воспаления, где высока активность кислых и протеолитических гидролаз).

Панариций (разрезы) Разрезы выполняются по боковым поверхностям пальцев, не затрагивая межфаланговые складки. Если необходимо выполняют контрапертурный разрез и дренирование.

Панариций (принципы хирургического лечения) Составляющие хирургического вмешательства: адекватное вскрытие очага (путем оптимального доступа); радикальная хирургическая обработка; дренирование гнойного очага. (Оперативный доступ должен обеспечивать наиболее короткий путь для дренирования, учитывать анатомо функциональные особенности кисти и пальцев). При этом необходимо соблюдать ряд правил: q Разрез нельзя выполнять по ладонной поверхности пальцев из за возможного образования грубых чувствительных рубцов. q Разрез не должен проходить через межфаланговые суставы из за возможности повреждения связочного аппарата. q Оптимальными и функционально обоснованными являются среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца. q Клюшкообразные разрезы (в случае панариция ногтевой фаланги) оправданы только при некрозе кожи ногтевой фаланги, либо после образо вания гнойного накожного свища той же локализации.

Панариций (принципы хирургического лечения) Продолжение o o o При кожном панариции операция заключается в полном иссечении отслоившегося эпидермиса. 1 1. При глубокой форме паронихии выполняется операция Канавелла, заключающаяся в рассечении по тыльной поверхности (вдоль края ногте вой пластинки в проксимально ладонном направлении длиной 8 10 см) и выделении угла локтевого ложа (после сдвигания эпонихии проксимально). При распространении гноя под ногтевую пластинку в обязательном порядке резецируют данный участок ее основания (без удаления всей ног тевой пластинки). Хирургическое лечение подногтевого панариция заключается в частичной клиновидной резекции участка (отслоенного гноем) ногтевой пластинки вплоть до зоны ей фиксации к ложу.

Панариций (принципы хирургического лечения) Продолжение o o o При вскрытии подкожного панариция в обязательном порядке все визуально различимые гнойно некротические ткани удаляют путем кюретажа ложечкой Фолькмана. Применение последней исключает возмож ность повреждения как артериальных сосудов вблизи разреза, так и интактных мягких тканей (за счет возникающего эффекта соскальзывания). При имеющейся на ладонной поверхности первичной ране (раневом канале), через нее проводится вертикальный разрез с последующим кюретажем гнойной полости и открытым ведением раны либо ее проточное дренирование. При отсутствии первичной раны выполняется вскрытие подкожного панариция односторонним среднелатеральным разрезом в месте максимального напряжения мягких тканей. При костном панариции (после выполнения адекватного доступа) выполняют радикальную секвестрэктомию (с максимальным сохранением надкостницы) путем кюретажа с последующей дополнительной антибакте риальной терапией (внутривенно, регионарно, ретроградно под жгутом либо путем внутри костного лаважа).

Панариций (принципы хирургического лечения) o o Продолжение При лечении гнойного тендовагинита в обязательном порядке вскрывают и дренируют резиновой полоской влагалище сухожилия как в месте поражения, так и в дистальном отделе (соответственно расположению слепого мешка влагалища, который рассекают продольно на протяже нии 1, 0 1, 5 см). Не рекомендуется выполнять сплошные разрезы вдоль всего сухожилия (по Виру или Канавеллу). При тендовагинитах V пальца и локтевых тендобурситах сухожильное влагалище вскрывают двумя боковыми разрезами по основной фаланге, а локтевую синовиальную сумку — по наружному краю гипотенара (по Л. Г. Фишману). При тендовагинитах I пальца вскрытие синовиальной сумки прово дят на 1, 5 2, 0 см кнаружи от складкиthenar, не заходя в «запретную зону» из за возможного повреждения двигательных ветвей срединного нерва.

Панариций (лечение)

Гнойные заболевания кисти (принципы хирургического лечения) o При V образной (или перекрестной) флегмоне, а так же флегмоне пространства Пирогова проксимальные слепые мешки синовиальных влагалищ, достигающие предплечья и лежащие в клетчатке пироговского пространства, вскрывают разрезами по Канавеллу. Для этого разрезом длиной 8 10 см, отступив 2, 0 2, 5 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, рассекают кожу, собственную фасцию предплечья (у лучевой кости) и после отведения кнаружи сухожилия т. brachioradialis, а лучевой артерии и длинного сгибателя большого пальца — кнутри, проникают в пространство Пирогова, образованное т. pronator guadratus. Второй разрез проводят по ходу локтевой кости для сквозной ПХВ трубки и проведения проточно аспирационного дренирования (по Н. Н. Каншину).

Синдактилия o Синдактилия – частичное или полное сращение нескольких пальцев. o Частота встречаемости - 1 : 2000 - 1 : 4000. До 60% детей с синдактилией имеют сопутствующую врожденную патологию опорно -двигательного аппарата. Виды: o кожная; o перепончатая (перепонка из 2 -х листков кожи; o костная; o концевая (неразъединение ногтевых фаланг). Лечение: При сращении 2 - пальцев операцию выполняют в 4 -5 лет, при сращении трех и более пальцев – в 1, 5 -2 года.

Синдактилия

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ 1. Верхниеи нижние конечности у детей грудного возраста имеют почти одинаковую длину и относительно коротки. 2. Фасции тонкие, мышцы развиты слабо; 3. В скелете большое содержание хрящевой ткани, мало минеральных веществ. Надкостница толстая, прочная – переломы по типу «зелёной ветки» ; 4. Костно-мозговая полость у новорожденных отсутствует и начинает интенсивно формироваться от 2 до 7 лет; 5. Неравномерный рост трубчатых костей (плечевая, локтевая и лучевая кости в основном растут з счет зоны роста – эпифизарного хряща) ; 6. Капсулы и связки суставов тонкие. Кость в области эпифиза более прочная (поэтому чаще переломы - эпифизиолизы); 7. Кости обильно кровоснабжаютс, много мелких сосудов, но V кровотока низкая (гемат. остеомиелит), разобщенность сосудов частей трубчатых костей.

ДО ВСТРЕЧИ!

Спасибо за внимание! а а