Скачать презентацию ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ Лекцию читает Скачать презентацию ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ Лекцию читает

Хронические запоры.ppt

  • Количество слайдов: 52

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ. Лекцию читает доцент ВАСИЛЬЕВ Николай Степанович ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ. Лекцию читает доцент ВАСИЛЬЕВ Николай Степанович

АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Механизмы продвижения химуса и формирование кала в толстом кишечнике n n n Симпатическая и Механизмы продвижения химуса и формирование кала в толстом кишечнике n n n Симпатическая и парасимптатическая нервная система на центральном, периферическом и автономных уровнях. Ауэрбаховское – межмышечное и Мейснеровское – подслизистое сплетения.

n n Четкой взаимосвязанной работой 10 функциональных сфинктеров каждого отдела толстой кишки. Наиболее важными n n Четкой взаимосвязанной работой 10 функциональных сфинктеров каждого отдела толстой кишки. Наиболее важными из них являются: - сфинктер Варолиуса в области баугиниевой заслонки; - сфинктер Бали на уровне перехода нисходящего отдела толстой кишки в сигмовидную; - сфинктер Пирогова – Мутье – Берна в ректосигмойдном отделе.

Внутренний сфинктер анального канала находится в составе мочеполовой диафрагмы и представлен в основном пуборектальной Внутренний сфинктер анального канала находится в составе мочеполовой диафрагмы и представлен в основном пуборектальной мышцей. Основная функция его при сокращении менять ректоанальный угол и крепко с участием всей этой диафрагмы запирать внутреннее отверстие анального канала. Наружный сфинктер анального канала имеет гладкие круговые мышечные волокна. Функция его запирать наружное отверстие этого канала

n n Автономная эндокринная система толстой кишки – ADUP система (щелочная фосфатаза, пептидаза, липазы, n n Автономная эндокринная система толстой кишки – ADUP система (щелочная фосфатаза, пептидаза, липазы, амилазы). Её функция позволяет при продвижении по проксимальному отделу толстой кишки производить активное всасывание из химуса воды, витаминов, жиров, некоторых аминокислот, моносахаров, глюкозы, кальция, натрия, магния, каратинойдов.

n n Одновременно железами толстой кишки в химус выделяются токсические продукты жизнедеятельности организма человека n n Одновременно железами толстой кишки в химус выделяются токсические продукты жизнедеятельности организма человека и микробной флоры толстой кишки: жирные кислоты, холестерин, соли тяжелых металлов, пурецил, индол, скатол, аммиак. В норме микробная флора толстой кишки имеет ацидофильный характер, а при дисбактериозе - гнилостный.

n n В дистальной ее половине вплоть до ануса происходит компановка каловых масс с n n В дистальной ее половине вплоть до ануса происходит компановка каловых масс с приданием им соответствующей консистенции, формы и выделения их наружу. Дефекация у детей до года происходит по типу безусловного рефлекса, а у более старших – условного. В этом участвуют кора головного мозга, проводящие пути спинного, автономная нервная система прямой кишки, ее мускулатура, а также мускулатура передней брюшной стенки и промежности.

n n Держание – феномен, обеспечивающий контроль над эвакуацией кишечного содержимого. Дефекация – сложный n n Держание – феномен, обеспечивающий контроль над эвакуацией кишечного содержимого. Дефекация – сложный рефлекторный акт, в котором принимают участие кора головного мозга, проводящие пути спинного мозга, периферические нервы прямой кишки, мускулатура брюшного пресса и толстой кишки (И. П. Павлов).

n Нарушения функции кишечника в виде систематической задержки его опорожнения более 32 часов при n Нарушения функции кишечника в виде систематической задержки его опорожнения более 32 часов при полноценном питании и соблюдении возрастного двигательного режима – хронический запор или колостаз.

n Однократная или эпизодическая задержка опорожнения толстого кишечника в пределах 24 часов на уровне n Однократная или эпизодическая задержка опорожнения толстого кишечника в пределах 24 часов на уровне прямой кишки – копростаз.

n ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИЛИ ОРГАНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С n ХРОНИЧЕСКИЙ ЗАПОР СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК СИНДРОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИЛИ ОРГАНИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

n В России до 30% детского населения страдает функциональными расстройствами моторно – эвакуаторной функции n В России до 30% детского населения страдает функциональными расстройствами моторно – эвакуаторной функции кишечника. Из них 10% приходится на синдром хронических запоров.

В США 2, 5 млн. врачебных вызовов приходится на долю колостаза и копростаза. n В США 2, 5 млн. врачебных вызовов приходится на долю колостаза и копростаза. n Свыще 800 млн. дол. ежегодно тратиться на слабительные. n

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ЗАПОРОВ Врожденные: • пороки развития толстого кишечника (болезнь ГИРШПРУНГА, мегадолихоколон, пилоростенозы, стенозы ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ЗАПОРОВ Врожденные: • пороки развития толстого кишечника (болезнь ГИРШПРУНГА, мегадолихоколон, пилоростенозы, стенозы и свищевые формы атрезии recti et ani, их травмы, ожоги промежности; n дискенезии ЖКТ после родовой травмы, нейрональная дисплазия толстого кишечника, недоразвитие каудальных отделов позвоночника.

Приобретенные: n Трещины ануса, хронические параректальные свищи парапроктит вызывают систематическое подавление позывов на дефекацию Приобретенные: n Трещины ануса, хронические параректальные свищи парапроктит вызывают систематическое подавление позывов на дефекацию из – за ее болезненности. * Травмы и ожоги промежности с повреждением прямой кишки и ануса;

ИДЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ n n n Неправильное питание: нарушение его режима, ИДЕОПАТИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАПОРОВ У ДЕТЕЙ n n n Неправильное питание: нарушение его режима, количественного и качественного состава. Стресс при психической травме и депрессивных состояниях. Метаболические нарушения при гипотериозе, гиперкальцемии, гипомагнемии, уремии, диабете.

n Острые и хронические интоксикации тяжелыми металлами, ядами, опиатами, медикаментами (блокаторми кальцев каналов, диуретиками, n Острые и хронические интоксикации тяжелыми металлами, ядами, опиатами, медикаментами (блокаторми кальцев каналов, диуретиками, антигистаминными препаратами, НПВС, железосодержащими).

Терминалогия хирургической патологии синлрома хронического запора n n n ПОД СИНДРОМОМ МЕГАКОЛОН ПОНИМАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕ Терминалогия хирургической патологии синлрома хронического запора n n n ПОД СИНДРОМОМ МЕГАКОЛОН ПОНИМАЕТСЯ УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НАРУШЕНИЕМ ЕЕ АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ. МЕГАКОЛОН – увеличение диаметра толстой кишки, без изменения ее длины. ДОЛИХОКОЛОН – увеличение длинны толстой кишки. МЕГАДОЛИХОКОЛОН – увеличение всех размеров толстой кишки.

Классификация синдрома мегаколон у детей (Ленюшкин А. И. , 1970) n 1. ВРОЖДЕННЫЙ. а). Классификация синдрома мегаколон у детей (Ленюшкин А. И. , 1970) n 1. ВРОЖДЕННЫЙ. а). Первичный как порок развития толстой кишки. б). Вторичный, возникший при болезни ГИРШПРУНГА или в результате механического препятствия в случаях свищевой формы атрезии прямой кишки или стеноза ануса.

2. ПРИОБРЕТЕННЫЙ а). Вторичный: - в результате приобретенных механических препятствий в дистальном отделе толстой 2. ПРИОБРЕТЕННЫЙ а). Вторичный: - в результате приобретенных механических препятствий в дистальном отделе толстой кишки (рубцы, свищи, опухоли, травмы); - поражений Ауэбаховских и Мейснеровских парасимпатической нервных узлов стенки толстой кишки (гипоавитаминоз В 1) - бол. ЧАГАСА); - как результат неправильно леченного функционального (идеопатического) запора.

ИРРИГОГРАФИЯ ПРИ МЕГАДОЛИХОКОЛОН ИРРИГОГРАФИЯ ПРИ МЕГАДОЛИХОКОЛОН

ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА n Задержка на 5 – 12 недели эмбрионального развития миграции нейробластов ПАТОГЕНЕЗ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА n Задержка на 5 – 12 недели эмбрионального развития миграции нейробластов от первичного нервного гребешка в каудальном направлении по кишечной трубке, что приводит к отсутствию межмышечного Ауэрбаховского сплетения. Это ведет к отсутствию перистальтики и колостазу.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА • • • Ранние симптомы (1 уровня) – запоры (100 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА • • • Ранние симптомы (1 уровня) – запоры (100 %), - метиоризм с увеличением живота (100 %). Поздние симптомы (2 уровня) – анемия, гипотрофия, деформация грудной клетки, каловые камни. Симптомы осложнений (3 уровня) – рвота, боли в животе, парадоксальные поносы.

ВИД БОЛЬНОГО С б. ГИРШПРУНГА ВИД БОЛЬНОГО С б. ГИРШПРУНГА

ВИД БОЛЬНОГО С б. ГИРШПРУНГА ВИД БОЛЬНОГО С б. ГИРШПРУНГА

ВИД БОЛЬНОГО С б. ГИРШПРУНГА ВИД БОЛЬНОГО С б. ГИРШПРУНГА

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА (Ленюшкин, 1987 г. ) n 1. • • А. АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА (Ленюшкин, 1987 г. ) n 1. • • А. АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Ректальная(25%) с поражением промежностного отдела прямой кишки (суперкороткий сегмент) с поражением всей прямой кишки (короткий сегмент)

2. Ректосигмойдная (70%) • с поражением дистальной трети сигмы • с поражением всей сигмы 2. Ректосигмойдная (70%) • с поражением дистальной трети сигмы • с поражением всей сигмы 3. Сегментарная (1, 5%) • • с одним участком в ректосигмойдном отделе с двумя сегментами и нормальным участком между ними.

4. Субтотальная (3%) • • С поражением левой половины толстого кишечника С переходом на 4. Субтотальная (3%) • • С поражением левой половины толстого кишечника С переходом на правую половину толстой кишки до печеночного угла

n • • 5. Тотальная: с поражением всей толстой кишки поражение переходит на терминальный n • • 5. Тотальная: с поражением всей толстой кишки поражение переходит на терминальный отдел подвздошной кишки.

Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ 1. Компенсированная (легкая или хроническая) - стабильная (1 степени), - нестабильная Б. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ 1. Компенсированная (легкая или хроническая) - стабильная (1 степени), - нестабильная (2) 2. Субкомпенсированная (среднетяжелая или подострая: стабильная (1), нестабильная (2) 3. Декомпенсированная (тяжелая, острая).

АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ б. ГИРШПРУНГА АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ б. ГИРШПРУНГА

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ б. ГИРШПРУНГА n Рентгенологические – обзорная (метиоризм, высокое стояние диафрагмы): контрастная ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ б. ГИРШПРУНГА n Рентгенологические – обзорная (метиоризм, высокое стояние диафрагмы): контрастная ирригография с 1% р-ром бария. Симптомы – зона сужения (воронка), сурпасеническое расширение, отсутствие гаустрации.

ИРРИГОГРАФИЯ ПРИ б. ГИРШПРУНГА ИРРИГОГРАФИЯ ПРИ б. ГИРШПРУНГА

Колодинамическое обследование: А) ректальная профилометрия аппаратом «Колодинамик» (извращения ректального тормозного рефлекса) Б) ЭМГ – Колодинамическое обследование: А) ректальная профилометрия аппаратом «Колодинамик» (извращения ректального тормозного рефлекса) Б) ЭМГ – снижение биопотенциалов мышц прямой кишки и промежности на 50 и более % n

В) УЗИ с 5% глюкозой как фоновой средой Г) Колоносцинтиграфия Д) Гистологические гистохимический исследования В) УЗИ с 5% глюкозой как фоновой средой Г) Колоносцинтиграфия Д) Гистологические гистохимический исследования препаратов биоптатов стенки кишки (отсутствие Аурбаховского и дисплазия Мейснеровского сплетений, повышенное количество ацетилхолинэстеразы).

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОСТРОЙ ФОРМЫ б. ГИРШПРУНГА У НОВОРОЖДЕННОГО ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОСТРОЙ ФОРМЫ б. ГИРШПРУНГА У НОВОРОЖДЕННОГО

ИРРИГОГРАФИЯ при б. ГИРШПРУНГА ИРРИГОГРАФИЯ при б. ГИРШПРУНГА

ЛЕЧЕНИЕ б. ГИРШПРУНГА – ОПЕРАТИВНОЕ !!! n n Выполняется по возможности в стадии клинической ЛЕЧЕНИЕ б. ГИРШПРУНГА – ОПЕРАТИВНОЕ !!! n n Выполняется по возможности в стадии клинической компенсации. С этой целью проводится предоперационная подготовка интенсивность и объем которой зависит от клинической стадии и ее уровня.

Брюшно – промежностная ректосигмэктомия по Свенсону - Исакову Брюшно – промежностная ректосигмэктомия по Свенсону - Исакову

НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСТОМЫ НАЛОЖЕНИЕ КОЛОСТОМЫ

Окончательный вид двуствольной колостомы. Окончательный вид двуствольной колостомы.

Ректоректальное трансанальное низведение ободочной кишки с внебрюшинной резекцией аганглеонарной зоны по Дюамелю - Баирову Ректоректальное трансанальное низведение ободочной кишки с внебрюшинной резекцией аганглеонарной зоны по Дюамелю - Баирову

Эндоректальное низведение ободочной кишки по Соаве - Ленюшкину Эндоректальное низведение ободочной кишки по Соаве - Ленюшкину

Интраабдоминальная резекция с наложением прямого анастомоза ниже переходной складки брюшины по Стейту – Ребейни. Интраабдоминальная резекция с наложением прямого анастомоза ниже переходной складки брюшины по Стейту – Ребейни.

Задняя миотомия внутреннего сфинктера прямой кишки по БЕНТЛИ Задняя миотомия внутреннего сфинктера прямой кишки по БЕНТЛИ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ n n n Исключить сухую еду (сухари, сушки, печенье, сдобу, белый КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ n n n Исключить сухую еду (сухари, сушки, печенье, сдобу, белый хлеб, шоколад, орехи). Можно – булку «здоровье» , докторский хлеб, черный хлеб, отруби. Утром натощак – на 1/2 стакана не осветленного сока (сливовый), _кефира, 1/2 стакана тертого зеленого яблока. Все они должны быть охлажденными. Любое растительное масло (лучше оливковое), от 1 чайной ложки до 1 столовой ложки в зависимости от возраста. Пища, обогащенная растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Сок свежей капусты (1/3 до 1/2 стакана в день).

n n Курага, чернослив, изюм, инжир, мед - по 200 г Все это смешивают n n Курага, чернослив, изюм, инжир, мед - по 200 г Все это смешивают и пропускают через мясорубку Затем добавляют две столовые ложки листа сены, перемешивают и снова пропускают через мясорубку. Приготовленную таким образом смесь хронят в холодильнике и дают ребенку по одной десертной или столовой ложке, растворив в охлажденной кипяченной воде (!/» стакана), 3 раза в день после еды. Залить 3 литрами кипятка, настоять 5 -6 часов, затем ягоды отделить от настоя. Настой давать пить вместо чая, ягоды пропустить через мясорубку. Давать по 1 чайной ложке или 1 столовой ложке 3 раза в день после еды.

n n n n Кора крушины ольховидной – 7 частей (1 часть = 1 n n n n Кора крушины ольховидной – 7 частей (1 часть = 1 столовой ложка). Корень солодки голой – 1 часть. Плоды кориандра посевного – 1 часть. Плоды тмина обыкновенного – 1 часть. 1 столовую ложку смеси трав залить 1 стаканом кипящей воды, настоять в течение 20 мин. , остудить, процедить, давать по 1/3 -1/2 стакана на ночь. Продолжать принимать в течение 2 х мес. Массаж мышц живота, ягодиц, бедер № 15. Электрофорез с прозерином на левую половину живота № 12. Тренировочные клизмы в течение 2 х недель в одно и то же время (для закрепления условного рефлекса) на ночь по 250 -300 мл. на 3 нед. - клизмы через день, на 4 нед. - через 2 дня, на 5 нед. - через 3 дня, на 6 нед. - через 4 дня и т. д. до полной отмены.

n n n n n n ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ: Исключить сухую еду (сухари, сушки, печенье, n n n n n n ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРОВ: Исключить сухую еду (сухари, сушки, печенье, сдобу, белый хлеб, шоколад, орехи). Можно – булку «здоровье» , докторский хлеб, черный хлеб, отруби. Утром натощак – на 1/2 стакана неосветленного сока (сливовый), _кефира, 1/2 стакана тертого зеленого яблока. Все они должны быть охлажденными. Любое растительное масло (лучше оливковое), от 1 чайной ложки до 1 столовой ложки в зависимости от возраста. Пища, обогащенная растительной клетчаткой (овощи, фрукты). Сок свежей капусты (1/3 до 1/2 стакана в день). Курага, чернослив, изюм, инжир, мед - по 200 г Все это смешивают и пропускают через мясорубку Затем добавляют две столовые ложки листа сены, перемешивают и снова пропускают через мясорубку. Приготовленную таким образом смесь хронят в холодильнике и дают ребенку по одной десертной или столовой ложке, растворив в охлажденной кипяченной воде (!/» стакана), 3 раза в день после еды. Залить 3 литрами кипятка, настоять 5 -6 часов, затем ягоды отделить от настоя. Настой давать пить вместо чая, ягоды пропустить через мясорубку. Давать по 1 чайной ложке или 1 столовой ложке 3 раза в день после еды. Кора крушины ольховидной – 7 частей (1 часть = 1 столовой ложка). Корень солодки голой – 1 часть. Плоды кориандра посевного – 1 часть. Плоды тмина обыкновенного – 1 часть. 1 столовую ложку смеси трав залить 1 стаканом кипящей воды, настоять в течение 20 мин. , остудить, процедить, давать по 1/3 -1/2 стакана на ночь. Продолжать принимать в течение 2 х мес. Массаж мышц живота, ягодиц, бедер № 15. Электрофорез с прозерином на левую половину живота № 12. Тренировочные клизмы в течение 2 х недель в одно и то же время (для закрепления условного рефлекса) на ночь по 250 -300 мл. на 3 нед. - клизмы через день, на 4 нед. - через 2 дня, на 5 нед. - через 3 дня, на 6 нед. - через 4 дня и т. д. до полной отмены. КУРС ЛЕЧЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ПОВТОРИТЬ 3 -4 РАЗА С ПЕРЕРЫВАМИ. ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ КОНТРОЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕРЕЗ 1 ГОД.

n БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! n БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!