Хирургические аспекты лечения опухолей сердца Докладчик Коплярова Н

Хирургические аспекты лечения опухолей сердца Докладчик: Коплярова Н. С.

4 февраля – Всемирный день борьбы с раком

Клиническая картина неотложных состояний • Нарушения ритма – при изменении положения обычно отмечается улучшение состояния вплоть до полного прекращения приступа. • Синкопальные приступы Причины: – обтурация опухолью левого или правого атриовентрикулярного отверстия и затруднение или прекращением поступления крови в желудочки. – нарушениям ритма – микроэмболии сосудов головного мозга в результате фрагментации опухоли.

Тромбоэмболия или эмболия фрагментами опухоли • может быть первым проявлением опухоли сердца • Эмболии при опухолях левых отделов сердца могут вызвать инфаркты внутренних органов, ишемию конечностей, инфаркт миокарда, преходящую ишемию мозга и инсульт. • Опухоли правых отделов сердца (а также опухоли левых отделов сердца при сбросе слева направо) могут приводить к эмболии легочной артерии и, в отсутствие лечения, к легочному сердцу. • Клиническая картина может быть неотличима от ТЭЛА при тромбозе глубоких вен. В. Н. Коваленко «Руководство по кардиологии» К. 2008

Отличить опухолевую эмболию от ТЭЛА при венозном тромбозе можно с помощью перфузионной сцинтиграфии легких: • опухолевая эмболия в отличие от ТЭЛА может давать односторонние дефекты накопления • дефекты напкопления, вызванные опухолевыми эмболами, со временем не исчезают

• Опухоли левого предсердия, особенно если они подвижны, могут пролабировать в левый желудочек, приводя к митральному стенозу. • Клиническая картина при этом напоминает клапанный стеноз: одышка, в том числе ортопноэ и ночные приступы сердечной астмы, отеки, утомляемость. • Симптомы эмболии в молодом возрасте в отсутствие мерцательной аритмии, пороков сердца и инфекционного эндокардита должны навести на мысль об опухоли сердца.

Опухоли в толще миокарда • Проявления зависят от локализации опухоли. • Опухоли, располагающиеся в толще миокарда, чаще всего локализуются в свободной стенке левого желудочка и межжелудочковой перегородке, они могут приводить к нарушениям ритма и к внезапной смерти. • В редких случаях первым проявлением таких опухолей становится разрыв стенки левого желудочка. Б. Гриффин, Э. Тополь «Кардиология» М. 2008

Исторический аспект • Начало хирургии опухолей сердца – 1936 год – C. Beck – успешное удаление наружной тератомы правого желудочка • Первая попытка оперативного удаления миксомы левого предсердия J. Steinberg – 1951 г. • Удачное удаление миксомы правого предсердия – 1953 г. – W. Bahnson и E. Newman

Морфология опухолей сердца: aтлас

Современные принципы хирургии опухолей сердца Л. А. Бокерия • Безотлагательная хирургическая операция в случае неоплазм больших размеров ( опасность опухолевой эмболии и окклюзии АВ отверстия) • Оценка показаний и противопоказаний – индивидуальный подход.

Современные принципы хирургии опухолей сердца Л. А. Бокерия Показания к резекции: • Миксомы (риск эмболии) • Липомы при нарушениях ритма и проводимости • Фиброэластома (если на клапанах сердца) – риск эмболии • Рабдомиома – при сердечной недостаточности и обструкции камер сердца или клапанов и нарушениях ритма

Техника операции (Л. А. Бокерия) • Стернотомия • Использовнаие аппарата искусственного кровообращения и умеренной • гипотермии. • Удалять миксому выходного отдела левого желудочка целесообразно, используя доступ к сердцу через аорту (поперечная аортотомия). • При удалении миксом сердца крайне важна профилактика • эмболии фрагментами опухоли. • При вовлечении в процесс митрального или трехстворчатого клапана наряду с удалением миксомы производят аннулопластику или замещение клапана протезом.

Удаление миксомы левого предсердия • продольны й разрез его стенки справа позади межпредсе рдного валика.

Удаление миксомы правого предсердия и желудочка • удаляют через разрез правого предсердия. • Для этого иссекают место прикрепления опухоли и затем ушивают ДМПП непрерывным швом.

Вопрос о глубине резекции опухоли • Принципы хирургической онкологии применяются (радикальность) • Резекция опухолей клапанов: – При злокачественных – удаление опухоли, пораженного клапана и подклапанных структур – Доброкачественные опухоли – полное иссечение опухоли, места прикрепления клапана с максимальным сохранением нативного клапана и подклапанных структур • Резекция желудочковых опухолей – производят через АВ клапаны (может потребоваться отделение базального прикрепления клапана с последующей его реимплантацией после резекции опухоли)

Оперативное лечение. Особенности. • Интраоперационная ревизия ВСЕХ камер сердца (риск множественных опухолей) • После удаления миксом рекомендуется производить радиочастотную аблацию места прикрепления опухоли (риск рецидива) • Спорный вопрос о необходимости возврата крови из камер сердца обратно в экстракорпоральный контур (описаны отдаленные метастазы)

Проблема злокачественных опухолей сердца (ЗОС) • В связи с трудностью ранней диагностики ЗОС у 50— 80% пациентов к этому моменту уже имеются регионарные или отдаленные метастазы, что значительно ухудшает их состояние и прогноз хирургического лечения • Необходимость проведения широкого объема оперативного вмешательства: одномоментная реконструкция камер сердца, протезирование его клапанов, аорто-коронарное шунтирование и при необходимости имплантация кардиостимулятора • По возможности - достижение условной радикальности операции с обеспечением лучшего гемодинамического эффекта за счет реконструкции поврежденных сердечных структур • Р. М. Витовский с соавт. 2001

Предотвращение интраоперационных эмболий – Л. А. Бокерия 1989 г. • Не выполнять пальцевую ревизию полостей • Основной этап удаления опухоли – при пережатой аорте • Удаление опухоли единым блоком • Изоляция полостей сердца марлевыми салфетками • После операции – активное промывание полостей

Клинический случай № 1 • Больная Т. , 48 лет • Поступила с клиникой острой ишемии правой нижней конечности на фоне острой артериальной недостаточности подколенной артерии. • Выполнена эмболэктомия. • В послеоперационном периоде при дообследовании на ЭХО-КГ выявлена миксома левого предсердия • Переведена в отделение кардиохирургии.

Клинический случай № 2 • Больной Б. , 57 лет • Поступил с клиникой острой артериальной ишемии правой нижней конечности • Подобные явления возникали год назад - некрозы – ишемия была купирована консервативно • Также подобные явления возникли и в левой нижней конечности, лечился оперативно – эмболэктомия из бедренноподколенного сегмента слева • По УЗДГ – окклюзия ПБА, стеноз подколенной артерии – 60% справа. • На ЭХО_КГ ЛГ 2 ст. Объемное образование на ножке в полости левого предсердия (8 на 8 мм). • Кровообращение в нижней конечности компенсировано на фоне консервативной терапии. • Больной переведен в клинику кардиохирургии. Рекомендовано оперативное лечение.

Клинический случай № 3 • Пациент поступил для установки постоянного электрокардиостимулятора. • В результате ЭХо. КГ выявили миксому ЛП. • Запланировали плановую хирургическую операцию - удаление миксомы, но первым этапом решили имплантировать ПЭКС. Что и было сделано. • В день выписки с утра у пациента развиваются боли выраженной интенсивности в животе. В результате ангиографии аорты и чревного ствола выявили, что у пациента имеет место мезентериальный тромбоз. • взяли на лапаротомию - некроз 2/3 тонкой кишки - резецировали. • В послеоперационном периоде - полиорганная недостаточность. • В реанимации находился около 30 суток – летальный исход • При Эхо. КГ после начала болей миксома уже не определялось в левом предсердии (эмболия в чревный ствол) - отсюда и клиника!

Клинический случай № 4 • Эмболия миксомы ЛП во время ангиографии (во внутреннюю сонную артерию)

Эмбол в стентированной коронарной артерии

• 2011 В московском медико-хирургическом Центре имени Пирогова впервые в мире проведена операция по удалению миксомы на открытом работающем сердце без искусственного кровообращения. • Операцию провели академик Юрий Шевченко и бригада кардиохирургов центра. • • 2011 г. Киевские кардиохирурги и онкологи совместными усилиями успешно удалили 4 килограммовую опухоль у 5 летней девочки.

Нерешенные проблемы • рецидивы новообразований, поэтому актуальной проблемой остается разработка радикальных методов хирургического лечения ( Косач Г. А. , Голосовская М. А. и др. , 1988, Goswami К. С. , Bahl V. К. , 1998 г. ).

Заключение • Хирургическое лечение опухолей сердца приводит в одних случаях (например: с миксомами) к полному выздоровлению, а в других (со злокачественными новообразованиями) - к продлению жизни пациентов.

Благодарю за внимание!!!