Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у

Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста: возможности эндоскопического и медикаментозного гемостаза XVIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» А. А. Щеголев, О. А. Аль Сабунчи, А. В. Павлычев Москва, 2013

Факторы риска в пожилом возрасте ( старше 60 лет) Кардио- и цереброваскулярная патология Антиагреганты Патология опорнодвигательного аппарата НПВП ü Более 50 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ ранее регулярно принимали НПВП Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: 177 -182.

Эпидемиология • 300 000 госпитализаций в США ежегодно (150 / 100 тыс. населения) • Кровотечения из верхних отделов ЖКТ превалируют более чем в 5 раз • 30 – 45 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ > 60 лет • Летальность 10 – 14 % Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.

Этиология кровотечений из верхних отделов ЖКТ у больных пожилого возраста. Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004; 16: 177 -182.

Jean Cruveilhier

Возможности комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза в лечении неварикозных кровотечений у больных пожилого возраста

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Экстренная эндоскопия • Эндоскопическая остановка кровотечения FI-A, FI -B • Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения FII-A, FII-B • Динамическая эндоскопия Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonv. ariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • Обкалывание (адреналин, эпинефрин) Эндоскопическое клипирование Диатермокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция Клеевые аппликации • Комбинированный эндоскопический гемостаз Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями. • Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять у пациентов с острыми язвенными кровотечениями. Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010; 152: 101 -113.

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Ингибиторы протонной помпы : • Омепразол • Лансопразол • Пантопразол • Рабепразол • Эзомепразол • Илапразол, тенатопразол

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений • • • Стабилизация p. H выше 5, 5 Болюсное введение ИПП Непрерывное введение ИПП Максимальные дозировки Эрадикационная терапия (тройная, квадротерапия)

Результаты тактики комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза

Высокий Стратификация риска развития НПВПассоциированных гастропатий и их осложнений 1. Осложнения в язвенном анамнезе, особенно недавние 2. Несколько (>2) факторов риска Средний 1. Возраст > 65 лет 2. Высокие дозы НПВП 3. Язвенный анамнез (неосложненные формы) Низкий 1. Нет факторов риска

Клинические рекомендации – высокий риск • Пациенты получающие НПВП должны быть переведены на альтернативную терапию • Если противовоспалительное лечение абсолютно показано, то препарат выбора - ингибитор ЦОГ-2. • Обязательное назначение ИПП или мизопростола Grade 1 B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Клинические рекомендации – средний риск • Должны получать ингибитор ЦОГ-2 как монотерапию или традиционный НПВП в сочетании с ИПП или мизопростолом Grade 1 B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology низкий риск • Могут получать неселективный НПВП Grade 1 А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Клинические рекомендации • У всех пациентов, которым планируется назначение НПВП должна быть идентифицирована Hp-инфекция и в случае положительного ответа проведена эрадикация Grade 2 А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Лечение НПВП-ассоциированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Экстренная госпитализация в ОРИТ Отмена НПВП Экстренная ЭГДС Комбинированный эндоскопический гемостаз Медикаментозный гемостаз • Болюсное внутривенное введение ИПП в максимальной дозировке • Продленная инфузия ИПП

Малоинвазивные технологии в лечении варикозных кровотечений у больных пожилого возраста

Актуальность • Летальность от заболеваний печени занимает 8 место в структуре общей летальности (ВОЗ 2006 г. ) • 50% погибает от первого эпизода кровотечения • У остальных больных повторные кровотечения возникают в течение последующих 2 -х лет

Методы гемостаза • Медикаментозное лечение • Эндоскопические методы • Эндоваскулярные методы • Хирургические вмешательства

Медикаментозный гемостаз • Стабилизация внутрижелудочного р. Н > 5. 5 (ИПП) • Лечение печеночной энцефалопатии • Дезинтоксикация и деконтаминация • Снижение портального давления

Снижение портального давления • -блокаторы • Вазопрессин (глипрессин) • Соматостатин и его синтетические аналоги (стиламин, сандостатин, октреотид)

Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина мм. рт. ст.

Осложнения • Рецидив кровотечения (8, 2%) • Ощущение инородного тела в пищеводе - (78%) • Субфебрильная температура - (82%)

Результаты эндоскопического лигирования • Рецидив кровотечения – 8, 2% • Летальные исходы – 6, 6% • Среднее количество сеансов – 1 -2

Отдаленные результаты (48 месяцев) • Повторные кровотечения – 19, 67% • Летальные исходы – 16, 39% • Среднее количество повторных сеансов – 1 -2 • Рецидив венообразования (48 мес) - 86%

Результаты TIPS • • • Длительность процедуры 1 час до 3, 5 часов Повторные кровотечения – 10% Стеноз стента в течение двух лет – 20% Печеночная энцефалопатия Летальность 20% Максимальный срок наблюдения = 5 лет

Методика дистанционного обследования после TIPS • Клинический осмотр и лабораторные анализы • ЭГДС • Ультразвуковое дуплексное исследование портального кровотока • Ангиография ?

Благодарю за внимание!

Больной с продолжающимся кровотечением из ВРВП Зонд обтуратор Медикаментозное лечение Эндоскопическое лигирование

Кровотечение остановлено Рецидив кровотечения Нет рецидива кровотечения TIPS, оперативное вмешательство Динамическое наблюдение, эндоскопическое лигирование в плановом порядке

Больной с циррозом печени и ВРВП Эпизодов кровотечения не было Есть угроза кровотечения Нет угрозы кровотечения Эндоскопическое лигирование Консервативное лечение

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (непосредственные результаты ) • Летальность – 0 • Среднее количество сеансов – 1 -2

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (отдаленные результаты ) • • Кровотечения из ВРВП – 0 Рецидив венообразования (12 мес) -28% Рецидив венообразования (24 мес) - 54% Рецидив венообразования (48 мес) - 84% • Летальность - 15%

«Нет национальной науки как нет национальной таблицы умножения» А. П. Чехов

Эндоскопические признаки • Выраженность ВРВ пищевода • Наличие «красных маркеров» • Наличие портальной гастропатии

Ультразвуковые параметры кровотока • Снижение средней линейной скорости кровотока в воротной вене ниже 14 см/сек • Увеличение индекса застоя в воротной вене выше 0, 05 • Увеличение общей площади поперечного сечения селезенки больше 65 cм 2

Клинические и анамнестические данные • Алкогольный характер цирроза • Цирроз печени класса С (Чайлд-Пью)

Классификация ВРВП K. -J. Paquet (1983 г. ) • 1 -степень: продольные незначительно возвышающие над слизистой оболочкой, одиночные узлы диаметром до 0, 4 см; • 2 -степень: извитые, более расширенные выступающие менее чем на 13 от просвета пищевода, диаметром до 0, 8 см; • 3 -степень: выступающие более чем на 13 от просвета пищевода, имеют псевдоопухолевый вид, диаметром более 1 см. • 4 -степень: полностью прикрывающие просвет пищевода

Уровни доказательств Отдельные РКИ Систематический обзор нескольких РКИ, мета-анализ Когортные исследования Исследования случай-контроль Описание отдельного случая, серии случае Мнение экспертов, группы экспертов Исследования на животных, in vitro

Степени рекомендаций: А • Обоснованные результатами как минимум двух исследований I уровня В • Обоснованные результатами одного исследования I уровня С • Обоснованные только исследованиями II уровня D • Обоснованные как минимум двумя исследованиями III уровня E • Обоснованные доказательствами IV и V уровня