Хирургическая тактика при стенозах пищевода Выполнила студент 3

Хирургическая тактика при стенозах пищевода Выполнила: студент 3 курса лечебного факультета 14 группы Красавина М. А.

Этиология • Врожденные аномалии • Химический ожог • Злокачественные и доброкачественные опухоли • ГЭРБ • Послеоперационные стенозы пищеводных анастомозов

Химический ожог Случайное или преднамеренное проглатывание жидкостей с агрессивными свойствами • кислоты • щелочи • перманганат калия, ацетон и др.

I степень поражение поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки на ограниченном участке пищевода II степень обширный некроз, распространяющийся на всю глубину слизистой оболочки III степень захватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои, распространяется на параэзофагеальную клетчатку и соседние органы

Клинические проявления 1 стадия – первые 5 – 10 сут. • • боль дисфагия рвота симптомы ожоговой токсемии

Клинические проявления 2 стадия (мнимое благополучие) – 7 - 30 сут. Отторжение некротизированных тканей: • кровотечение • перфорация • образование бронхопищеводного свища • сепсис

Клинические проявления 3 стадия (образование стриктуры) – до неск. мес. • увеличение дисфагии • формирование рубца и сужений

Диагностика • Анамнестические данные • Запах изо рта • Химический анализ рвотных масс • Фиброэзофагоскопия • Рентгеноскопия

Стриктура пищевода после ожога Рентгенограммы.

Ожоговые рубцовые стриктуры • полные • неполные • короткие (<3 -5 см) • протяженные – субтотальные, тотальные

Клиническая картина • • дисфагия различной степени алиментарное истощение застойный эзофагит раковое перерождение

Бужирование • Раннее (с 9— 11 -х суток после ожога) - С профилактической целью • Позднее (с 7 -й недели) - с целью расширения уже развившегося сужения пищевода

Виды бужирования 1) "слепое"; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное

Бужирование

Рентгенограммы. Бужирование пищевода по струне.

Противопоказания • • Продолжающийся медиастинит Бронхопищеводный свищ Резко выраженный эзофагит Подозрение на малигнизацию

Эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация - Возможна при протяженных стриктурах

Показания к оперативному лечению • Полная облитерация просвета пищевода; • Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; • Быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований (через 3 -6 мес); • Наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; • Выраженные распространенные стриктуры; • Перфорация пищевода при бужировании

1 этап Гастростомия для обеспечения питания больного - При тяжелом общем состоянии больного, наличии противопоказаний для оперативного вмешательства

2 этап Пластика пищевода Выбор метода зависит от: • • Возраста Общего состояния Локализации сужения Протяженности сужения

Локальные пластические операции

При поражении пищевода на большом протяжении: Трансхиатальная экстирпация пищевода + пластика трубкой (из большой кривизны желудка/тонкой или толстой кишки)

Преимущества • Легче переносится больными • Менее травматичен (не вскрывается плевральная полость) • Исключается вероятность внутриплевральных и легочных осложнений • Дает доступ к любому трансплантату, необходимому для реконструкции • Обычно не приводит к возникновению значительного гастроэзофагеального рефлюкса

1 этап. Абдоминальный

1 этап. Абдоминальный

2 этап. Шейный

2 этап. Шейный

3 этап. Трансхиатальный

3 этап. Трансхиатальный

Вид трансплантата, выкроенного из большой кривизны желудка

Изоперистальтический трансплантат Антиперистальтический трансплантат

3 этап. Трансхиатальный

4 этап. Пищеводно-желудочный анастомоз

4 этап. Пищеводно-желудочный анастомоз

Интраплевральное замещение тонкой кишкой по Roux

Варианты расположения трансплантата из толстой кишки

Шунтирующая ЭП Желудочным или кишечным трансплантатом -для пациентов с высоким хирургическим риском Создание обходного пути (мимо стенозированного участка пищевода) для прохождения пищи в желудок

Антиперистальтический трансплантат Изоперистальтический трансплантат

Пептическая стриктура • Осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита • Локализуется в нижней трети • Бужирование безрезультатно

Задачи оперативного лечения 1. устранить непроходимость пищевода, вызванную его сужением 2. устранить обратное затекание содержимого желудка в пищевод

Варианты

Послеоперационный стеноз • Сильные боли, обусловленные забросом содержимого с желчью • Зачастую тяжелое общее состояние и быстрое истощение больного

Способы хирургического вмешательства

Спасибо за внимание!