ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА При панкреонекрозе слишком мало

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА «При панкреонекрозе слишком мало делается слишком поздно» Fielding L. , 1986

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ?

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА • Непарный дольчатый бледно розового, желтоватого или серо красного цвета орган, расположенный в забрюшинном пространстве (ретроперитонеально) и секретирующий пищеварительные ферменты и различные гормоны • Форма неправильная, удлиненная, располагается в поперечном положении впереди позвоночника на уровне I II поясничных позвонков, а хвост достигает уровня XI XII ребер • Средняя масса – 85 гр у женщин, 100 гр у мужчин и 5 гр у новорожденного ☺

ГОЛОВКА ТЕЛО ХВОСТ ПРОТОКИ

КРОВОСНАБЖЕНИЕ осуществляется из • • трех источников: • • 1) желудочно • дуоденальная • артерия (a. • • gastroduodenalis); • • 2) селезеночная • артерия (a. lienalis); • • • 3) нижней панкреатодуоденаль • • ной артерии (a. • pancreatoduodenalis • inferior). 1 — a. hepatica communis; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — truncus coeliacus; 4 — a. lienalis; 5 — a. mesenterica superior; 6 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 — a. gastro epiploica dextra; 10 — a. pancreaticoduo denalis superior posterior; 11 — a. gaslroduodenalis; 12 — a. hepatica propria; 13 — a. pancreatica inferior; 14 — a. pancreatica magna; 15 — a. pancreatica caudalis

СИНТОПИЯ ·ЛЕВАЯ ПОЧКА · НАДПОЧЕЧНИК · ПОЧЕЧНЫЕ АРТЕРИЯ И ВЕНА · НАДПОЧЕЧНИКОВЫЕ АРТЕРИИ · СЕЛЕЗЕНКА · ВБА И ВБВ · СЕЛЕЗЕНОЧНАЯ ВЕНА · НБВ · ПОРТАЛЬНАЯ ВЕНА · ХОЛЕДОХ · ЧРЕВНЫЙ СТВОЛ И ОБЩАЯ ПЕЧЕНОЧНЯ АРТЕРИЯ

ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • 1 – экзокринная • 2 эндокринная

ЭКЗОКРИННО: · ТРИПСИНОГЕН(ТРИПСИН) · ХИМОТРИПСНОГЕН (ХИМОТРИПСИН) · ПАНКРЕАТОПЕПТИДАЗА (ЭЛАСТАЗА) · КАРБОКСИПЕПТИДАЗЫ АИВ · КАЛЛИКРЕИН

ЭКЗОКРИННАЯ · ИНСУЛИН · ГЛЮКАГОН · СОМАТОСТАТИН · ПАНКРЕАТИЧЕСКИЙ ПОЛИПЕПТИД

ЭТИОЛОГИЯ нарушении оттока панкреатического секрета закрытая и открытая травма живота операци ина органах брюшной полости острые расстройства кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз, эмболия, компрессия сосудов) экзо генные интоксикации, включая отравление суррогатами алкоголя потребление избыточного количества сокогонной пищи

ПАТОГЕНЕЗ – АКТИВИЗАЦИЯ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ И АУТОКАТАЛИТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ЖЕЛЕЗЕ НА ФОНЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ АЦИНАРНЫХ КЛЕТОК

КЛАССИФИКАЦИЯ • /. ПО ЭТИОЛОГИИ: • 1. Первичный панкреатит (алкогольный, автономный). • 2. Вторичный панкреатит: • а) билиарный; • б) папиллопанкреатит (связанный с заболеваниями большого дуоденального сосочка и периампулярной области); • в) дуоденопанкреатит (дуоденостаз); • г) контактный (язвенная болезнь, посттравматический).

КЛАССИФИКАЦИЯ • //. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА: • 1. Очаговый (отграниченный). • 2. Субтотальный. • 3. Тотальный

КЛАССИФИКАЦИЯ • III. ПО ХАРАКТЕРУ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ: А. Отечный панкреатит (интерстициальный). • Б. Панкреонекроз (деструктивный панкреатит). • 1. Геморрагический: • а) мелкоочаговый; • б) крупноочаговый. • 2. Жировой: • а) мелкоочаговый; • б) крупноочаговый. • 3. Смешанный: • а) мелкоочаговый; • б) крупноочаговый.

КЛАССИФИКАЦИЯ • IV. ПО ТЕЧЕНИЮ: • А. Абортивный • В. Прогрессирующий

ОСЛОЖНЕНИЯ • 1. Дегенеративные (инфильтрат, киста). • 2. Панкреатогенный перитонит (серозный, геморрагический, гнойный — местный, общий — асцит-перитонит). • 3. Гнойные: • а) абсцесс поджелудочной железы; • б) абсцесс сальниковой сумки; • в) абсцесс забрюшинной клетчатки и брюшной полости; • г) флегмона забрюшинной клетчатки; • д) апостематозный панкреатит. • 4. Висцеральные: • а) свищи наружные и внутренние — панкреатические, желчные, желудочные, кишечные, панкреатожелудочные, дуоденальные, панкреатобронхиальные, плевральные; • б) аррозивные кровотечения, окклюзивные поражения сосудов.

ФАЗЫ • I фаза ферментативная, первые пять суток заболевания, в этот период происходит ферментативная формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток), а у части пациентов полиорганной недостаточности и эндотоксинового шока. • II фаза реактивная (2 я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат. • III фаза расплавления и секвестрации (начинается с 3 ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14 х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы: асептические расплавление и секвестрация стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей; септические расплавление и секвестрация инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т. д. ).

СИМПТОМЫ!!! • Триада Мондора (боль, рвота и метеоризм) • Симптом Гейнеке (вздутие живота преимущественно в верхних отделах в результате паралитической кишечной непроходимости) • Симптом Лагерлефа (цианоз лица и конечностей) • Симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище) • Симптом Воскресенского (отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах поджелудочной железы и отёка забрюшинной клетчатки) • Симптом Мейо-Робсона (резкая болезненность при пальпации в левом рёберно позвоночном углу ) • Симптом Чухриенко (сотрясении нижней части живота может отмечаться боль в области поджелудочной железы) • Симптом Френкеля (появление боли и тошноты при поколачивании по мечевидному отростку) • Симптом Щёткина-Блюмберга

СИМПТОМ КАЛЛЕНА(ПОВЕРХНОСТНЫЙ ОТЕК И КРОВОПОДТЕКИ В ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ВОКРУГ ПУПКА)

СИМПТОМ ГРЕЯ ТЕРНЕРА (ЖЁЛТЫЙ ЦВЕТ КОЖИ В ЗОНЕ ШИРИНОЙ В ДВА С ПОЛОВИНОЙ ПОПЕРЕЧНЫХ ПАЛЬЦА, ОКРУЖАЮЩЕЙ ПУПОК, А ТАКЖЕ НАЛИЧИЕ СИНЮШНЫХ ПЯТЕН НА КОЖЕ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ ЖИВОТА)

СИМПТОМ ГРЮНВАЛЬДА (ЭКХИМОЗЫ ОКОЛОПУПОЧНОЙ ОБЛАСТИ И НА ЯГОДИЦАХ)

СИМПТОМ КЁРТЕ (РИГИДНОСТЬ МЫШЦ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ЗОНАХ ШОФФАРА И ГУБЕРГЛИЦА СКУЛЬСКОГО) 1 - точка Дежардена; 2 - зона Шоффара; 3 - точка Губерглица; 4 - зона Губерглица - Скульского. А - линия, соединяющая пупок с правой подмышечной впадиной; Б - линия, соединяющая пупок с серединой реберной дуги слева.

СИМПТОМ ГОБИЕ (ЛОКАЛЬНОЕ ВЗДУТИЕ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ)

ЛЕЧЕНИЕ !!!

КОНСЕРВАТИВНО • 1. Подавление ферментативной функции поджелудочной железы. Дос тигается путем голодания, охлаждения железы (холод на живот, внут рижелудочная гипотермия), введения препаратов, блокирующих функцию клеток железы (цитостатики, рибонуклеаза, сандостатин и т. д. ). • 2. Выведение ферментов и цитотоксинов из тканей и жидкостей орга низма. Достигается путем внутриартериального или внутривенного форсированного диуреза, лапароскопического диализа (при выпоте в брюшной полости), дренирования грудного лимфатического прото ка, гемосорбции, плазмосорбции, аспирации панкреатического сока через дуоденоскоп. • 3. Подавление активности циркулирующих в крови ферментов подже лудочной железы при помощи ингибиторов (гордокс, контрикал, цалол и др. ). • 4. Адекватное обезболивание при помощи фармпрепаратов, эпидуральной анестезии. • 5. Восстановление водно электролитного баланса путем внутривенного и внутриартериального введения соответствующих растворов и пре паратов. • 6. Профилактика гнойных осложнений, достигаемая применением антибиотиков, антисептиков.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки.

ПОКАЗАНИЯ: 1. инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит; 2. стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии

МЕТОДЫ: • Традиционный • Минимально инвазивные вмешательства

ДОСТУПЫ: А СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ + ЛЮМБОТОМИЯ Б ДВУХПОДРЕБЕРНЫЙ ДОСТУП

А ТАК ЖЕ: • • • 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгеля); 4 — косопоперечный разрез (Федорова СП. ); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирда); 7 — углообразный разрез (Рио Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДАХ: • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия • Дистальная резекция поджелудочной железы • Панкреатэктомия • Панкреатодуоденальная резекция • Дренаж гнойной псевдокисты • Некрэктомия • Секвестрэктомия • Динамическая оментопанкреатостомия

ОБЩАЯ ТЕНДЕНЦИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА НАПРАВЛЕНА НА УМЕНЬШЕНИЕ ИНВАЗИИ, ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ, ОГРАНИЧЕНИЕ ОБЪЕМА ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ВПЛОТЬ ДО ЕГО ИСКЛЮЧЕНИЯ ОТ МАКРОИНВАЗИИ И РЕЗЕКЦИИ ОРГАНОВ К МИКРОИНВАЗИИ И ОРГАНОСОХРАНЕНИЮ Под малоинвазивными чрескожными хирургическими вмешательствами подразумеваются манипуляции под УЗ и/или КТ наведением (прокол кожи при первичном вмешательстве до 5 мм).

УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ • В реактивную фазу развития массивный панкреонекроз и распространенный парапанкреатит приводят к большим зонам некротического поражениям, значительным по объему острым скоплением жидкости, многокамерным острым кистам с большим количеством детрита, что оказывает значительное отрицательное влияние на тяжесть заболевания вследствие высокой эндогенной интоксикации, задолго до развития инфекционных осложнений. В этом случае малоинвазивные чрескожние методы позволяют в сжатые сроки и с минимальной травмой, значительно снижать выраженность эндогенной интоксикации и ограничивать распространенность последующей гнойно-некротической деструкции жировой клетчатки забрюшинного пространства, за счет эвакуации патологического содержимого из полостей организма и зон деструкции. Причем выполнять подобные вмешательства можно на любом этапе выявления подобных изменений, неограниченно по количеству и частоте применения. • Малоинвазивными методами можно адекватно эвакуировать ферментативно активные острые жидкостные скопления в брюшной и плевральных полостях, в забрюшинном пространстве, в любой фазе развития патологического процесса

ТЕХНОЛОГИИ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ЧРЕСКОЖНЫХ МЕТОДОВ • Под УЗ наведением устанавливают однопросветные дренажи малого диаметра (3 мм) в жидкостные скопления в забрюшинном пространстве и брюшной полости • Под Rg контролем выполняют последовательную замену дренажей малого диаметра на двухпросветные – большого диаметра (18 мм) • Под эндоскопическим и Rg контролем выполняют фистулоскопию, ретроперитонеоскопию и санацию гнойно некротических полостей, секвестрэктомию, коррекцию и смену дренажей • Под Rg контролем выполняют последовательную обратную смену дренажей с большего диаметра на меньший, с последующим их удалением

ПРИНЦИПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ • Минимальная инвазия • Протоковая декомпрессия • Опережение • Этапность • Комплексность

МИНИМАЛЬНАЯ ИНВАЗИЯ ОБЪЕМ ЛЕЧЕБНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ: • Лапароскопическое дренирование брюшной полости. • Санация брюшной полости при панкреатогенном перитоните. • Блокада и катетеризация круглой связки печени. • Декомпрессия желчного пузыря. • Некрсеквестрэктомия (эндоскопическое дренирование и санации забрюшинного пространства) через сформированную оментопанкреатобурсостому. • Некрсеквестрэктомия (эндоскопическое дренирование и санации забрюшинного пространства) через поясничный внебрюшинный доступы (люмбостомия). • Лаваж полости сальниковой сумки.

ЭТАПЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА: • 1. Пункция острых жидкостных скоплений под УЗ наведением. • 2. Мелкокалиберное дренирование (3 -5 мм диаметр дренажей) жидкостных скоплений под УЗ наведением. • 3. Последовательно возрастающая замена установленных мелкокалиберных дренажей на крупнокалиберные (10 -20 мм диаметр дренажей) в очагах панкреатогенной деструкции, под рентген-телевизионным контролем • 4. Вакуумно-промывная некрсеквестрэктомия из очагов деструкции через крупнокалиберные (широкопросветные) дренажи. • 5. Чресфистульная ретроперитонеоскопия с инструментальной некрсеквестрэктомией. • 6. Обратная, последовательно уменьшающаяся, замена крупнокалиберных дренажей на мелкокалиберные в остаточных полостях после полной санации очагов деструкции, под рентгеноскопическим контролем. • 7. Удаление всех дренажей и полное заживление остаточных полостей, дренажных каналов, свищей полых органов, панкреатических свищей.

ДРЕНАЖИ МАЛОГО ДИАМЕТРА В ОСТРЫХ ЖИДКОСТЫНХ СКОПЛЕНИЯХ

СМЕНА ДРЕНАЖЕЙ БОЛЬШОГО ДАМЕТРА

ДРЕНАЖИ БОЛЬШОГО РАЗМЕРА

ПАЦИЕНТ, 32 СУТКИ ПОСЛЕ 6 МАЛОИНВАЗИВНЫХ ПРОДЕДУР

ДРЕНАЖ В РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

ВОПРОСЫ?

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!!!