ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОДЫ. Доцент кафедры общей хирургии, канд. мед. наук И. Л. Бибик

Предоперационный период – это период от момента поступления больного в стационар до начала операции. Все мероприятия направлены на то, чтобы: z уменьшить опасность операции; z снизить вероятность возможных интра- и послеоперационных осложнений; z ускорить процесс выздоровления. Выделяют два этапа в предоперационном периоде: z диагностический (или этап предварительной подготовки); z непосредственной подготовки.

Этап предварительной подготовки включает время от момента поступления больного в стационар до дня назначения конкретной даты и времени начала операции: Он должен быть максимально коротким по следующим причинам: z во-первых – опасность внутрибольничной инфекции, как правило, резистентной ко многим антибактериальным препаратам; z во-вторых – ожидание операции – это психоэмоциональный стресс; z в-третьих – экономические затраты.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента назначения конкретного дня и часа операции до начала операции. Мероприятия по подготовке к операции могут быть общие и специальные. Общие – однотипные мероприятия, выполняются всем больным, независимо от характера предстоящей операции: z санитарная обработка; z оформление истории болезни; z доставка в отделение: своим ходом, на каталке, на носилках (в сопровождении санитаров или медсестры).

Этап непосредственной подготовки

Этап непосредственной подготовки

Этап непосредственной подготовки включает Специальные предоперационные мероприятия выполняются для операций определенного типа. Предоперационный эпикриз включает: z обоснование диагноза; z показания к операции; z план операции; z вид обезболивания; z согласие больного на операцию.

Подготовка органов и систем Сердечно-сосудистая система требует подготовки при: z артериальной гипертензии; z недостаточности кровообращения; z нарушении ритма, проводимости сердца.

Подготовка органов и систем Органы дыхания необходимо специально готовить при: z хроническом бронхите (бронхит курильщиков); z эмфиземе лёгких; z пневмосклерозе; z бронхиальной астме; z пневмонии.

Подготовка органов и систем Желудочно-кишечный тракт необходимо специально готовить при: z язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; z заболеваниях тонкого кишечника; z заболеваниях толстого кишечника.

Подготовка органов и систем Мочевыделительная система требует подготовки при: z пиелонефрите; z гломерулонефрите; z МКБ; z заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, с-ч); z цистите.

Подготовка органов и систем Для подготовки кишечника применяются следующие виды клизм: z гипертоническая; z очистительная; z сифонная; z питательная. Для выполнения процедуры требуется: z специальное помещение (ванная комната, лучше клизменная); z перед процедурой больной должен помочиться; z наконечник смазывают вазелиновым маслом.

Подготовка органов и систем

Подготовка органов и систем Cистема свертывания крови требует подготовки при: z возрасте больных старше 40 лет; z наличии злокачественных новообразований; z нарушении ритма сердца; z сердечной недостаточности; z гипертонической болезни; z системном атеросклерозе; z варикозном расширении вен нижних конечностей; z сахарном диабете.

Подготовка органов и систем Перед операцией у больных должны быть: z анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма, RW); z анализы мочи (общий, при необходимости - Ничепоренко, Земницкого. ); z рентгенография, - скопия грудной клетки, или флюорография; z ЭКГ (обязательно > 40 лет); z осмотр соответствующих специалистов; z специальные исследования органов и систем

Хирургическая операция Операция (от латинского operari – работать, дело, действие) – это механическое воздействие на органы и ткани с лечебной или диагностической целью. Операция – это сильный, многокомпонентный стресс для организма пациента.

Необходимо дать ответы на следующие вопросы: Ø Возможно или невозможно проведение операции у данного пациента? Ø Показано или противопоказано данному пациенту оперативное лечение? Ø Объём, операционный доступ, этапность и последовательность выполнения операции? Ø В какие сроки от начала заболевания или поступления в отделение выполнять оперативное лечение? Ø Риск операции? Ø Прогноз течения и исхода заболевания, возможные осложнения? Ø Прогноз в отношении жизни? Ø Прогноз в отношении трудоспособности и качества жизни?

Показания к операции Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда благодаря ему возможно добиться желаемого результата в лечении больного. z Относительные показания – когда без операции нет непосредственной угрозы жизни больного. z Абсолютные показания – когда исчерпаны все возможности консервативного лечения, либо заранее известно, что проведение консервативного лечения не эффективно. z Жизненные показания – когда только операция может дать шанс пациенту сохранить жизнь.

Противопоказания к операции Противопоказано оперативное лечение в том случае, если оно может привести к ухудшению состояния пациента вплоть до летального исхода, либо эффект его сомнителен и не превышает эффект консервативного лечения. У больных с абсолютными и жизненными показаниями говорят о невозможности выполнения оперативного вмешательства в настоящее время.

Объём предстоящей операции Радикальные – при их выполнении достигается оптимальная цель лечения (полное излечение больного от заболевания). Они бывают: расширенные и комбинированные. Паллиативные – имеют цель облегчения страданий больного или улучшения функции пострадавшего органа, однако не излечивают пациента от заболевания полностью.

Объём операции z малого объёма и травматичности (аппендэктомия, флебэктомия, грыжесечение); z среднего объёма и травматичности (холецистэктомия, лобэктомия, резекция желудка, пластика послеоперационных грыж); z большого объёма и травматичности (реконструктивные и восстановительные – восстановление анатомического соотношения, формы, функции органов и частей тела); z диагностические (эксплоративные) операции; z симультанные (попутные) операции.

Операционный доступ должен: z быть анатомичным и физиологичным; z определяться локализацией патологического процесса, изменённого органа или тканей; z обеспечивать достаточную видимость изменённого органа или тканей; z сопровождаться минимальным повреждением тканей.

Операционная поза - это положение больного на операционном столе, она может быть: Ø на спине; Ø на животе; Ø на боку; Ø с выдвинутой за край стола конечностью; Ø с подложенным или выдвинутым валиком.

Последовательность выполнения операции Это выполнение хирургических манипуляций и приёмов в определённой последовательности, чаще по известным и ранее отработанным методикам. Этапность операций: одномоментные и двухмоментные. Повторные операции (релапаротомии, реторакотомии) бывают: z ранние – через 2 -3 недели после первой операции; z отсроченные – до 1 года после первой операции; z поздние – позже 1 года после первой операции.

Сроки выполнения операций zэкстренные – выполняются немедленно или в ближайшие часы после поступления больного в отделение; zсрочные - выполняются в ближайшие дни после поступления больного в отделение; zплановые – назначаются и выполняются в заранее установленный день.

Операционный риск Это понятие определяет степень угрозы жизни больного предстоящей операцией и складывается из основных и дополнительных факторов: основные факторы – общее физическое состояние больного; характер основного заболевания; наличие сопутствующей патологии; характер предстоящей операции. дополнительные – опыт хирурга; наличие аппаратуры и оборудования; соблюдение санитарно- эпидемиологического режима в отделении; условия работы операционной бригады.

Критерии операционного риска Риск I степени – соматически здоровый пациент, небольшая по объёму и травматичности операция. Риск II А степени - соматически здоровый пациент, средняя по объёму и травматичности операция. Риск II Б степени – сопутствующая патология в стадии компенсации, небольшая по объёму и травматичности операция. Риск III А степени - сопутствующая патология в стадии компенсации, большая по объёму и травматичности операция; Риск III Б степени - сопутствующая патология в стадии субкомпенсации, не большая по объёму и травматичности операция; Риск IV степени – сочетание острых и хронических заболеваний, средние и большие по объёму и травматичности операции.

Вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений z «чистые» операции – без вскрытия просвета полых органов, отсутствие воспалительных процессов; z «условно-чистые» операции – вскрывается просвет полых органов, но содержимое не изливается в брюшную полость; z «загрязнённые» операции - содержимое изливается в брюшную полость или имеются острые воспалительные процессы; z «грязные» операции – по поводу гнойных и деструктивных процессов.

Прогноз результатов операции Ø Прогнозирование вероятности летального исхода. Ø Прогнозирование в отношении трудоспособности и качества жизни.

Послеоперационный период - это период, который начинается после окончания операции и длится до восстановления трудоспособности или выхода больного на инвалидность. В послеоперационном периоде выделяют: z непосредственный период (24 часа); z ранний период (3 -5 дней); z ближайший (с 5 -6 дня до выписки из стационара); z отдаленный (после выписки из стационара до восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность). В послеоперационном периоде выделяют фазы: l катаболизма; l обратного развития; l анаболизма. Течение послеоперационного периода может быть осложненным и неосложненным.

Неосложненный послеоперационный период На непосредственный и ранний послеоперационные периоды (3 -5 дней после операции) в основном приходится катаболическая фаза. Катаболическая фаза является защитной реакцией организма и характеризуется появлением обратимых процессов со стороны основных жизненно важных систем организма или изменением гомеостаза. Основные причины, которые приводят к изменению гомеостаза и возникновению катаболической фазы: z боль; z нарушение обмена веществ; z изменение функции дыхания; z изменение функции сердечно-сосудистой системы; z изменение функции печени и почек, желудка, кишечника; z расстройство терморегуляции; z изменения состава крови.

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с повреждением тканей или органов организма. Возникновение боли зависит от: z объема и травматичности оперативного вмешательства; z адекватности анестезиологического обеспечения. Типы боли и причины ее развития: z острая боль (эликритическая); z хроническая (протопатическая); z соматическая боль (повреждение мягких тканей, костей, мышечный спазм); z висцеральная боль (повреждение и перерастяжение внутренних паренхиматозных и полых органов, а также изменение уровня кислородного дыхании тканей); z нейропатическая (повреждение и сдавление нервных стволов и сплетений).

Нарушение терморегуляции Температура тела может быть: z субфебрильная (37 -380 С); z умеренно высокая (38 -390 С); z высокая (>390 С). По суточному колебанию t 0 тела может быть: z постоянная (10 С разница утром и вечером; высокая); z послабляющая (более низкая, но колебания до 20 С в течение суток); z гектическая, или изнуряющая, лихорадка, высокая t 0 тела с колебанием не менее 20 С вплоть до нормальной по утрам.

Нарушение обмена веществ и состава крови В 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена: z гипергликемия, возможна даже глюкозурия; z изменение кщс – это отражение гомеостаза; в крови р. Н 7, 49 (слабощелочная) + 0, 05; z дыхательный ацидоз р. Н <7, 35 при нарушении внешнего дыхания; z дыхательный алкалоз р. Н>7, 45, чаще при высокой t 0 тела, сепсис, а также ЧМТ; z метаболический ацидоз возникает при деформации буферных оснований; z метаболический алкалоз возникает за счет неукротимой рвоты (стенозы), всегда снижен уровень К+ в сыворотке крови.

Изменение коллоидно-осмотического давления Вода удерживается в сосудистом русле за счет составных частей белка: z на 80% за счет альбумина; z на 16 -18% за счет глобулина; z на 2 -4% - за счет фибриногена. Изменение водно-электролитного обмена У взрослых людей в организме 50 -60% от массы тела воды, у мужчин на 10% больше. У женщин меньше за счет подкожно-жировой клетчатки, которая содержит лишь 30% воды. Внутриклеточная вода составляет 30% (у женщин) и 40% (у мужчин) от массы тела. Внеклеточная вода 20% от массы тела и одинаково как у мужчин, так и у женщин.

Внеклеточная вода делится на 3 сектора: а) внутрисосудистая (плазма) – 4 -5% от массы тела; б) интерсцициальная – 15% от массы тела, это межклеточная жидкость – передаточная среда между внутрисосудистым и внутриклеточным пространством; в) трансцеллюлярная - 1 -2% (в плевральной полости, брюшной, суставах, ликвор, ЖКТ). В норме человек употребляет воды 1 -3 литра (в зависимости от среды, возраста, пола). Она выводится через почки – 1 -1, 5 литра, легкие – 0, 5 литра, кожу – 0, 3 литра. При повышении температуры тела на 1 о. С – потери увеличиваются на 500 мл. Дисгидрии разделяются на дегидратацию и гипергидратацию. Потеря более 20% жидкости от нормы является смертельной. В тоже время избыток даже на 100% - не опасен при нормальной функции почек.

Ближайший послеоперационный период Ближайший послеоперационный период начинается с 5 -6 дней и заканчивается после выписки больного из стационара. На этот период приходится фаза обратного развития. Лечение и уход за больными в послеоперационном периоде Режимы для больных: z постельный; z полупостельный z индивидуальный; z общий. Диеты: z диета № 5 заболевания желчевыводящей системы, панкреатит; z диета № 6 -7 – заболевания мочевыводящей системы; z диета № 9 – сахарный диабет; z диета № 10 – заболевания сердечно-сосудистой системы.

Обезболивание Условно боль можно разделить на «слабую» , «умеренную» и «сильную» . «Слабая» боль Ненаркотические анальгетики ( баралгин, кетанов). Адьювантные препараты: 1) для психоэмоциональной стабилизации - антидепрессанты, нейролептики (психозы); 2) антигистаминные препараты (димедрол, супрастин); 3) кортикостероиды – эффективны при сдавлении нервов; спинного мозга, при повышенном внутричерепном давлении. «Умеренная» боль Трамал, или оксадол + ненаркотические анальгетики + адьювантная терапия «Сильная» боль В такой ситуации необходимо фармакологические воздействия на все звенья болевой импульсации (первое звено - ткани и клеточный уровень), блокируется ингибиторами: простогландиногенеза (нестероидные противовоспалительные препараты- диклофенак, кетонал) и кининогенеза (ингибиторы протеолитических ферментов-контрикал, гордокс) Периферическое звено – ненаркотические анальгетики Центральное звено – наркотические анальгетики Вариант: трамал, контрикал, кетанов, адьювантная терапия.

Инфузионная терапия включает в себя базисную и корригирующую Базисная - физиологическая потребность организма человека весом в 70 кг составляет в среднем 2500 мл. в сутки; <700 и >2700 – уже нарушение водно-электролитного баланса. Корригирующая – для коррекции метаболических нарушений, ВЭБ. Антибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика С профилактической целью антибиотики назначаются лицам без клинических и лабораторных проявлений инфекции для ее предупреждения. Принципы применения антибиотикотерапии: z точный диагноз; z наличие необходимых антибиотиков; z выбор оптимального препарата; z оптимальные дозы; z достаточный курс; z эффективность наблюдать в течение 3 -4 дней.

Особенности лечения в ОАР Больные, перенесшие средние и особенно большие по объему и травматичности операции переводятся в отделение реанимации. Наблюдение в ОАР отличается от обычного непрерывностью и целенаправленностью и может быть: z визуальным; z лабораторным; z мониторным; z комбинированным. На каждого больного в ОАР заводят карту почасового наблюдения и листок назначений , в течении суток (через 1 -3 часа) ведут регистрацию показателей дыхания, кровообращения, t 0 С тела, диурез, отделяемого по дренажам, объем вводимой и выделявшейся жидкости.

Осложненный послеоперационный период Послеоперационные осложнения: z общие (которые возникают со стороны основных органов и систем, и могут возникать после любых оперативных вмешательств); z специфические (которые характерны для определённых операций); z местные ( со стороны послеоперационных ран). Местные осложнения: z кровотечения из ран, z гематомы, z инфильтраты, z нагноение ран, z серомы, z лигатурные свищи, z расхождение швов ран - эвентрация.

Воспалительный инфильтрат Частота в послеоперационном периоде 8 -14%. Причины: z выраженная подкожная жировая клетчатка; z деструктивные гнойные заболевания; z излишняя интраоперационная травматизация тканей; z применение шовных материалов с высокой реактивностью; z неадекватное дренирование ран. Морфологически инфильтрат – это пропитывание тканей серозным или серозно-фибринозным транссудатом, т. е. затянувшаяся фаза гидратации. Уровень микробов – недостаточен для нагноения (т. е. не достигает критического уровня).

Нагноение ран В 2 -4% случаев; при экстренных до 30%, особенно при гнойных заболеваниях. Причины: экзогенные: ВБИ (бациллоносительство среди больных и медперсонала; микробное загрязнение рук хирурга, операционного поля, инструментов, шовного материала). эндогенные: попадание из тканей организма больного человека (кариес; тонзиллит; гнойные хирургические заболевания), поэтому обязательна санация очагов эндогенной инфекции до операции. Способствующие факторы: z операционная травматизация; z гематомы в ране; z неадекватное сопоставление краев раны; z наличие полостей и карманов; z все те же причины, что и при инфильтратах. Возбудители: z стафилококк; z кишечная палочка; z стрептококк; z ассоциации микроорганизмов.

Послеоперационные эвентрации Это остро развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое, вследствие разгерметизации брюшной полости и выход внутренностей, за ее пределы. Это грозное осложнение – летальность от 20 до 50%. I степень – подкожная эвентрация, при которой наблюдается расхождение всех слоев брюшинной стенки, кроме кожи; II степень – частичная эвентрация, дном раны являются кишечник, желудок или сальник; III степень – полная эвентрация, полное расхождение всех слоев брюшной стенки, рана заполнена внутренними органами; IV степень - истинная эвентрация (эвисцерация), выход внутренностей за пределы брюшной стенки. Причины: z снижение защитных и восстановительных возможностей организма у экстренных хирургических больных; z пожилой возраст – дегенеративные изменения в тканях; z нагноение ран; z операционный доступ (в основном после срединных лапаротомий – это связано с распределением мышечной силы брюшной стенки на белую линию живота). Тяга косых мышц живота в 2 и более раз превосходит мышечную силу прямых мышц живота.

Общие осложнения. Послеоперационные тромбозы и эмболии Сравнительно часто встречающиеся осложнения после операций и по данным некоторых авторов в большей или меньшей степени выраженности могут встречаться у 25% больных. Факторы риска: z тромбофлебиты вен н/конечностей, варикоз вен; z аритмии; z пожилой и старческий возраст; z операции на органах малого таза; z злокачественные опухоли; z длительный постельный режим; z длительные и травматичные операции; z коагулопатии. По массивности эмболии выделяют: z массивная – ствол легочной артерии и ее ветвей; z субмассивная – эмболия долевых ветвей; z эмболия сегментарных и мелких ветвей.

Общие осложнения. Послеоперационные тромбозы и эмболии Наиболее часто местами образования тромбов являются: z вены нижних конечностей и таза (до 90% и выше); z полости сердца при аритмиях; z изменённая стенка сосуда при длительных трансфузиях. Клинически два варианта: z молниеносный (при массивных и субмассивных эмболиях) – наступает практически немедленная смерть; z постепенного развития (при эмболии мелких ветвей лег. артерии). Клинически: боль за грудиной; одышка (иногда кровохарканье), явление правожелудочковой недостаточности (на ЭКГ: признаки ишемии правого желудочка, отклонение ЭОС вправо, блокады и аритмии, признаки легочного сердца). R-логически: более чем у половины больных отклонения в виде: расширение корней, снижение сосудистого рисунка, увеличение правого желудочка.

Профилактика ТЭ осложнений Неспецифическая: z электростимуляция икроножных мышц или просто их растяжение (пассивная флексия); наложение повязок из эластических бинтов, специальных манжеток на операции; z ЛФК – периодическое тоническое сокращение мышц голеней, бедер; z ранняя двигательная активность. Специфическая: z применение антикоагулянтов как прямых, так и не прямых (однако повышается кровоточивость во время операции): z низкомолекулярные декстраны: z нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота).

Лечение ТЭ осложнений Хирургическое: z восходящие тромбозы – перевязка вен выше тромба; z введение в просвет нижней полой вены кавафильтров; z удаление тромбированных вен при локальных поверхностных тромбозах. z хирургическое лечение только в специализированных отделениях – зондирование легочной артерии через бедренную или яремную вену. При наличии АИК - торакотомии, тромбэмболэктомии. Консервативное: массивные дозы гепарина (30 -50 тыс. ед. ) и фибринолитические препараты (стрептокиназа, урокиназа).

Нарушения дыхания Выделяют два механизма нарушения газообмена: z вентиляционный (вследствие нарушения аппарата внешнего дыхания); z паренхиматозный (когда возник воспалительный, деструктивный и метаболический процессы) в самой ткани легкого; z смешанный. Осложнения со стороны системы дыхания включают: z острую дыхательную недостаточность; z трахеит, бронхит, пневмонию, плеврит, ателектаз, абсцесс легкого.

Пневмония Самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида обезболивания и вида анестезии. Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия – затрудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия – патологическое состояние, которое вызывает остро или подостро протекающую гипоксию, гиперкапнию и проявляется тяжелым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Ателектаз Состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спавшимися. Функциональный – гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких, вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежащих больных. Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный развивающийся вследствие бронхоспазма при хирургическом вмешательстве на легких, или при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей. В ателектазированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислородному голоданию и если присоединяется инфекция, развивается пневмония.

Осложнения со стороны сердечно- сосудистой системы 1. острая сердечная недостаточность, 2. тромбозы, 3. эмболии, 4. инфаркты. При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства тонизирующие периферический кровоток (кофеин, эфедрин, допамин), используются коронаролитические (нитроглицерин, нитронг) средства и диуретики (лазикс, триампур).

Осложнения со стороны пищеварительной системы Чаще отмечается после операции на органах брюшной полости. Оперативные вмешательства всегда, в той или иной степени, отражаются на функциях желудочно-кишечного тракта. Причиной развития нарушений желудочно-кишечного тракта связано с нарушением проходимости желудка и кишечника из-за пареза, атонии или спазма кишечника при оперативных вмешательствах на этих органах. Нарушения функций желудочно-кишечного тракта могут быть связаны и с механическими причинами (отёк анастомоза, дефекты наложения анастомозов, ущемление петель кишок в брыжейке).

Осложнения со стороны органов мочеиспускания Могут быть связаны с z задержкой мочеиспускания (ишурия), z уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), z воспалением почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анестетики угнетают мочеобразовательную функцию почек.

Спасибо за внимание!