Хирургическая менопауза и дислипидемия История поражений и побед

Хирургическая менопауза и дислипидемия «История поражений и побед…» д. м. н. Е. Ю. Майчук д. м. н. С. В. Юренева Москва, 7 февраля 2008 г.

Мишени для женских половых гормонов I Репродуктивные: Половые органы • Гипоталамус и гипофиз • Молочные железы • II Нерепродуктивные: • • Мозг ССС Костно-мышечная система Уретра и мочевой пузырь Кожа и волосы Толстый кишечник Печень В. П. Сметник: Медицина климактерия, 2006

Классификация климактерических расстройств I Ранние симптомы - Вазомоторные - Эмоционально-вегетативные II Средневременные - Урогенитальные - Кожа и ее придатки - Сексуальная дисфункция III Поздние обменные нарушения - Заболевания ССС - Остеопороз и остеоартриты - Болезнь Альцгеймера

«Менопауза – прекрасный сигнал, появляющийся в точное время жизни, когда профилактическое направление в медицине особенно актуально» L. Speroff

Особенности факторов риска и формирования патологии ССС у женщин: ü меньший % “классических” ФР до развития заболевания ü у 2/3 пациенток до развития серьезного события клиника отсутствовала ü трудности клинической интерпретации (боли в области сердца, психо-эмоциональное провоцирование, вегетативное сопровождение) ü сложности инструментального обследования; ü более серьезный прогноз ü меньший процент проведения эффективных методов лечения ü отсутствие положительных сдвигов в профилактике и лечении по сравнению с мужчинами Результаты многочисленных исследований, проведенных на мужском контингенте не могут быть автоматически перенесены на женщин

Особенности липидного профиля у женщин: • Общий Хс после менопаузы растет, превышая к 55 годам • • уровень у мужчин Хс ЛВП – значимый предиктор ИБС: ТГ>1, 7 ммоль/л; Хс-ЛПВП<1, 29 ммоль/л На состояние липидного профиля у женщин влияют – диета, физическая активность, наличие ожирения и вредных привычек, гормональные изменения, в частности, менопаузальный статус Утрата женских половых гормонов: ↑ общий Хс, ↑ Хс. ЛНП, ↑ЛП(а), ↓Хс-ЛВП У женщин в период постменопаузы чаще, чем в пременопаузе, выявляются повышения общего Хс, Хс ЛНП (60, 6% и 20, 4% соответственно) и в 2 -3 раза повышается вероятность появления ИБС

Влияние половых стероидов на липидный обмен • Характер распределения жировой ткани • • • (β- рецепторы к эстрогенам) Прямая регуляция активности липопротеинлипазы (главный фермент регуляции накопления ТГ в адипоцитах) Прогестерон – конкурент ГКС за их рецепторы в адипоциах Взаимодействие с лептином Воздействие на САС Формирование относительной гиперандрогении

Существует взаимосвязь половых гормонов (их дефицита), жировой ткани и синтезируемых ею биологически активных веществ через изменения активности ферментов и цитокинов, как на местном, так и на гипоталамическом уровне

Ä Ä Двухкратное повышение риска ИБС у женщин, перенесших тотальную овариэктомию с гистерэктомией по сравнению с таковым у женщин после естественной менопаузы После оперативного вмешательства выявляются неблагоприятные изменения метаболизма липидов, такие как: общего Хс ЛНП ЛП(а) проявления синдрома постовариэктомии в 60% проявляются тяжело Показана ЗГТ Исследование Nurses` Health Study

Исследования, посвященные: - - длительному наблюдению нарушений липидного обмена у пациенток с хирургической менопаузой, способам их коррекции, а также сопоставлению этих нарушений с ранними доклиническими проявлениями со стороны ССС немногочисленны

Характеристика обследованных пациенток: Показатели: Средний возраст на момент назначения ЗГТ (лет) Общая продолжительность ЗГТ (лет) Продолжительность периода постменопаузы (лет) Индекс массы тела (кг/м 2) Соотношение объем Пациентки, с Контрольная хирургической группа менопаузой(n=72 (n=30) ) 43, 3 ± 5, 4 43, 1 ± 4, 3 4, 0 ± 0, 2 - 0, 1 - 6, 0 - 25, 7 ± 4, 3 24, 8 ± 3, 4 0, 78 ± 0, 06 0, 74 ± 0, 06

Виды ЗГТ: • Изолированные эстрогены – таблетированные (эстрофем) – трансдермальные (климара, дивигель) • Эстроген-гестагенные препараты (клиогест, индивина)

Время назначения ЗГТ с момента оперативного вмешательства:

Методы исследования • определение основных показателей липидного профиля до назначения ЗГТ, через 6 мес. , 1, 2 и 4 года лечения: • общего Хс • Хс ЛВП • Хс ЛНП • Хс ЛОНП • ТГ • Апо А 1 • Апо В • рассчет КА и соотношения Хс ЛНП/Хс ЛВП

Методы исследования (продолжение) • общее клиническое обследование • суточное мониторирование ЭКГ • суточное мониторирование АД • эхо- и эхо-допплер-кардиография • УЗДГ брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне • УЗДГ плечевых артерий и проба с гиперемией

Изменения липидного профиля у пациенток после тотальной овариэктомии до начала ЗГТ * * * - р<0, 05 по сравнению с контролем

Изменения липидного профиля у пациенток на фоне ЗГТ 202

Изменения липидного профиля в зависимости от вида ЗГТ через 4 года лечения (% от исходных данных) таблетированные эстрогены 22 19 трансдермальные эстрогены эстроген-гестогенные препараты 1, 5 6 Хс ЛНП общий Хс Апо В -3 1, 6 -8 -11 -5 КА -12 -6 1, 5 -13 ТГ Хс ЛВП Апо А 1 -15 -16 -18 -21 -26 -25 -32 -19

Частота выявления изменений сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ (%)

Показатели суточного мониторирования АД у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию САД * ДАД * САД среднее давление ДАД

Толщина комплекса интима - медиа ТИМ, мм

Толщина комплекса интима – медиа в зависимости от сроков начала ЗГТ после операции * ТИМ, мм * - p ≤ 0. 05 по сравнению с контрольной группой

Атеросклеротические изменения брахиоцефальных артерий у пациенток, перенесших тотальную овариэктомию (% от количества пациенток в группе)

þ Наряду с общей закономерностью изменения липидного профиля – статистически значимым уменьшением атерогенных фракций липидного обмена при длительном использовании ЗГТ, получены результаты, свидетельствующие о различных направлениях изменения показателей в зависимости от исходных данных, препарата, используемого при ЗГТ þ Выявлена группа пациенток, характеризующаяся отсутствием позитивных сдвигов липидного профиля, которые определяются уже через 6 месяцев от начала ЗГТ и сохраняется в течение всего наблюдения (обоснование для назначения гиполипидемических препаратов)

þ У части пациенток нарушения липидного профиля ассоциируются с серьезными изменениями ССС: - электрическая нестабильность ишемические изменения ЭКГ нарушения диастолической функции ЛЖ атеросклеротические изменения МАГ группа высокого риска сердечных событий, требующая активного наблюдения специалистами

þ У пациенток, перенесших в репродуктивном возрасте билатеральную овариэктомию с формированием СП, выявляются клинически значимые изменения со стороны ССС, которые могут рассматриваться в едином патогенетическом континууме, связанном с утратой кардиопротективного эффекта женских половых гормонов þ Наряду с основными показаниями, ЗГТ оказывает определенный позитивный эффект на выявляемые нарушения ССС

Обоснование для использования омега 3 ПНЖК (Витрум кардио – ОМЕГА-3) у пациенток с хирургической менопаузой: • влияние на нормализацию ТГ и Хс-ЛНП при • • меньшем воздействии на Хс-ЛВП восстановление нарушений вазодилатации влияние на ионные нарушения, восстановление мышечного тонуса, снижение АД антикоагулянтные эффекты противовоспалительное действие

• Обследовано 17 пациенток с хирургической менопаузой, не получавших ЗГТ • 12 -недельный курс проведен у 15 пациенток (у 2 -х прекращен из-за побочных эффектов)

Предварительные результаты : • улучшение самочувствия, уменьшение цефалгии, снижение массы тела (2, 6 ± 0, 9 кг), кг лучшая переносимость нагрузок • у 67, 7% пациенток отмечены положительные сдвиги липидограммы • нормализация исходно повышенного уровня СРБ (с 4, 32 до 0, 28) • существенное улучшение эндотелиальной функции: так, исходно реактивная гиперемия функции вызывала адекватный ответ диаметра плечевой артерии лишь в 19% наблюдений, тогда как на фоне терапии он составил 54%

• Таким образом, пациентки репродуктивного возраста с хирургической менопаузой характеризуются развитием атерогенных изменений липидограммы в сочетании с ранними (доклиническими) проявлениями атеросклеротического поражения. • Выявленные изменения объективно обосновывают назначение гиполипидемических препаратов. • Использование омега-3 ПНЖК оказывает благоприятный эффект на липидные нарушения, и другие компоненты атеросклеротического поражения ССС. • Требуются более многочисленные и продолжительные исследования для определения эффекта ПНЖК в профилактике и прогнозе заболеваний ССС у женщин групп риска.