ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ http: //sia- r. ru/assets/files/SURGICAL_INFECTIONS. pdf http: //www. antibiotic. ru/cmac/pdf/5_1_074. pdf http: //www. aafp. org/afp/1998/0601/p 2731. html http: //guideline. gov/content. aspx? id=12987 http: //sia- r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf http: //www. aafp. org/afp/1998/0601/p 2731. html http: //www. uptodate. com. sci- hub. org/contents/sepsis-and-the-systemic- inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and- prognosis? source=search_result&search=Sepsi s+and+the+systemic+inflammatory+response+s yndrome%3 A+Definitions%2 C+epidemiology%2 C+and+prognosis&selected. Title=1~150 http: //sia-r. ru/library/sepsis-v-nachale-xxi-veka- klassifikacziya-kliniko-diagnosticheskaya- konczepcziya-i-lechenie 4 курс http: //www. ashp. org/s_ashp/docs/files/BP 07/TG_Sur gical. pdf

Хирургическая инфекция • инфекционно-воспалительный процесс, • первичный или осложнение - хирургических заболеваний, - травм - послеоперационного периода

ФГУ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРГАНИЗАЦИИ И ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОСЗДРАВА» ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ Руководство для медицинских работников Москва 2005 http: //www. safetyquality. ru/component/option, com_remository/func, fileinfo/id, 43/ http: //www. whodc. mednet. ru/ru/osnovnye-publikaczii/bezopasnost-paczientov/1182. html

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИИ ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА http: //www. antibiotic. ru/cmac/pdf/5_1_074. pdf

Факторы развития хирургической инфекции • Микробные • Немикробные

Микробные этиологические факторы Таксономические критерии ФОРМА ГРАМ Тип биологического окисления • Аэробы • Анаэробы СПОРЫ http: //archive. org/details/bergeysmanualofd 1957 amer

ПОЧЕМУ ВЫЖНО ЗНАТЬ МОРФОЛОГИЮ ? • Грам (+) много мукопептидов – мишень для АБ • Грам (-) много липидов и липосахаридов - барьер для многих антибиотиков.

Деление бактерий по форме и структуре микробной стенки Грам+ Грам- Кокки Стрептококки Гонококки Стафилококки Менингококки Палочки Коринебактерии Энтеробактерии Листерии Псевдомонады Клостридии Бактероиды Фузобактерии

Грам - Аэробные микроорганизмы Грам + Enterobacteriaceae Неферментирующие Streptococcus spp Esherichia Pseudomonas spp Saphylococcus spp Citrobacter Moraxella spp Klebsiella Acinetobacter Enterobacter Serracia Proteus spp Providencia Анаэробные микроорганизмы Неспорообразующие Спорообразующие !!! Грам+ Грам - Cl. Perfringens Peptococcus spp Bacteroides spp Cl. Aedematiens Peptostreptococcus spp Fusobacterium spp Cl. Septicus Propionibacterium spp Cl. Histoliticus Eubacterium spp Cl. Tetani

Патогенность СВОЙСТВО (способность) вызывать инфекционный процесс Ø патогенные Ø условно-патогенные

Вирулентность - мера патогенности • Адгезия • Колонизация • Инвазивность • Токсигенность - экзотоксины - продукты жизнедеятельности - эндотоксины, ферменты – при распаде

ЕДИНИЦЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ Летальная доза ( LD ) • min количество патогенных микроорганизмов / токсина, • вызвать гибель лабораторных животных DCL (dosis certe letalis) 100 - LD 50 - LD 70, LD 75, LD 90… Инфицирующая доза ( ID ) • min количество патогенных микроорганизмов / токсина, • вызвать развитие заболевания лабораторных животных. ID 100 - ID 50 ….

European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing МПК минимальная подавляющая концентрация • количественный показатель, характеризующий микробиологическую активность антибиотика http: //www. eucast. org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_table_v_3. 1. pdf

Использование концентраций антибиотиков, соответствующих пороговым, или пограничным (break-points) http: //www. eucast. org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_table_v_3. 1. pdf

ПРИМЕР ПРЕДСКАЗАТЬ эффективность для бета-лактамных и макролидных АБ - время, в течение которого концентрация этих препаратов в очаге инфекции превосходит его МПК в отношении возбудителя (T > МПК). Если > 50 % времени от длительности интервала дозирования концентрация АБ в очаге(крови) > МПК, то вероятность эрадикации возбудителя ~ 100%. http: //sia-r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf

EUCAST критерии: • чувствительный - уровень активности АБ позволяет предположить высокую вероятность удачной терапии • промежуточный - положительный результат может быть получен при локализации очага инфекции в органах и тканях, в которых возможно формирование высоких концентраций препарата, или применении в высоких дозах • устойчивый - уровень активности АБ позволяет предположить высокий риск неудачи терапии http: //sia-r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf

Немикробные факторы Общие a) Возраст b) Сопутствующие заболевания и состояния c) Прием лекарственных препаратов

Ожирение 1. низкая васкуляризация жировой ткани; 2. восприимчивость жировой ткани к бактериальным агентам; 3. увеличение времени вмешательства и травматизация тканей раны; 4. «мертвое» пространство раны.

Местные • неаккуратный разрез • ущемление тканей • травма краев раны инструментами, бельем • частая электрокоагуляция и электрохирургия • большое количество лигатур и швов • нерассасывающийся материал • высыхание тканей • длительная ретракция тканей

NB!!! • эффективный гемостаз • поддержание достаточного кровоснабжения тканей • облитерация «мертвого» пространства • монофиламентный шовный • ткани без натяжения

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ http: //www. pharmateca. ru/magazines/source/2007/4/pdf/ft 139_is 67. pdf

ЧТО НЕОБХОДИМО ДЕЛАТЬ КОГДА СИТУАЦИЯ ПЛАНОВАЯ http: //sia-r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf

Условия периоперационной профилактики : • Введение АБ - в течение 1 час до разреза кожи • АБ отменяются в течение 24 часов (48 часов – для кардиохирургических пациентов) после окончания операции • Обоснование профилактического применения антибиотиков в течение 1 часа до разреза кожи (или 2 часов применении ванкомицина или фторхинолонов с целью профилактики). http: //sia-r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf стр 56

Выбор АБ для профилактики • безопасность, • экономическая целесообразность (соотношение стоимость/эффективность) • адекватная антимикробная активность против наиболее вероятных возбудителей раневой инфекции. Выбор конкретных препаратов определяется спецификой учреждения. http: //sia-r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf

Распространенные возбудители раневой инфекции http: //www. antibiotic. ru/ab/147 -149. shtml

НО ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ СИТУАЦИЯ НЕОТЛОЖНАЯ? E. P. Dellinger Department of Surgery, Division of Surgery, University of Washington, USA NB!!! Профилактическое применение АБ после операции при отсутствии клинических признаков инфекции или с целью профилактики других нозокомиальных инфекций в большинстве случаев нерационально и нежелательно http: //www. antibiotic. ru/cmac/2000_2_3/063. htm

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ЛИХОРАДИТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ? E. P. Dellinger Department of Surgery, Division of Surgery, University of Washington, Seattle, USA http: //www. antibiotic. ru/cmac/2001_3_3/260. htm

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АБТ • следует начинать неотложно при документации инфекции до получения результатов бак исследования • выбор стартового эмпирического режима терапии должен быть программируемым • учитывать фармакокинетику антибиотиков • первоначальную оценку эффективности терапии проводить в течение 48 -72 часов после начала лечения • ежедневно контролировать состояние пациента • Введение АБ в соответствии с официальными инструкциями http: //sia-r. ru/assets/files/AMS%20 Guidelines%20 final. pdf

Тактика врача при АБ терапии http: //www. antibiotic. ru/cmac/2000_2_3/063. htm

КРИТЕРИИ ОТМЕНЫ АБ ТЕРАПИИ http: //www. antibiotic. ru/cmac/2000_2_3/063. htm

ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ бактерицидное БАКТЕРИЦИДНОЕ Разрушение микробной Необратимое угнетение стенки (пенициллины синтеза ДНК (вызывает лизис) цефалоспорины, карбапенемы ) (фторхинолоны, гликопептиды) БАКТЕРИОСТАТИЧЕСК бактериостатическое ОЕ (приостанавливает Нарушение внутриклеточного Нарушение процессов репликации (макролиды, метаболизма размножение) тетрациклины)

Группы антибиотиков АМИНОГЛИКОЗИДЫ ЦЕФАЛОСПОРИНЫ ПЕНИЦИЛЛИНЫ АНТИБИОТИКИ ГЛИКОПЕПТИДЫ ФТОРХИНОЛОНЫ ДРУГИЕ КАРБАПЕНЕМЫ

ПЕНИЦИЛЛИНЫ ПЕРВЫЕ ПОЛУЧЕННЫЕ АНТИБИОТИКИ 1. Узкого спектра действия: бензилпенициллин-Na и К, ампициллин, оксациллин, ампиокс 2. Широкого спектра действия: амоксициллин, амоксиклав, аугментин (комбинированные) 3. Антисинегнойные: карбенициллин, азлоциллин, пиперациллин, тазоцин

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ Высокоактивны в отношении Грам+ и Грам- аэробных микроорганизмов 1 поколение – цефазолин, кефзол 2 поколение – цефуроксим, цефомандол, кетоцеф 3 поколение – клафоран, роцефин, цефтриаксон, фортум, цефперазон 4 поколение - цефепим

АМИНОГЛИКОЗИДЫ Воздействуют на Грам- аэробы и не действуют на Грам+ анаэробы 1 поколение – стрептомицин, канамицин (высоко токсичны) 2 поколение – гентамицин, амикацин 3 поколение – нетилмицин, тобрамицин 4 поколение - нетромицин

ФТОРХИНОЛОНЫ Широкий спектр: все Грам+ и Грам- анаэробы 1 поколение – офлоксацин 2 поколение – ципрофлоксацин (ципробай, цифран), пефлоксацин (абактал) 3 поколение – ломефлоксацин (таваник) 4 поколение – моксифлоксацин (авелокс)

КАРБАПЕНЕМЫ Обладают наиболее широким спектром действия Некомбинированные: имипенем, меропенем (меронем) Комбинированные: тиенам (имипенем+ циластатин)

ГЛИКОПЕПТИДЫ Воздействуют только на Грам+ спектр, применяются при лечении клостридиальных флегмон. - Линкомицин - Далацин - Ванкомицин

ДРУГИЕ ГРУППЫ – МАКРОЛИДЫ (эритромицин, сумамед, рулид, клацид) – ТЕТРАЦИКЛИНЫ (доксициклин, вибрамицин) – ЛЕВОМИЦЕТИН – РИФАМПИЦИН – ПОЛИМИКСИНЫ

Причины неэффективности антибиотикотерапии 1. Неправильный подбор антибиотиков 2. Недостаточная биодоступность препаратов 3. Развитие побочных и токсических эффектов 4. Приобретенная резистентность микроорганизмов к антибиотикам

Приобретенная резистентность «Смертность людей от инфекционных процессов в ХХ 1 веке может стать такой же, как в Х 1 Х, когда антибиотиков не существовало, из-за стремительного распространения устойчивости основных микробных патогенов по всему миру» Д. Хэйман, 1999

Механизмы приобретенной резистентности 1. Продукция специальных ферментов, разрушающих антибиотик (бета- лактамаз) – 80%. 2. Изменение структуры клеточных «мишеней» , с которыми связывается антибиотик. 3. Перестройка стенки бактерии и уменьшение ее проницаемости для антибиотика. 4. Выброс антибиотика из клетки (эффлюкс).

Решение проблемы бета- лактамазной резистентности 1. Синтез совершенно новых групп антибиотиков, не подверженных действию бета-лактамаз (хинолоны). 2. Поиск новых бета-лактамных антибиотиков, которые не подвержены гидролизу бета-лактамазами (парентеральные цефалоспорины 1 У поколения). 3. Синтез специфических веществ – ингибиторов бета-лактамаз.

Дисбактериоз – это патологический процесс подавления развития нормальной для данного экотопа микрофлоры и заселение его патологическими, не свойственными для данного экотопа микроорганизмами.

Нормальная концентрация м/о в различных отделах ЖКТ в норме ( по Evaldson, 1982 ) Желудок, 12 перстная и начальные отделы тонкой кишки: 102 – 105 КОЕ/г Дистальные отделы тонкой кишки: 106 – 108 КОЕ/г Толстая кишка: 1011 – 1012 КОЕ/г

Желудок, 12 -перстная кишка – аэробная флора Тонкая кишка – смешанная флора с преобладанием факультативных анаэробов Толстая кишка – анаэробная флора

Заключение Рациональная антибактериальная терапия: - Не наносит вред макроорганизму - Не приводит к гибели нормальной микрофлоры - Не приводит к развитию резистентности - Не вступает в антагонизм с другими лечебными мероприятиями

М. : Литтерра, 2006.

Critical Care Medicine February 2013 • Volume 41 • Number 2 : 580– 637

СЕПСИС (РАСХИ) • патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) http: //sia-r. ru/library/sepsis-v-nachale-xxi-veka-klassifikacziya- kliniko-diagnosticheskaya-konczepcziya-i-lechenie

http: //intranet. santa. lt/thesaurus/no_crawl/inf%20 endo/Systemic%20 Inflammatory%20 Response%20 Syndrome. htm

СЕПСИС • Системный • избыточный (чрезмерно вредный) • воспалительный ответ организма • на инфекционный процесс • при наличии документированного (обнаруженного) или подозреваемого очага Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012

Клиническая классификация сепсиса

СЕПСИС. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ • ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ (ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ ИЛИ ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ) + НЕСКОЛЬКО ОБЩИХ ПРИЗНАКОВ - Лихорадка (> 38, 3 ° C) - Гипотермия (температура ядра <36 ° C) - Частота сердечных сокращений > 90/мин или > 2 SD выше нормы для данного возраста - Тахипноэ - Изменение психического состояния - Значительный отек или положительный баланс жидкости (> 20 мл / кг в течение 24 часов) - Гипергликемия (глюкозы в плазме> 7, 7 ммоль / л) в отсутствие сахарного диабета

Воспалительные критерии • Лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 12 000 / мкл) • Лейкопения (количество лейкоцитов <4000 / мкл) • Норма лейкоцитов и > 10% незрелых форм • СРБ > 2 SD выше нормального значения • PCT > 2 SD выше нормального значения

Критерии органной дисфункции • Артериальная гипоксемия (Индекс оксигенации Pa. O 2/Fi. O 2 <300) • Острая олигурия (диурез <0, 5 мл / кг / ч в течение по крайней мере 2 часа, несмотря на адекватную инфузионную терапию) • Креатинин нарастание на > 44, 2 мкмоль / л • Расстройства коагуляции (МНО > 1, 5 или АЧТВ > 60 с) • Интестинальная недостаточность (илеус) • Тромбоцитопения (<100000 мкл-1) • Гипербилирубинемия (общий билирубин > 70 мкмоль / л) Показатели тканевой перфузии Гиперлактатемия (> 1 ммоль / л) Снижение капиллярного наполнения или петехии

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ http: //www. uptodate. com. sci- hub. org/contents/image? image. Key=PULM%2 F 71861&topic. Key=PULM%2 F 1657&rank=1~150&source=see_link&sear ch=Sepsis+and+the+systemic+inflammatory+response+syndrome%3 A+Definitions%2 C+epidemiology%2 C+and+prog nosis&utd. Popup=true

СЕПСИС – ПРИЧИНА СМЕРТИ (США 2009) National Vital Statistics Reports, Vol. 61, No. 7, October 26, 2012 http: //www. cdc. gov/nchs/data/nvsr 61/nvsr 61_07. pdf