Хирургическая эндокринология Минаева Н К Эндокринная

Хирургическая эндокринология Минаева Н. К. .

Эндокринная система: Центральное звено: секреторные ядра гипоталамуса n шишковидное тело (эпифиз) n гипофиз n n n n Периферическое звено : щитовидная железа L и B – клетки островков ПЖ вилочковая железа надпочечники яичники, яички паращитовидные железы

АПУД- система n Система клеток, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов , имеющих общее эмбриональное происхождение n АПУД- систему составляют около 40 типов клеток, обнаруживаемых в ЦНС ( гипоталамусе, мозжечке), железах внутренней секреции ( гипофизе, шишковидном теле, щитовидной железе, островках поджелудочной железы, надпочечниках, яичниках), в желудочно-кишечном тракте, лёгких, почках и мочевых путях, параганглиях и плаценте n Предполагают, что единым эмбриональным предшественником клеток АПУД- системы является нейроэндокринно-программированный эпибласт

Опухоли, исходящие из клеток АПУД - системы – апудомы: n Апудомами могут секретироваться как ортоэндокринные (энтопические), продуцируемые данным типом клеток в физиологических условиях вещества, так и параэндокринные (эктопические) вещества, секретируемые клетками только при опухолевом перерождении

Апудомы n Ортоэндокринные - инсулома, глюкагонома, n Параэндокринные - исходящие из желез гастринома, феохромоцитома, опухоли передней доли гипофиза, кальцитонинома и карциноиды внутренней секреции, либо из тканей, которые обычно не рассматриваются как эндокринные (ткань бронхов, почек), секретируют один или несколько гормонов n Множественные (МЭН) эндокринные неоплазии

Синдром Вермера (МЭН-1 ) n n n Опухоли или гиперплазии паращитовидных желёз Опухоли ПЖ Гипофиза Коры надпочечников Щитовидной железы

Синдром Сиппла (МЭН-2 а) n Медуллярный рак ЩЖ n Феохромоцитома n Гиперплазия или опухоль паращитовидных желёз

Синдром Горлина (МЭН-2 b) n n n Медуллярный рак ЩЖ Феохромоцитома Множественный нейрофиброматоз слизистых оболочек Изменения скелета по типу синдрома Марфана Нарушение функции кишечника

Анатомия надпочечников Представляют собой парный орган, расположенный забрюшинно в жировой клетчатке между листками околопочечной фасции на уровне 11 -12 грудных позвонков и 1 поясничного позвонка n Различают наружный (корковый) и внутренний (мозговой) слои надпочечников n

Корковое вещество состоит из 3 -х зон: клубочковой( наружная), пучковой и сетчатой А – клубочковая зона; Б – пучковая зона; В – сетчатая зона; Г – мозговое вещество. 1 – синдром Конна (альдостерома); 2 – синдром Иценко-Кушинга (кортикостерома, глюкостерома); 3 – вирильный синдром (андростерома), кортикоэстрома; 4 – феохромоцитома.

Гормоны коры надпочечников n n n Глюкокортикоиды - кортизол (гидрокортизон) и кортикостерон. Образуются в пучковой зоне Минералокортикоиды - альдостерон и дезоксикортикостерон Вырабатываются в клубочковой зоне Андрогены (17 -кетостероиды и тестостерон), эстрогены (эстрадиол и эстрон). Образуются в сетчатой зоне

Опухоли надпочечников § Надпочечник является органом, продуцирующим гормоны, поэтому опухоли из его ткани чаще являются гормональноактивными § Из коркового вещества надпочечников возникают кортикостеромы, андростеромы, кортикоэстромы, альдостеромы, смешанные опухоли коры надпочечников § Из мозгового вещества происходят феохромоцитомы и феохромобластомы Все опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными

Кортикостерома n Развивается из пучковой зоны коркового вещества надпочечника. Опухолевая ткань в избыточном количестве продуцирует кортизол, что является причиной развития синдрома Иценко-Кушинга

Клиника Синдром Иценко-Кушинга: n ожирение, отложение жира на туловище при тонких конечностях n лицо лунообразное, цвет багряно-цианотичный n фиолетово-красные с западающим дном полосы «стрии» - на коже живота, подмышечных областях, бедрах n выпадение волос n у женщин - оволосение по мужскому типу

При специальном обследовании выявляются n n n n повышение артериального давления сахарный диабет диффузный остеопороз с деформацией тел позвонков у женщин - дисменорея, аменорея у мужчин – снижение или исчезновение либидо и потенции депрессивный синдром снижение памяти

Диагностика заболевания n Повышение концентрации уровня 17 кетостероидов в крови и суточной моче n КТ , МРТ, УЗИ n Ангиография для определения уровней кортизола в оттекающей от надпочечников крови и АКТГ из области предполагаемого расположения вненадпочечниковой опухоли

Лечение n Оперативное: удаление новообразования вместе с надпочечником n При злокачественном процессе – комбинированная операция с удалением пораженных органов(почки, селезёнки, резекция толстой кишки, ПЖ) n При двустороннем поражении удаляются оба надпочечника вместе с опухолью

Андростерома n Развивается из сетчатой зоны коркового вещества надпочечника n Клиника обусловлена гиперпродукцией андрогенов

В детском возрасте у девочек - гипертрихоз - ускорение роста - чрезмерное развитие мускулатуры - голос - низкий, грубый - гипертрофия клитора n У мальчиков - преждевременное половое созревание - усиление развития мускулатуры - невысокий рост - короткие нижние конечности - макрогенитосомия при атрофии яичек n

У взрослых женщин n n n n симптомы маскулинизации развитие мужских половых признаков уменьшение подкожной жировой клетчатки усиление развития мускулатуры атрофия молочных желёз и матки нарушение менструальной функции гирсутизм

n При исследовании гормонального профиля пациента выявляется резкое повышение концентрации 17 -КС в моче n Лечение опухоли оперативное - удаление

Кортикоэстрома n Феминизирующая опухоль коркового вещества надпочечника n В основе болезни лежит гиперпродукция тканью опухоли эстрогенов

У девочек - ускорение физического развития с ранним половым созреванием n У мальчиков – отставание в половом развитии n У мужчин - симптомы феминизации - гинекомастия - распределение подкожной жировой клетчатки по женскому типу - отсутствие волос на лице - повышение тембра голоса - снижение потенции вплоть до её утраты - атрофия яичек и полового члена n

Альдостерома (синдром Конна, первичный альдостеронизм) Развивается из клубочковой зоны коркового вещества надпочечника n Гиперпродукция альдостерона приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек и увеличению выделения калия и водородных ионов с мочой n Внутриклеточный калий замещается ионами натрия и водорода, развивается внутриклеточный ацидоз и внеклеточный алкалоз n

Клиника Различают 3 синдрома: сердечнососудистый, нервно-мышечный и почечный n Сердечно-сосудистый связан с гипертонией (головные боли, изменения на глазном дне, гипертрофия сердца) n Нервно-мышечный проявляется миастенией, парестезиями, параличами и тетаническими судорогами n Почечный синдром характеризуется калиепенической нефропатией: полидипсия, полиурия с никтурией)

Диагностика В анализах мочи: изо- и гипостенурия, щелочная реакция n В крови повышенное содержание альдостерона, низкий уровень калия, гипернатриемия и гипохлоремический алкалоз n Активность ренина плазмы снижена (нередко до нуля) n В моче отмечается гиперкалиурия и гипонатриурия n

ФЕОХРОМОЦИТОМА n развивается из мозгового вещества надпочечника или хромаффинной ткани в области симпатических ганглиев и параганглиев брюшной полости, забрюшинного пространства

Клиника n n n n артериальная гипертензия : стабильная (70%) или пароксизмальная (30%) до 300 мм рт. ст. головные боли потливость повышенная возбудимость, беспокойство дрожание рук, бледность лица, тошнота приступы - от нескольких минут до многих часов, самостоятельно прекращаются ускорение обменных процессов → симптомы гиперметаболизма и нарушения углеводного обмена

Диагностика исследование экскреции катехоламинов или их дериватов (ванилилминдальной кислоты) в суточной моче n ванилилминдальная кислота – метоболит адреналина и норадреналина. Ее концентрация в моче резко повышается при феохромоцитоме n УЗИ, КТ, ангиография n пункционная биопсия под контролем УЗИ n

Лечение оперативное - радикальное удаление опухоли с надпочечником n при невозможности выполнения радикальной операции проводится симтоматическое лечение: - предотвращение выброса катехоламинов в кровь (эмболизация сосудистого русла опухоли) - поддержание адренергической блокады (феноксибензамин, тропафен) - угнетение синтеза катехоламинов (альфа -метил-паратирозин) - применение препаратов, способных вызвать некроз опухоли I 131 метайодбензилгуанидин n

Гормонально-неактивные и редкие опухоли надпочечников наиболее часто встречаются аденома и рак коркового слоя надпочечников n протекают бессимптомно n больные обращаются с жалобами на: - опухоль в брюшной полости - боли различной интенсивности в левом и правом подреберьях, поясничной области - общую слабость - периодические подъёмы температуры тела - похудание n

ИНЦИДЕНТАЛОМА (от англ. Incidental – случайный) С появлением УЗИ, КТ, МРТ появились новые возможности диагностики «доклинических» стадий опухолей надпочечников n Под инциденталомой могут скрываться различные новообразования надпочечников, в том числе и злокачественные n Пункционная биопсия под контролем УЗИ уточняет характер опухоли. n

Лечение n Аденоматозные гиперплазии не подлежат оперативному лечению n Верифицированные опухоли надпочечников должны быть оперированы радикально

Анатомия поджелудочной железы В ткани эндокринной части ПЖ выделяют 4 типа клеток: - β-клетки, вырабатывающие инсулин - альфа-клетки, вырабатывающие глюкагон - D-клетки, вырабатывающие соматостатин (ингибирует освобождение гастрина, инсулина, секрецию соляной кислоты) - РР-клетки, продуцирующие панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина)

Новообразования ПЖ n энтопические (продуцируют те же гормоны, но в избыточном количестве) - инсулинома, глюкагонома, соматостатинома, РР-ома, карциноидная инсулома n эктопические (не свойственные данному органу) -панкреатическая гастринома (в норме гастрин вырабатывается G-клетками желудка), ВИП-ома (вазоактивный интестинальный полипептид, продуцируется в желудке, тонкой кишке), панкреатическая кортикотропинома (продуцирует АКТГ и кортиколиберин) и др.

ИНСУЛИНОМА (ИНСУЛОМА) гормонально-активная опухоль βклеток ПЖ, продуцирующая избыточное количество инсулина, является наиболее частой причиной органического гиперинсулинизма

Патогенез Избыточная продукция инсулина βклетками островков Лангерганса. Морфологической основой её является аденома (90%) или рак (10%) К гиперпродукции инсулина может привести новообразование, исходящее из эктопированной ткани ПЖ

Клиника Триада Уиппла 1. развитие нервно-психических нарушений вплоть до комы натощак или после физической нагрузки 2. резкое снижение уровня сахара в крови (менее 2, 2 ммоль/литр) 3. исчезновение всех симптомов гипогликемии после в/в введения 20 мл 40% глюкозы или приёмом сахара

Диагностика n n n УЗИ, КТ ПЖ определение уровня глюкозы в крови селективная целиакография чрескожная чрезпеченочная катетеризация ветвей воротной вены с взятием проб крови для определения уровня инсулина в 30 -40% случаев на момент операции из-за малых размеров инсулиномы отсутствуют данные о локализации опухоли

Лечение n Оперативное – удаление аденомы ПЖ с капсулой. При множественных аденомах хвоста и тела ПЖ, а также при малигнизации выполняют резекцию ПЖ, при локализации опухоли в головке ПЖ выполняют ПДР n При неоперабельной злокачественной инсулинпродуцирующей опухоли проводится терапия диазоксидом (до 600 мг в сутки), который способствует повышению уровня глюкозы n Противоопухолевым препаратом является стрептозотоцин ( в дозе 0, 6 -1, 0 гр/кв. метр поверхности тела)

ГАСТРИНОМА (УЛЬЦЕРОГЕННАЯ АДЕНОМА) n относится к группе опухолей, исходящих из непродуцирующих инсулин клеток панкреатических островков n составляет 75 -85% всех локализаций гастрином в ПЖ

Гастриномы n продуцируют 4 компонента иммунореактивного гастрина: - минигастрин G-13 - гастрин G-17 - «big» -гастрин G-37 - « big-big» - гастрин n При синдроме Золлингера- Эллисона преобладающей формой является « big-big» - гастрин n Гипергастринемия может быть 2 -х типов: 1) связана с гиперплазией G – клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома Золлингера – Эллисона) 2) связана с развитием опухоли из клеток ПЖ, продуцирующих гастрин (II тип синдрома Золлингера – Эллисона – гастринома).

Клиника боль в животе, в эпигастрии, боли сходны с болями, возникающими при язвенной болезни, но более интенсивны и резистентны к антацидной терапии n рвота, похудание, диарея - рвота и диарея носят упорный характер - диарея не поддаётся обычному консервативному лечению, сопровождается болями внизу живота, усиливается по ночам и не ослабевает при голодании, но значительно уменьшается после отсасывания желудочного сока из желудка n n резко снижается масса тела судороги в пальцах рук и ног тяжёлая дегидратация стеаторея, как результат инактивации липазы и длительного воздействия на слизистую оболочку ДПК кислого химуса с низким р. Н n язвенный анамнез обычно короткий и редко превышает 3 -5 лет n

Диагностика n исследование желудочной секреции - резкое повышение выработки соляной кислоты - за 12 часов секреция желудочного сока превышает 1500 мл, т. к. фундальные железы желудка находятся в состоянии постоянной стимуляции гастрином n высокий уровень базальной секреции (свыше 15 ммоль/час) n после введения максимальной дозы гистамина не происходит значительного увеличения кислотопродукции

Диагностика n Наиболее достоверный метод дооперационной диагностики синдрома Золлингера-Элисона – радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови n Норма – 200 пгмл (1 пг = 10 в -12 степени гр) n У больных гастриномой - больше 500 пгмл

Инструментальная диагностика n Рентгенологические n Эндоскопические исследования: - признаки агрессивного упорного течения заболевания n КТ, МРТ (возможно выявление гастриномы ПЖ)

Лечение n Методом выбора является гастрэктомия с удалением интраоперационно выявленной гастриномы n После удаления опухоли ПЖ уровень гастрина снижается до нормальных показателей, отмечается регресс отдаленных метастазов

Выводы Опухоли ЭС могут быть: - доброкачественными и злокачественными - гормонально-активными и гормонально -неактивными n Гормонально-активные опухоли проявляются гиперпродукцией гормонов, среди них выделяют: - ортоэндокринные - параэндокринные - множественные эндокринные неоплазии n

n Благодаря внедрению УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии диагностика опухолей ЭС улучшилась, появились новые диагностические возможности выявления «доклинических» стадий опухолей n Основным радикальным методом лечения опухолей ЭС является хирургический

Спасибо за внимание!