ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ТАЗА И ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Между задней стенкой полости живота, покрытой fas. endoabdominalis, и париетальной брюшиной располагается забрюшинное пространство. Вверху границей забрюшинного пространства является место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму. Внизу - условной границей является горизонтальная плоскость, проходящая через мыс крестца и linea terminalis. Латеральной границей пространства является стык внутрибрюшинной фасции и париетальной брюшины по задней подмышечной линии, в этом месте образуется прочное фасциальное соединение (фасциальный узел). Пространство содержит почки, надпочечники, мочеточники, крупные сосуды и нервные сплетения и
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) начинается от стыка fascia endoabdomnalis и париетальной брюшины, затем она направляется медиально и у наружного края почки делится на два листка, огибающих почку спереди и сзади (предпочечную и позадипочечную фасции – f. prerenalis et fas. retrorenalis). Вверху f. prerenalis делится на два листка и образует капсулу для надпочечника. В области ворот почки эти фасции сближаются и направляются к аорте (слева) и нижней полой вене (справа). Спускаясь книзу, предпочечная фасция становится предмочесточниковой, а позадипочечная – позадимочеточниковой. Позади восходящей и нисходящей ободочных кишок находится f. retrocolica (Тольди).
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Между описанными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя жировой клетчатки: -забрюшинную (textus cellulosus retroperitonealis), -околопочечную (capsula adiposa renis s. рaranefron); -околокишечную (paracolon). Первым слоем забрюшинной клетчатки является забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образует f. retrorenalis, заднюю - f. endoabdominalis. Оно замкнуто вверху сращением f. endoabdominalis с диафрагмой на уровне XII ребра, но через щели между ножками диафрагмы и через trigonum lumbocostalis забрюшинная клетчатка сообщается с клетчаткой заднего средостения.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Книзу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза, в основном в позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Эта связь используется в клинике для наложения ретроперитонеума, а также является путем проникновения гноя и газа при разрывах прямой кишки (возникает анаэробная забрюшинная флегмона, часто заканчивающаяся летально). При ретропневмоперитонеуме после прокола, проводимого позади rectum (между ней и копчиком), вводят до 2 -х литров стерильного газа, который попа- дает в позадипрямокишечное клетчаточное пространство и оттуда в забрюшинное пространство (используется для обзорных снимков).
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Вторым слоем забрюшинной клетчатки является (paranephron), расположенный между f. prerenalis et f. retrorenalis. Околопочечная клетчатка делится на три отдела: -верхний - фасциальноклетчаточный футляр надпочечника; - средний - собственная жировая капсула почки; - нижний - фасциальноклетчаточный футляр мочеточника. Футляр надпочечника изолирован от футляров почки и мочеточника, связанных между собой. Гной при паранефрите спускается вниз, вдоль мочеточника до околопузырной клетчатки у мужчин (вторичный парарацистит) и параметральной клетчатки у женщин (вторичный параметрит). По этому пути распространяется новокаин при паранефральной блокаде.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Третьим слоем забрюшинной клетчатки является paracolon, ограниченный спереди f. retrocolica и сзади - f. prerenalis et f. preureterica. Вверху paracolon достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу - слепой кишки справа и корня брыжейки сигмы слева, медиально - корня брыжейки тонкой кишки, латерально ограничено сращением забрюшинной фасции с париетальной брюшиной. Параколиты возникают при переходе гнойника с околопочечной клетчатки, забрюшинно (ретроцекально) расположенного аппендикса, при прободении забрюшинного отдела colon ascendens et descendens и при гнойном параметрите и аднексите слева. Такой гнойник вскрывают внебрюшинно - через отдельный разрез над крылом подвздошной кости.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Гнойные процессы забрюшиного пространства называются ретроперитонитами или забрюшинными флегмонами. Спасением больного с повреждением прямой кишки, особенно при неповрежденном сфинктере, является раннее отведение кала и газов из толстой кишки наложением противоестественного заднего прохода. Флегмона может носить тотальный характер (панцеллюлит), если в гнойный процесс вовлекаются все слои забрюшинного пространства. Чтобы не допустить распространения гнойного процесса, необходима ранняя диагностика и раннее вскрытие изолированных гнойных процессов, пока они расположены в пределах своих клетчаточных пространств.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО Инфицирование собственного забрюшинного пространства происходит при остеомиелите XI-XII рёбер, крыла подвздошной кости, поперечных отростков и боковых поверхностей тел поясничных позвонков, при расположенном забрюшинно и воспалённом аппендиксе. Инфицирование возникает при расплавлении фасциальных перегородок и затёков гноя из других клетчаточных пространств (при паранефрите, параколите, при гнойном боковом параметрите). Инфицирование забрюшинного пространства возможно при инфекции нижних конечностей в виде псоита. Гнойный затёк из забрюшинного пространства может перейти на бедро. Если он идёт через сосудистую лакуну (по бедренной артерии), он легко выявляется под паховой связкой - поверхностный затёк. Его дифференцируют с лимфоаденитом. Если состояние больного тяжёлое это затёк! При расплавлении фасции поясничной мышцы возможен глубокий затёк на бедро в приводящие мышцы. Он может отслоить мышцы от бедренной кости до коленного сустава. Такой натёчник может симулировать синовиит коленного сустава, по поводу которого больной может долго и безуспешно лечиться у хирурга.
ПОЧКИ Почки лежат с боков от позвоночника на уровне XII грудного и I – II поясничных позвонков. Почки лежат в мышечном ложе, образованном латерально поперечной мышцей, медиально – m. psoas major и сзади – m. quadratus lumborum. К левой и правой почкам прилежат внутренние органы брюшной полости, что важно для дифференциальной диагностики. Спереди к левой почке прилежат желудок, pancreas, селезенка и левый изгиб ободочной кишки, а к правой почке – печень, pars descendens duodenum и правый изгиб ободочной кишки. Почки имеют 3 капсулы: собственную (фиброзную), жировую (capsula adiposa) и фасциальную.
ПОЧКИ Почечные точки – место проекции почечных ворот на переднюю и заднюю стенки. Передние почечные точки прое-цируются в месте пересечения реберных дуг и наружных краев m. rectus. Задние почечные точки проецируются в месте пересечения XII ребер и наружных краев m. erector spinae. Почечные ворота – это место, где к почкам подходят почечные ножки (почечные сосуды и мочеточник). СПЕРЕДИ – НАЗАД в почечной ножке лежат: почечная вена, затем – почечная артерия и наиболее кзади – лоханка с началом мочеточника. Кровоснабжение почки осуществляется почечными артериямиa. renalis (ветвями брюшной аорты. )
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧКИ A. renslis sinistra короче правой и в области ворот часто располагается близко к селезеночной артерии, лежащей по верхнему краю хвоста pancreas, что учитывается при наложении зажимов на кровоточащие сосуды в этой области. У ворот почки почечная артерия делится на две сосудистые системы: пред- и позади- лоханочную. Линией «естественной делимости» почки считают линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа. Рассечение почки в этом месте (во фронтальной плоскости) сопровождается минимальным кровотечением. Снабдив чашечки, лоханку и фиброзную капсулу, ветви почечной артерии делятся на сегментарные артерии, которые в веществе почки не анастомозируют между собой.
ПОЧКИ В каждой почке выделяют 5 относительно самостоятельных, с точки зрения кровоснабжения, территорий – сегментов. Это позволяет хирургу производить резекцию почки. Примерно в 30% случаев встречаются добавочные почечные артерии, идущие от аорты к одному или обоим полюсам почки, минуя ворота, сквозь капсулу. Иногда диаметр этих ветвей не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки при нефрэктомии необходимо тщательно перевязывать все сосуды.
ТОПОГРАФИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ Мочеточники лежат забрюшинно и проецируются на переднюю брюшную стенку по наружным краям прямых мышц живота. Мочеточник имеет 3 физиологические сужения: • первое - в месте перехода лоханки в мочеточник; • второе – в месте пересечения мочеточника с подвздошными сосудами; • третье – в месте перехода мочеточника в мочевой пузырь. Здесь чаще всего обнаруживаются камни мочеточников.
ТОПОГРАФИЯ АОРТЫ Аорта, проходя через аортальное отверстие диафрагмы вместе с ductus thoracicus, лежит в срединном отделе забрюшинного клетчаточного пространства и достигает IV -V поясничных позвонков. Длина аорты - 13 -14 см. Спереди от аорты лежат: поджелудочная железа, восходящая часть 12 -перстной кишки и верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты лежат: поясничный отдел симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение. Справа лежит нижняя полая вена. Брюшная аорта дает пристеночные и висцеральные ветви. На уровне IV-V поясничных позвонков аорта разделяется на 2 общие подвздошные артерии.
ТОПОГРАФИЯ АОРТЫ • Пристеночные ветви: - a. a. lumdalis (4 c каждой стороны); - a. phrenica inferior dextra et sinistra; - a. sacralis mediana. Висцеральные ветви: - truncus coeliacus; - a. renalis dextra et sinistra; - a. suprarenalis media dextra et sinistra; - a. mesentericus superior; - a. mesentericus inferior; - a. testicularis (a. ovarica) dextra et sinistra.
ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV V поясничных позвонков за счет слияния 2 общих подвздошных вен. Она лежит в нижних отделах спереди и справа от позвоночника, сверху отклоняется вправо и кпереди и лежит в вырезке печени. Спереди от нижней полой вены ниже печени лежат: головка pancreas, pars inferior 12 -ти перстной кишки, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки Сзади нижней полой вены лежат правые печёночные и правые поясничные артерии. В v. cava inferior вливаются: v. v. lumbalis, v. phemicae, v. ovarica, v. renalis, v. suprarenalis, vv. hepaticae.
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Для выполнения хирургических операций на органах забрюшинного пространства принято 2 принципиально различных оперативных доступа: через мышечные слои поясничной области - экстраперитонеально и через брюшную полость, т. е. интраперитонеально. Операции, связанные с возможностью загрязнения раны инфицированной мочой (при нефрэктомии, пиелотомии, нефротомии) и, особенно, при флегмонах забрюшинного пространства, необходимо выполнять только экстраперитонеальным доступом, избегая при этом опасных осложнений в виде перитонита. При операциях на надпочечниках, почечных артериях, мочеточниках, как правило, выполняют различного рода лапаротомии, так как внебрюшинные доступы при этих оперативных вмешательствах снижают техническую возможность и анатомическую доступность к оперируемому органу. Наибольшее распространение для доступа к почкам и мочеточникам получили разрезы Федорова и Бергмана. Израэля.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ НА МОЧЕТОЧНИКАХ Шов мочеточника показан при камнях, стриктурах и повреждениях мочеточника. Мочеточник после его обнажения и мобилизации (рассекается) или иссекается поперечно или в косом направлении в пределах здоровых тканей. Шов накладывается : • над мочеточниковым катетером (для предотвращения рубцовых сужений); • без захвата слизистой оболочки (чтобы предупредить образование камней). Над катетером осуществляется уретеро-уретероанастомоз 3 -4 кетгутовыми швами или инвагинационный шов с помощью двух П-образных швов. Нити завязываются до соприкосновения краев мочеточника. На 10 -12 день катетер с помощью цистоскопа извлекается.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ (декапсуляция) Декапсуляция - удаление собственной капсулы почки. Операцию производят при остром гнойном пиелонефрите, перинефрите, отравлении солями тяжелых металлов, остром воспалительном и токсическом отеке почки, когда капсула сдавливает разбухшую почку, в результате чего сдавливаются мочевые канальцы и нарушается функция почки. Собственная капсула почки рассекается по наружному краю (по зонду) и тупо отделяется с обеих сторон от паренхимы до ворот почки. Некоторые авторы рекомендуют иссекать фиброзную капсулу в области ворот почки, другие капсулу не иссекают, а сдвигают до ворот почки. Затем почку укладывают на место и операционную рану послойно зашивают. Рану обязательно дренируют.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ (нефротомия) Нефротомия - рассечение почки, выполняется при наличии камней и инородных тел в почке. При нефротомии применяют секционный разрез (по наружному краю почки), разрез Иондекса (на 0, 5 -1 см кзади от наружного края) и поперечный разрез по Гассельбахеру. После обнажения почки и мобилизации её на сосудистую ножку накладывается мягкий зажим. Над прощупываемым камнем рассекается фиброзная капсула и паренхима почки. После удаления камня ослабляют зажим на почечной ножке, сильно кровоточащие сосуды в ране прошивают кетгутом и перевязывают. Рана почки ушивается матрацными швами, проведенными через всю паренхиму, или узловыми швами, если рана небольшая или применяют тампонаду почечной раны изолированными кусочками мышцы или околопочечного жира, которые укрепляются такими же матрацными швами.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ (задняя пиелотомия) Пиелотомия - рассечение почечной лоханки при наличии камней в просвете лоханки и сужении лоханочно-мочеточникового сегмента. Различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю пиелотомии. Чаще всего применяют заднюю пиелотомию. После доступа к почке обнажается задняя стенка лоханки. На нее накладывают две держалки и продольно рассекают от края почки по направлению к мочеточнику. После извлечения камня производят ревизию лоханок и чашечек, проверяя проходимость мочеточника, и рана лоханки ушивается наглухо отдельными узловыми кетгутовыми швами, не захватывая слизистую оболочку. Рану обязательно дренируют.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ (резекция) Резекция почки - удаление части почки при опухолях, туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе и повреждениях почки. Чаще всего удаляют один из полюсов или сегментов почки. На 1, 5 -2 см дистальнее предполагаемой линии резекции надсекается и отслаивается фиброзная капсула. Почечная ножка пережимается не более 15 минут и производится клиновидная, плоскостная или поперечная резекция паренхимы почки в пределах здоровых тканей. Кровоточащие сосуды прошивают тонким кетгутом, а венозное кровотечение останавливается пришиванием на плоскость разреза кусочка мышцы. Вскрытые чашечки и рана почки ушиваются узловыми или матрацными кетгутовыми швами с захватыванием фиброзной капсулы.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ (нефрэктомия) Нефрэктомия - удаление почки при почечно-каменной болезни, пиелонефрите, туберкуле, злокачественных опухолях, обширных повреждениях, когда функционирует вторая почка, а также перед пересадкой. После вскрытия забрюшинного пространства почка выделяется из жировой капсулы и выводится в рану. Мочеточник, освобожденный от жировой клетчатки, перевязывается и пересекается на границе верхней и средней трети, культю его укрывают окружающими тканями. Сосуды почки освобождаются от клетчатки. Затем иглой Дешана под каждый из сосудов ножки подводят и завязывают по 2 лигатуры. Дистальнее 2 лигатур, ближе к воротам на артерию накладывают зажим Федорова или Израэля, и дистальнее его артерия пересекается. Под зажимом артерия прошивается и ещё раз перевязывается.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ (нефропексия по Ривоиру) Нефропексия - фиксация почки при нефроптозе (опущении почки) и после ее резекции. Наибольшее распространение получили методы нефропексии мышечным лоскутом, взятым из большой поясничной мышцы (метод Ривоира). После мобилизации почки (кроме верхнего полюса) создается мышечный лоскут из латерального края большой поясничной мышцы и проводится через субкапсулярный туннель, обогнув её нижний полюс. Конец лоскута оборачивают вокруг XII ребра и фиксируют к тому же мышечному пучку. Этим достигается фиксация почки в нормальном положении по её продольной оси.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ Самой редкой среди операций на почках и самой частой среди пересадок является трансплантация почки. Различают ксено-, ауто- изо- и аллотрансплантацию почки. Ксенотрансплантация - пересадка почки от животного (чаще свиньи или человекообразной обезьяны) человеку (практически не применяется). Аутотрансплантация почки – органосохраняющая операция, заключающаяся в извлечении почки из тела больного, в экстракорпоральном устранении патологии почки и в перемещения её чаще всего на подвздошные сосуды этого же больного. Изотрансплантация – пересадка почки отоднояйцевых близнецов. Самым распространенным способом является аллотрансплантация – пересадка почки от человека к человеку. Для пересадки чаще всего используются почки от трупа (консервированные в специальном банке органов), почки от родственников и от неродственных доноров, но типированных по антигенам.
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ Различают орто - и гетеротопическую пересадки почки. Оротопическая пересадка – пересадка на место удаленной больной почки. Гетеротопическая трансплантация пересадка левой почки в правую, правой - в левую подвздошную область. Для выполнения пересадки выполняют 4 задачи: 1 - забор трансплантанта у донора; 2 - противоишемическая защита трансплантанта; • 3 - подготовка кровеносных со-судов реципиента; • 4 - собственно пересадка почки с восстановлением в ней кровообращения и проходимости мочевыводящих путей.
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ (гетеротопическая) Чаще всего применяют гетеротопическую пересадку почки – на подвздошные сосуды, обычно на внутреннюю (по типу конец в конец) или на общую (по типу конец в бок). Наилучшие успехи в пересадке почки достигнуты с 1984 года, когда в качестве основного иммунодепрессанта начали использовать препарат сандиммун (циклоспорин А). Годовая выживаемость функционирующих трупных аллотрансплантантов составляет 93 -95% в течение 1 года. Общая выживаемость после пересадки почки составляет 80%. Есть наблюдения 20 -и летней выживаемости больных. Летальность после трансплантации почки составляет всего 4 -7%.
ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ После нефрэктомии почку перфузируют консервирующим противоишемическим раствором для продления жизнеспособности клеток её в условиях абсолютной аноксии. Косым разрезом внебрюшинно вскрывают подвздошную ямку, на широком протяжении отслаивают брюшину и укладывают почку. Соединяют артерию почки с общей (по типу «конец в бок» ) или внутренней подвздошной артериями (по типу «конец в конец» ). Затем проводят декапсуляцию почки, чтобы предупредить послеоперационный отек. Восстанавливается непрерывность мочевых путей, применяя вне - или внутри- пузырную уретроцистотомию. • При включении почки в кровоток последовательно снимают зажимы с венозной и артериальной магистралей.
ТОПОГРАФИЯ ТАЗА Хирургическая анатомия таза и его органов представляет собой сложность для анатомического и клинического анализа, топической диагностики, разработки рациональных оперативных доступов и способов оперативных вмешательств. Это связано с тем, что в сравнительно небольшой области сконцентрированы органы различных систем, имеющих инфицированные полости, что затрудняет выполнение хирургических вмешательств, особенно на промежности и в подбрюшинном отделах. Наличие органов, подверженных значительным периодическим изменениям объема, формы и положения в различные периоды приводит к образованию разделяющих органы фасциальных листков и скоплений клетчатки между ними. Прочная костная основа малого таза, и ограниченная поверхность мягких тканей диафрагмы таза, ограничивают осуществление достаточных оперативных доступов.
ТОПОГРАФИЯ МАЛОГО ТАЗА Малый таз представляет собой цилиндрическую полость, ограниченную стенками малого таза, и имеющую верхнюю и нижнюю апертуры. Полость малого таза делят на три этажа (отдела): • Брюшинный (cavum pelvis peritonealis), • Подбрюшинный (cavum pelvis subperitonealis) и • Подкожный (cavum pelvis subcutaneus).
ПОДКОЖНЫЙ ЭТАЖ МАЛОГО ТАЗА Подкожный этаж малого таза заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и кожными покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит • часть органов мочеполовой системы: • конечный отдел кишечной трубки; • выполненную жировой тканью седалищно-прямокишечную ямку, расположенную по бокам от промежностного отдела прямой кишки.
седалищнопрямокишечная ямка (fossa ischiorectalis) Сдалищно-прямокишечнаяямка (fossa ischiorectalis) образована двумя третями внутренней запирательной мышцы латерально и m. levator ani (диафрагмой таза) медиально. В расщеплении фасции, покрывающей m. obturatorius internus образуется половой канал (канал Алькокка), содержащий половой сосудисто-нервный пучок (n. pudentus, a. v. pudenda interna). В ямке под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный, а сзади, под краем большой ягодичной мыщцы, - ягодичный карманы. Клетчаточные пространст-ва ямок часто становятся местом острых парапроктитов.
ПРОМЕЖНОСТЬ (perineum) Промежность (perineum) является нижней стенкой малого таза и представляет собой область в форме ромба, заключенную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков), копчиком и крестцом (сзади). Горизонтальная линия, соединяющая оба седалищных бугра, (linia biischiadica), делит perineum на два отдела: передний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области 34 (regio pudentalis).
ПРОМЕЖНОСТЬ (perineum) Кожа промежности иннервируется ветвями подзвдошнопахового (n. ileoinguinalis), полового (n. pudendus) нервов и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра (r. perinealis, n. cutaneus femoris posterior). Нервы и сосуды на промежности идут поперечно, поэтому разрезы выполняют, за исключением акушерской промежности, только в поперечном направлении! Кровоснабжение промежности осуществляется за счет внутренней половой артерии (а. pudenda interna). В области мочеполового треугольника для поверхностных мышц (в форме треугольника) с каждой стороны собственная фасция образует футляры.
МОШОНКА (scrotum) Мошонка (scrotum) имеет следующие слои (они же оболочки яичка): • кожа; • мясистая оболочка (tunica dartos); • наружная семенная фасция (f. spermatica externa); • фасция мышцы, поднимающей яичко (f. musculis cremaster); • мышца поднимающая яичко (m. сremaster); • внутренняя семенная фасция (f. spermatica interna); • влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis); • белочная оболочка. Кровоснабжение мошонки идет за счет a. pudenda interna et a. cremasterica (из a. epigastrica inferior), отток крови - в наружные половые вены и лозевидное сплетение вен семенного канатика (plexus pampiniformis), из которого возникает v. testicularis. Иннервация идет из n. n. pudendus, ileoinguinalis, genitofemoralis, r. perinei n. cutaneus femoris posterior.
БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ (cavum pelvis peritonealis) Брюшинный отдел фактически является частью нижнего этажа брюшной полости и ограничивается сверху плоскостью, проходящей через вход в полость малого таза (через linia terminalis). Здесь содержатся органы или части органов, которые покрыты брюшиной (у мужчин - часть прямой кишки и мочевого пузыря, у женщин, кроме этих органов, еще матка с придатками, широкие маточные связки и верхний участок задней части влагалища). В женском тазу брюшина покрывает мочевой пузырь (сверху и с боков), затем переходит с задней его поверхности на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Шейка матки не покрыта брюшиной спереди.
БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ (cavum pelvis peritonealis) Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, покрывая ее на уровне верхнего края V и частично нижнего края IV крестцового позвонков только спереди. На уровне остальной части IV крестцового позвонка брюшина покрывает rectum с трех сторон. На уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает прямую кишку со всех сторон. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление (excavatio rectouterina, пространство Дугласа). Это пространство пунктируется при травмах и заболеваниях.
БРЮШИННЫЙ ЭТАЖ (cavum pelvis peritonealis) В мужском тазу париетальный листок брюшины покрывает стенки мочевого пузыря, также, как и у женщин, образуя ближе к симфизу (plica vesicalis transversa). Спускаясь с задней поверхности мочевого пузыря, брюшина покрывает внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков, затем переходит на прямую кишку, покрывая ее также, как у женщин и образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). Прямокишечно-пузырное углубление у мужчин и прямокишечно-маточное углубление у женщин называют Дугласовым пространством. Это самая низкая часть брюшной полости, где могут скапливаться кровь или гной.
ПОДБРЮШИННЫЙ ЭТАЖ (cavum pelvis subperitonealis) Подбрюшинный этаж (cavum pelvis subperitonealis) заключен между брюшиной и париетальной фасцией, покрывающей m. levator ani. Он содержит часть органов, не имеющих брюшинного покрова, а также сосуды и нервы, лимфоузлы и клетчатку. В этом отделе у мужчин находится предстательная железа, тазовые части мочеточников, внебрюшинные отделы мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы. У женщин здесь находятся те же участки мочеточников, мочевого пузыря, прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки и тазовый отдел влагалища.
ФАСЦИИ ТАЗА (fascii pelvis) В подбрюшинном отделе малого таза лежат фасции и клетчаточные пространства по которым распространяются гематомы и гной при травмах и воспалительных заболеваниях орга-нов малого таза. Фасции таза являются мягким остовом, поддерживающим органы малого таза. Переходя с внутренней поверхности стенки живота в малый таз, f. endoabdominalis становится f. endopelvinas. Внутритазовая фасция имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Париетальный выстилает стенки и дно таза, а висцеральный – органы таза.
ФАСЦИИ ТАЗА (fascii pelvis) Париетальный листок внутритазовой фасции покрывает пристеночные мышцы (m. abturatorius internus, m. pyriformis et m. coccygeus) и m. levator ani et m. transversum perinei profundus. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости она, утолщаясь, образует сухожильную дугу от которой берет свое начало m. levator ani. Сверху эту мышцу покрывает верхняя фасция диафрагмы таза (f. diafragmica pelvis superior), а снизу - нижняя фасция диафрагмы таза (f. diafragmica pelvis inferior). Мышца, поднимающая задний проход, вместе с покрывающими ее фасциями образует диафрагму таза.
ФАСЦИИ ТАЗА (fascii pelvis) Париетальная фасция, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется f. diafragmica urogenit-alis superior, а снизу - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы. У переднего края мышцы эти фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности. M. transversus perinei profundus вместе с покрывающими ее фасциями образует мочеполовую диафрагму. От внутреннего отверстия запирательного канала к крестцовоподвздошному сочленению париетальная фасция образует 2 сагиттальных отрога, разделяющие подбрюшинный этаж на 3 отдела: центальный и 2 боковых. В центральном лежат органы.
ФАСЦИИ ТАЗА Таким образом, органы малого таза заключены в пространстве, ограниченном спереди – лобковыми костями, с боков сагиттальными отрогами, сзади - крестцом и копчиком. Это пространство разделяется на два отдела (передний и задний) особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Это перегородка называется брюшинно-промежностным апоневрозом Денонливье. Салищева. У мужчин он лежит между мочевым пузырем и rectum, а у женщин – между влагалищем и rectum.
ФАСЦИИ ТАЗА (fascii pelvis) Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно не соприкасаются со стенками таза и отделены от них клетчаткой. Там, где органы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, образующийся за счет сагиттальных отрогов и апоневроза Денонливье-Салищева. Практически все органы подбрюшинного отдела получают фасциальные футляры. Фасцию предстательной железы называют капсулой Пирогова - Ретция, фасцию прямой кишки - капсулой Амюсса, спереди мочевой пузырь покрывает предпузырная, а сзади – позадипузырная фасции, влагалище также покрыто висцеральной фасцией.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА (spatium cellulosae pelvis) Между стенкой органа (адвентицией) и покрывающей его висцеральной капсулой располагаются висцеральные клетчаточные пространства. Кроме них, в малом тазу выделяют пристеночные клетчаточные пространства: • предпузырное; • позадипрямокишечное; • два боковых клетчаточных пространства; • у женщин еще околоматочное клетчаточное пространство. Предпузырное клетчаточное пространство (spatium prevesicalis) находится между поперечной фасцией и фасцией мочевого пузыря. Снизу оно ограничено мочеполовой диафрагмой, а с боков – фасциальными сагиттальными отрогами.
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА (spatium cellulosae pelvis) В предпузырном выделяют 2 клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное, что обусловлено наличием особой предпузырной фасции, покрывающей мочевой пузырь спереди в виде треугольной пластинки, ограниченной облитерированными пупочными артериями с боков, и вершиной в области пупочного кольца. Между поперечной и предпузырной фасциями образуется предпузырное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной – предбрюшинное пространство. В предпузырном пространства могут развиваться гематомы и мочевая инфильтрация (при переломах костей таза и разрыве мочевого пузыря).
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА (spatium cellulosae pelvis) При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочевая инфильтрация распространяется: • кверху до пупка по предбрюшинной клетчатке; • через бедренные и запирательные каналы в передние и медиальные ложа мышц бедер; • в боковые клетчаточные пространства; • в свободную брюшную полость; • во влагалища прямых мышц живота; • в околопузырную висцеральную клетчатку. Через предпузырное клетчаточное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при его высоком сечении (цичтотомии, sectio alta).
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА В женском тазу выделяют околоматочное клетчаточное пространство (параметрий - parametrium), располагающееся около шейки матки и переходящее непосредственно в щель между листками широкой связки матки. Внизу пространство ограничено диафрагмой таза, вверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, сбоку и сзади через большое седалищное отверстие - с клетчаткой ягодичной области. В околоматочном пространстве выделяют предшеечный (передний), позадишеечный (задний) и два боковых параметрия (без чет-ких границ между ними). Боковой параметрий переходит в пристеночную клетчатку таза.
ТОПОГРАФИЯ МАТКИ (utherus) Матка (utherus) – полый мышечный орган, лежащий в полости малого таза на одинаковом расстоянии от крестца и лона. Матка имеет грушевидную форму и уплощена в переднезаднем направлении. Матка состоит из: • тела (corpus); • перешейка (isthmus); • шейки (cervicis). Часть тела в виде свода, расположенная выше впадения маточных труб, называется дном (fundus). Шейка делится на надвлагалищную и влагалищную части. В матке имеется треугольной формы полость, которая, суживаясь книзу переходит в канал шейки матки.
ТОПОГРАФИЯ МАТКИ (utherus) Участок тела матки, где открывается маточная труба, называется рогом матки. Три слоя (серозный, мышечный и слизистый без подслизистого) образуют стенки матки. Листки брюшины, покрывающие матку спереди и сзади, с боков от нее сходятся во фронтальной плоскости, образуя широкие маточные связки (ligamenta lata uteri). Боковые края матки ( «ребра» ) лишены брюшинного покрова. Между листками широких маточных связок заключена клетчатка, называемая параметрием. Кровоснабжение матки осуществляется двумя a. uterinae из a. iliaca interna (часто отходит от a. umbilicalis), двумя a. ovaricae из брюшной аорты и артериями круглой связки матки.
ТОПОГРАФИЯ МАТКИ (utherus) В свободном крае широких связок матки заложены придатки матки: маточные трубы, tuboe unterinae и яичники. Яичник расположен на задней поверхности широкой связки матки на боковой стенке таза. Со стороны матки яичники крепятся собственными связками, со стороны таза – подвешивающими (воронкотазовыми). Большая часть яичника не покрыта брюшиной, с задним листком брюшины он связан короткой брыжейкой (мезосальникс) Медиальнее подвешивающей связки, под париетальной брюшиной лежит мочеточник, что создаёт опасность его повреждения при операциях. • Маточная труба – соединяет полость матки с брюшной полостью. Она проходит по верхнему краю широкой связки матки.
ТОПОГРАФИЯ МАТКИ (utherus) При операциях необходимо учитывать пересечение маточной артерии и мочеточника. Первое пересечение происходит на уровне пограничной линии, где a. uterina лежит позади мочеточника. Второе пересечение находится на уровне верхнего зева (перешеек), где a. uterina лежит кпереди от мочеточника. Маточная артерия на уровне перешейка делится на 2 ветви: восходящую и нисходящую, поэтому в области её развилки (перешеек) образуется малососудистая зона, где рационально производить разрезы при кесаревом сечении. В связи с поперечным направлением ветвей маточной артерии поперечные разрезы на матке являются менее кровоточивыми, чем продольные.
ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ (rectum) Прямая кишка (rectum) представляет собой дистальный отдел толстой кишки, лежащий в полости малого таза и заканчивающийся задним проходом. В прямой кишке выделяют три части: надампулярную, ампулярную и промежностную. Первые два отдела составляют тазовый участок, а третий – анальный канал. На ампулярную часть приходится 3/5 длины кишки, а остальные 2/5 поровну распределяются между надампулярной частью и анальным каналом. Конечный отдел сигмовидной кишки и надампулярную часть rectum называют ректосигмоидным отделом. Диафрагма таза делит кишку на два отдела: тазовый выше и промежностный ниже диафрагмы). Промежностный отдел называют заднепроходным каналом.
ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ (rectum) Rectum в сагиттальной плоскости образует 2 изгиба: спереди назад - крестцовый (flexura sacralis) и сзади наперёд – промежностный (flexura perinealis). Через переднюю стенку прямой кишки пальпируют предстательную железу и семенные пузырьки у мужчин. Кпереди от прямой кишки у женщин находится влагалище. Позади капсулы Амюсса находится позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Кровоснабжение rectum (по данным Рылюка) в 90% случаев осуществляется: • a. rectalis superior из нижней брыжеечной артерии; • a. rectalis inferior dextra et sinistra из внутренней половой. A. rectalis media (из внутренней подвздошной) в 10% случаев.
ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ (rectum) Главную роль в замыкательной функции прямой кишки играют: мышца Гапне-ра (sphincter tertius), внутренний сфинктер прямой кишки, наружный сфинк-тер заднего проходаи мы-шца, поднимающая задний проход. Венозная система rectum интересна в связи с наличием в её стенке порто-кавальных анастомозов и в связи с геморроем. В подслизистой оболочке прямой кишки на границе кожи и слизистой находят-ся скопления пещеристой ткани (диффузно – 40% и в виде 3 групп на 3, 7 и 11 часах циферблата - 60%). В геморроидальных узлах имеются артерио-венозные шунты, поэтому при геморроидальных кровотечениях кровь алого цвета.
ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ МАЛОГО ТАЗА • Очень обильное кровоснабжение органов малого таза. • Широкое анастомозирование сосудов малого таза и его органов друг с другом, с сосудами противоположной стороны и сосудами других областей. • Возникновение обильного кровотечения и большой кровопотери при травмах, вследствие наличия большого количества венозных сплетений и зияния сосудов из-за тесной связи их адвентиции с фасциями. • Развитие геморрагического шока из-за массивности кровопотери. • Трудность диагностики гематом при травмах, так как излившаяся в то или иное пространство кровь накапливается и остается в его пределах. • Наличие в полости малого таза большого количества клетчаточных пространств, могущих инфицироваться с распространением гноя в соседние области. • Радиарный ход ветвей a. v. pudenda interna et n. рudendus обуславливает радиарность разрезов в области промежности, за исключением акушерской. • Возникновение нагноений в области седалищно-прямокишечной ямки, называемых парапроктитами.
СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ Одним из самых малотравматичных способов дренирования тазовой клетчатки является метод Крайзельбурда, заключающийся в поперечном (радиарном) разрезе кожи промежности и в проникновении в подбрюшинный этаж с помощью корнцанга, путем тупого разъединения области стыка m. levator ani et m. obturato-rius internus. • Дренирование позади-прямокишечного клетчаточного пространства осуществляется поперечным разрезом между анусом и копчиком, иногда приходится резецировать копчик. • В мужском тазу дренирование позадипузырного клетчаточного пространства осуществляют доступом Гартмана – рассечением кожи между анусом и корнем мошонки. • Для вскрытия и дренирования гнойников предпузырного клетчаточного пространства можно использовать способ Федорова (поперечное рассечение кожи над симфизом), способ Напалкова (рассечение кожи и белой линией над симфизом в продольном направлении) или по Куприянову или Мак-Уортнеру-Буяльскому. •
ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЕ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Применяют нижнюю срединную лапаротомию или разрез Пфанненштиля. Дно матки захватывают маточными щипцами Мюзо или прошивают кетгутовой лигатурой-держалкой и выводят вместе с маточной трубой и яичником в рану. Маточный конец трубы пересекают или клиновидно иссекают возле угла матки. Накладывают зажимы на поддерживающую яичник связку и на мезосальпинкс, затем трубу отсекают и удаляют. Маточный конец трубы перевязывают или прошивают 2 -3 узловыми кетгутовыми швами. Участки брыжейки прошивают и перевязывают. Перитонизацию производят круглой связкой матки.
ЦИСТОТОМИЯ Производят нижний срединный разрез. Рассекают поверхностные ткани и белую линию живота, раздвигают прямые мышцы и вскрывают поперечную фасцию. Сдвигают вверх предбрюшинную клетчатку и брюшину и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Накладывают 2 провизорных кетгутовых лигатуры на стенку пузыря и в продольном направлении рассекают ее (сначала скальпелем, потом ножницами). После выполнения цели операции стенку мочевого пузыря ушивают либо наглухо двухрядным швом (цистотомия), либо до трубки (цистостомия). Ушивают без захватывания слизистой оболочки.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВОДЯНКЕ ЯИЧКА При водянке яичка (скоплении жидкости между листками влагалищной оболочки) используются операции Винкельмана и Бергмана. Операция Винкельмана заключается в рассечении в продольном направлении париетального листка влагалищной оболочки, выворачивании ее внутренней поверхностью наружу (яичко и семенной канатик вне полости) и в ушивании краев рассеченной влагалищной оболочки непрерывным кетгутовым швом. Операция Бергмана выполняется при утолщенной влагалищной оболочки и проводится так же, как и по Винкельману, только париетальный листок влагалищной оболочки яичка иссекают, а на ее остатки накладывают непрерывный кетгутовый шов.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ФИМОЗЕ И ПАРАФИМОЗЕ При фимозе (сужении крайней плоти полового члена) выполняется циркумцизия (circumcisia) – обрезание крайней плоти. Через отверстие в крайней плоти вводят желобоватый зонд и после сильного оттягивания крайней плоти вперед по зонду рассекают оба ее листка. Такой же разрез крайней плоти проводят на противоположной стороне возле уздечки. Образовавшиеся 2 боковых лоскута обрезают у их основания и сшивают оба листка крайней плоти узловыми кетгутовыми швами по всей окружности. При парафимозе (ущемлении головки полового члена крайней плотью) простым способом лечения является рассечение продольным разрезом всех слоев ущемляющего кольца.
ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Среди радикальных операций при раке rectum используют: • резекцию; • ампутацию; • экстирпацию. Резекция rectum (внутри- или вне- брюшинная), заключается в иссечении части или отдела прямой кишки с восстановлением непрерывности прямой кишки, или в удалении всей прямой кишки с сохранением сфинктера, а также в удалении части прямой (и сигмовидной) кишки без восстановления её непрерывности с сохранением ушитого наглухо дистального отрезка прямой кишки. Экстирпация прямой кишки включает иссечение прямой кишки без восстановления её непрерывности и удаление замыкающего аппарата с выведением центрального конца кишки на переднюю брюшную стенку. Ампутация прямой кишки заключается в удалении дистальной части её с низведением центральной культи до уровня промежностно-крестцовой раны.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГЕМОРРОЕ По данным Литтмана в 40 -50 летнем возрасте 50% людей страдает геморроем. Эффективным способом лечения геморроя является операция Миллигана-Моргана, заключающаяся в иссечении геморроидальных узлов. Перевязка геморроидальных узлов в последние годы применяется. При иссечении геморроидальных узлов: • слизистую захватывают зажимами Алиса и вытягивают наружу вместе с геморроидальными узлами на 3, 7 и 11 часах; • на ножки узлов накладывают зажимы Бильрота; • слизистую оболочку вокруг узлов рассекают, не заходя на кожу промежности и ножку узлов прошивают и перевязывают, а узлы отсекают; (После удаления трех узлов образуются три раневые поверхности: в виде треугольников с вершиной в просвет кишки, а основанием - на кожу промежности. ) • раны ушивают, накладывая швы между кожей и слизистой оболочкой с одной стороны и дном раны с другой стороны.
КОНЕЦ ЛЕКЦИИ ВОПРОСЫ БУДУТ?
Скачать презентацию ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ТАЗА И ОПЕРАЦИИ НА
ТАЗ.ppt