ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ НЕКОТОРЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ. НЕКОТОРЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА прямой кишке.

Самым трудным разделом в хирургии таза являются операции на прямой кишке. Изучением болезней прямой кишки и способов лечения этих заболеваний занимается отдельная область медицины проктология. Сложность топографо-анатомического строения и своеобразие особенностей функции прямой кишки обуславливают трудности в разработке оперативных доступов к прямой кишке и методов оперативных вмешательств на ней.

Трудности в хирургии прямой кишки связаны с тем, что она: - является конечным отделом желудочнокишечного тракта; - фиксирована к окружающим ее тканям; - вокруг нее расположены клетчаточные пространства, обеспечивающие возможность изменения ее объема при различных физиологических состояниях, но могущие нагнаиваться; - большая ее часть лишена брюшинного покрова; - имеет особенности кровоснабжения.

• Прямая кишка (rectum) представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся задним проходом. Началом прямой кишки является место, где сигма теряет свою брыжейку и переходит в прямую (на уровне 3 крестцового позвонка). Длина ее колеблется от 14 до 16 см.

Прямая кишка В прямой кишке выделяют три части: • надампулярную; • промежностную. Надампулярная и ампулярная части составляют тазовый отдел, а промежностная - анальный канал. На ампулярную часть приходится 3/5 длины кишки, а остальные 2/5 поровну распределяются между надампулярной частью и анальным каналом. Конечный отдел сигмовидной кишки и надампулярную часть rectum называют ректосигмоидным отделом.

Прямая кишка диафрагмой таза делится на два отдела: тазовый, расположенный выше диафрагмы таза, и промежностный, лежащий ниже диафрагмы таза. Промежностныйотдел называют заднепроходным каналом.

ПРЯМАЯ КИШКА Rectum в сагиттальной плоскости образует 2 изгиба: спереди назад - крестцовый (flexura sacralis) и сзади наперёд - промежностный (flexura perinealis). Промежностный изгиб соответствует третьему прямокишечному жому, здесь же кишка делает изгиб во фронтальной плоскости, образуя угол, открытый вправо. Изгибы кишки необходимо учитывать при выполнении ректороманоскопии.

ПРЯМАЯ КИШКА Внебрюшинная часть прямой кишки у мужчин спереди граничит с • мочевым пузырём, • предстательной железой, • ампулами семявыносящих протоков, • семенными пузырьками, • конечными отделами мочеточников. Через переднюю стенку прямой кишки у мужчин можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки.

ПРЯМАЯ КИШКА Кпереди от прямой кишки у женщин находится влагалище. Между прямой кишкой и мочевым пузырём у мужчин и прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно промежностный апоневроз Денонливье Салищева.

ПРЯМАЯ КИШКА Висцеральный листок внутритазовой фасции образует фасциальный футляр (капсулу) для прямой кишки, называемую капсулой Амюсса. Сзади прямая кишка прилежит к крестцу и копчику, отделяясь от них слоем позади прямокишечной клетчатки, что позволяет, при необходимости, относительно легко отделять кишку с её капсулой от крестца.

ПРЯМАЯ КИШКА В верхней части (на уровне 3 крестцового позвонка) брюшина покрывает прямую кишку со всех сторон, ниже (на уровне 4 крестцового позвонка) спереди и с боков, а на уровне нижнего края 4 крестцового и верхнего края 5 крестцового позвонков только спереди. Стенка rectum состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной и серозной или адвентициальной оболочек.

ПРЯМАЯ КИШКА В подбрюшинном отделе rectum имеет хорошо выраженную висцеральную капсулу Амюсса. Между адвентицией прямой кишки и капсулой Амюсса лежит висцеральное клетчаточное пространство rectum. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки.

ПРЯМАЯ КИШКА Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) расположено между прямой кишкой, покрытой капсулой Амюсса, спереди, крестцом сзади, боковыми сагиттальными отрогами сбоку и копчиковой мышцей снизу. Гнойные затеки из позадипрямокишечного клетчаточного пространства возможны в: • забрюшинное клетчаточное пространство; • боковые клетчаточные пространства; • висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки.

ПРЯМАЯ КИШКА Связь позадипрямокишечного клетчаточного пространства и забрюшинного клетчаточного пространства используется для диагностики патологии почки. При ретропневмоперитонеуме после прокола, проводимого позади rectum (между ней и копчиком), вводят до 2 -х литров стерильного газа, который попадает в позадипрямокишечное клетчаточное пространство и оттуда в забрюшинное пространство (используется для обзорных снимков). Но при разрыве прямой кишки, особенно при сохраненном наружном сфинктере, содержимое прямой кишки (кишечная палочка) попадает в забрюшинное клетчаточное пространство, что приводит к развитию анаэробной забрюшинной флегмоны. Спасти такого больного может наложение противоестественного заднего прохода и дренирование клетчаточных пространств (позадипрямокишечного и собственнойзабрюшинного).

ПРЯМАЯ КИШКА Наиболее мощными связочными образованиями прямой кишки являются фасции, покрывающие леваторы (f. diaphragmatica pelvis superior et f. diaphragmatica pelvis inferior), и фасция Вальдейра - Пирогова, находящаяся позади прямой кишки. Кроме них, к верхнему фиксирующему аппарату этого органа относятся сосуды и связки, идущие от прямой кишки к крестцу и копчику.

ПРЯМАЯ КИШКА Главную роль в замыкательной функции прямой кишки играют: • мышца Гапнера (sphincter tertius), • внутренний сфинктер прямой кишки, образованный гладкой мускулатурой с вегетативной иннервацией и непроизвольным сокращением, • наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно-полосатой мышцей с соматической иннервацией и произвольным сокращением, • мышца, поднимающая задний проход.

ПРЯМАЯ КИШКА При сокращении m. levator ani oбразуется угол почти в 90°, расположенный между ампулой прямой кишки и анальным каналом. Этот угол открыт кзади и имеет важнейшее значение в замыкательной функции и в предупреждении выпадения прямой кишки. Функциональное сочетание сфинктера с мышцей, поднимающей задний проход, образует самую сильную, самую важную часть всей замыкательной системы, называемую компрессором rectum.

ПРЯМАЯ КИШКА В дистальной части прямой кишки слизистая оболочка имеет сложное строение. На уровне анального канала в области прямокишечнозаднепроходной линии расположена линия Хилтона, где происходит переход цилиндрического эпителия в многослойный плоский эпителий. В конечном отделе прямой кишки расположены 8 -10 вертикальных складок длиной 1 -3 см. , называемых морганиевыми столбами. Углубления между этими складками называют морганиевыми криптами, куда открываются глубокие анальные железы и где создаются хорошие условия (термостат) для различной инфекции. Основания морганиевых столбов и морганиевых крипт создают прямокишечно-заднепроходную линию, ниже которой и образуется узкая (шириной 0, 5 -0, 7 см. ), истончённая белая переходная полоска, так называемая линия Хилтона.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ Считается, что прямая кишка кровоснабжается за счёт 5 артерий: • a. rectalis superios (из a. mesenterica inferios), • a. rectalis media (парная, лежит на диафрагме таза), из a. iliaca interna, • a. rectalis inferios (парная) из a. pudenda interna.

Но у 90 % людей a. rectalis media отсутствует, то есть кровоснабжение осуществляется преимущественно за счет верхней прямокишечной артерии, (нижняя прямокишечная артерия кровоснабжает только дистальный отдел органа). Такая анатомическая особенность, наряду с отсутствием серозного покрова и неподвижностью прямой кишки, и обуславливает трудности хирургических вмешательств. Установлено также, что из 10%, кагда присутствует средняя прямокишечная артерия, в 3% она односторонняя. Лишь в 7% случаев встречается общепринятое кровоснабжение прямой кишки.

ПОРТО-КАВАЛЬНЫЕ АНАСТОМОЗЫ Отток крови от прямой кишки осуществляется в одноименные вены, а затем из v. rectalis superios в v. mesentericus inferior и затем в систему воротной вены, а из v. rectalis media et inferior - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеются портокавальные анастомозы

Венозная система rectum вызывает большой интерес не только в связи с наличием в её стенке порто-кавальных анастомозов, но и в связи с таким относительно частым заболеванием, как геморрой. В подслизистом слое прямой кишки на границе кожи и слизистой находятся скопления пещеристой ткани. От верхнего полюса пещеристого тела отходит крупная вена к верхней прямокишечной вене, а также подходит веточка от a. rectalis superior, а от нижнего полюса - вена меньшего калибра к нижней прямокишечной вене, здесь же находятся артерио-венозные шунты.

В 40% случаев кавернозная ткань располагается диффузно, у таких лиц геморрой менее вероятен. У 60% людей кавернозная ткань скапливается в виде трёх, реже двух групп, расположенных соответственно 3, 7 и 11 часам циферблата – у них развивается геморрой. Кавернозная ткань расположена в два ряда. Первый ряд находится на уровне зубчатой линии – наружный геморрой, второй ряд на 1 -2 см. выше и соответствует внутреннему геморрою. У детей кавернозная ткань прямой кишки не выражена, а кавернозные тела увеличиваются и достигают хорошего развития к 30 -40 годам, чем и объясняется наибольшая частота геморроя в таком возрасте.

ПРЯМАЯ КИШКА Особенностью кавернозной ткани является наличие артерио-венозных шунтов. По этим шунтам (через веточки от a. rectalis superior) артериальная кровь попадает в просвет кавернозных вен. Артериализацией геморроидальных вен и объясняется алый цвет крови при геморроидальных кровотечениях. Наряду с кавернозными венами в подслизистом слое прямой кишки встречаются обычные вены.

Таким образом, геморроидальные узлы представляют собой пещеристые образования в совокупности с расширенными обычными венами. В узлах определяется большая извилистость артерий, образующих шунты. Ножка каждого геморроидального узла состоит из двух вен и одной артерии. Основные геморроидальные узлы расположены в точках, соответствующих 3, 7 и 11 часам (то есть расположению пещеристых тел).

ПРЯМАЯ КИШКА Отток лимфы от надампулярной части и верхнего отдела ампулы rectum осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела rectum к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела - к паховым лимфоузлам. Лимфоузлы связывают между собой узлы, расположенные в висцеральной околопрямокишечной клетчатке, поэтому метастазирование рака идёт по ходу лимфатических путей и вдоль прямой кишки.

Иннервация rectum происходит за счёт нижне-брыжеечного, верхнего и нижнего подчревных сплетений, тазовых внутренностных нервов и полового нерва.

Большое разнообразие патологических процессов прямой кишки и оперативных вмешательств на ней привело к созданию оперативной проктологии. Самыми распространенными заболеваниями прямой кишки, требующими оперативного лечения являются парапроктиты, свищи прямой кишки, геморрой, выпадение прямой кишки, атрезии и рак.

Парапроктит - это гнойное поражение околопрямокишечной клетчатки и самой стенки прямой кишки. По локализации различают: • подкожные, • подслизистые, • седалищнопрямокишечные, • тазово-прямокишечные парапроктиты.

Парапроктит Учитывая радиарный ход ветвей внутренних половых артерий и вен и, особенно ветвей полового нерва, разрезы делают в радиарном или поперечном направлениях, за исключением продольных разрезов на акушерской промежности (между анусом и влагалищем).

Вннутренние половые артерии проходят через седалищнопрямокишечную ямку во фронтальной плоскости. Поэтому, чтобы избежать повреждения этих сосудов, разрезы при дренировании околопрямокишечных гнойников (парапроктитов) производятся в поперечном направлении.

ВСКРЫТИЕ ПАРАПРОКТИТОВ При подкожном парапроктите разрез проводят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подслизистом парапроктите гнойник вскрывают продольным разрезом со стороны просвета прямой кишки. При седалищнопрямокишечном парапроктите проводят окаймляющий или радиальный разрез кожи кнаружи от ануса, затем вскрывают гнойник.

При тазово-прямокишечных парапроктитах, когда стенками гнойника являются сверху брюшина, изнутри прямая кишка, а снаружи и снизу леватор, есть опасность cамопроизвольного вскрытия абсцесса в брюшную полость. Для хирургического лечения такого гнойника применяют способ Крайзельбурда. Он заключается в том, что после рассечения кожи в поперечном направлении, корнцанг вводят через седалищно-прямокишечную ямку, тупым путем раздвигая в месте сращения m. levator ani et m. abturatorius interna, вскрывают гнойник и вводят дренаж. Способ малотравматичен. Иногда такой парапроктит вскрывают со стороны просвета прямой кишки после расширения ануса ректальным зеркалом и пункции абсцесса толстой иглой. По игле рассекают стенку кишки, опорожняют гнойник и дренируют его.

Параректальные свищи При неэффективном лечении парапроктитов могут возникать параректальные свищи, представляющие собой трубчатые гнойные ходы в параректальной клетчатке. Различают полные свищи, имеющие одно или несколько наружных отверстий и связанные с просветом прямой кишки. Неполные свищи открываются только через кожу (наружные) или только в просвет прямой кишки (внутренние) свищи.

Операция Габриеля Лечение свищей, как правило, хирургическое. Оперативному лечению свищей предшествует фистулография и окрашивание стенок свищевых ходов введением метиленового синего. Метод оперативного лечения зависит от положения, вида свища и от отношения его к сфинктеру. Как правило свищевой ход иссекают (операция Габриеля). Реже применяют рассечение или низведение, поворот слизистой оболочки, лигатурный способ и разобщение просвета прямой кишки от свищевого хода (операция Блиничева).

По данным Литтмана (1981) в 4050 летнем возрасте 50% людей страдает геморроем. Эффективным способом лечения этого заболевания является операция Миллигана-Моргана, заключающаяся в иссечении геморроидальных узлов. Перевязка геморроидальных узлов в последние годы применяется очень редко.

При операции Миллигана-Моргана удаляются снаружи внутрь три основных коллектора кавернозной ткани и перевязываются сосудистые ножки геморроидальных узлов. При этой операции, как правило, используется общее обезболивание, а положение - на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными в стороны нижними конечностями.

После растяжения ануса в горизонтальном направлении с помощью ректального зеркала слизистую захватывают зажимами Алиса и вытягивают её наружу вместе с геморроидальными узлами, соответствующими 3, 7 и 11 часам. На ножки узлов накладывают зажимы Бильрота. Слизистую оболочку вокруг узлов рассекают, не заходя на кожу промежности. Ножку узлов прошивают и перевязывают, а узлы отсекают. После удаления трех узлов образуются три раневые поверхности: в виде трилистника - раны в виде треугольников с вершиной в просвет кишки, а основанием на кожу промежности. Раны можно не зашивать, но тогда длительность заживления достигает двух месяцев.

Как правило, применяют две модификации операции Миллигана-Моргана. При одной из модификаций, применяемой преимущественно при остром геморрое, раны стенки анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование. При второй модификации, используемой при хроническом геморрое, для гемостаза и ускорения эпителизации накладывают швы между кожей и слизистой оболочкой с одной стороны и дном раны с другой стороны. Для полной регенерации и восстановления чувствительности между выделенными узлами оставляют кожные мостики не менее 0, 6 см без отделения этих участков от подлежащих тканей. При несоблюдении этого правила возникает стеноз и сенсорная недостаточность сфинктера. Для того, чтобы боли после операции были незначительными, прошивать и лигировать узлы необходимо выше зубчатой линии, в области малочувствительной оболочки.

Для удаления геморроидальных узлов гораздо реже применяют более сложный метод Пакса, заключающийся в иссечении геморроидальных узлов после их глубокой препаровки до сосудистой ножки.

Гораздо реже ГЕМОРРОЯ встречается выпадение прямой кишки. Различают 4 степени: выпадение заднего прохода, выпадение прямой кишки и заднего прохода, выпадение инвагинированной толстой кишки.

Так как главную роль в удержании органов таза играет диафрагма таза, то при оперативных вмешательствах по поводу выпадения прямой кишки наряду с подвешиванием органа необходимо восстанавливать тазовое дно, а часто осуществлять и пластическое сужение заднепроходного отверстия. Фиксация прямой кишки к мягким тканям или резекция ее участка не исключает рецидива заболевания и увеличивает риск хирургического вмешательства, связанный с несостоятельностью анастомоза и опасностью развития перитонита. Использование аллопластических материалов для фиксации rectum не всегда эффективно и может вызвать непроходимость

Операция Кюммеля-Зеренина Наиболее радикальной при выпадении rectum является ректопексия по Кюммелю-Зеренину в различных модификациях. При этой операции используется нижняя срединная лапаротомия. При одной из модификаций прямая кишка подтягивается кверху и мышечная оболочка её 3 -4 лигатурами подшивается к продольной связке позвоночника от мыса до III крестцового позвонка. При другой модификации повернутую вокруг своей оси на 180 градусов прямую кишку подшивают к надкостнице крестца.

При выпадении прямой кишки применяют также способ обратной инвагинации. При этом верхняя часть растянутой прямой кишки в поперечном направлении сшивается сборчатыми швами, а на уровне 68 см над анусом проводят инвагинацию избыточной части rectum снизу вверх, фиксируя инвагинат по окружности прямой кишки и сзади закрепляя кишку к продольной связке позвоночника. При выраженной недостаточности анального сфинктера и декомпенсации мышц тазового дна производится ректопексия со сфинктеролеваторо-пластикой.

В последние десятилетия рак прямой кишки встречается часто. Операции при раке rectum являются наиболее трудным разделом в хирургии органов таза. Эти операции отличаются большой травматичностью, опасностью инфицирования брюшной полости и возможными рецидивами или метастазами.

Хирургическое лечение на поздних стадиях рака прямой кишки заключается в применении паллиативных, а в остальных случаях, радикальных операций. При паллиативных операциях чаще всего на сигмовидную кишку накладывают каловый свищ или противоестественный задний проход. Среди радикальных используют: резекцию, ампутацию, экстирпацию прямой кишки.

Смысл операций заключается: - в резекции - или ампутации пораженного опухолью участка прямой кишки с последующим восстановлением непрерывности конечного отдела кишечника и сохранением заднепроходного отверстия, так как никакие пластические операции не могут заменить этого естественного регулятора. Оперативные доступы и оперативные приемы при выполнении операции по поводу рака прямой кишки зависят от локализации опухоли и возможностей восстановления непрерывности конечного отдела органа.

При высоком расположении опухоли в ректосигмоидном отделе операция может закончиться удалением опухоли и наложением anus praeternaturalis. При поражении rectum на уровне 7 -14 см от сфинктера и выше не только удаляется опухоль, но и восстанавливается непрерывность кишечника за счет низведения сигмы.

Для выполнения радикальных Оперативные операций на прямой кишке доступы при раке применяют: rectum - промежностный, - брюшно-промежностный - и брюшинный оперативные доступы. Промежностный доступ применяется очень редко при низко расположенных опухолях, так как при этом создаются неблагоприятные условия операционного действия и сопровождаются значительной травмой в связи с необходимостью расширения раны удалением копчика и части крестца. Такая операция была первой радикальной операцией при раке прямой кишки. Она сделана П. Краске в 1885 году и получила название операция Краске.

При комбинированном брюшиннопромежностном доступе прямая кишка вместе с опухолью удаляется через лапаротомный разрез, а восстановление непрерывности кишки осуществляют в области промежности наложением анастомоза между проксимальным и промежностным концами кишки. Брюшинно-промежностным способом операцию выполняют одномоментно или в два этапа, в зависимости от степени прорастания опухоли и общего состояния больного. При этом операции производят с использованием естественного сфинктера или же с образованием противоестественного заднего прохода.

При брюшинном доступе, используемом при высоко расположенных опухолях в ректосигмоидном отделе, сшивают верхний отдел сигмы с оставшимся промежностным отделом кишки над диафрагмой таза, применяя для этого специальный сшивающий аппарат (А. Н. Рыжих).

Резекция прямой кишки Среди радикальных операций чаще других применяют резекцию прямой кишки (внутри- или внебрюшинную), заключающуюся в иссечении части или отдела прямой кишки с восстановлением непрерывности прямой кишки, или в удалении всей прямой кишки с сохранением сфинктера, а также в удалении части прямой (и сигмовидной) кишки без восстановления её непрерывности с сохранением ушитого наглухо дистального отрезка прямой кишки.

Экстирпация прямой кишки включает иссечение прямой кишки без восстановления её непрерывности, удаление замыкающего аппарата с выведением центрального конца кишки на переднюю брюшную стенку.

Ампутация прямой кишки заключается в удалении дистальной части её с низведением центральной культи до уровня промежностно крестцовой раны

Операции при раке rectum Чаще всего при раке rectum осуществляют следующие операции: • если опухоль расположена ниже 6 см над сфинктером прямой кишки - выполняют брюшинноанальную ампутацию, • если опухоль расположена на 6 -7 см выше над сфинктером - производят переднюю резекцию прямой кишки с наложением анастомоза конец в конец, • при расположении опухоли на уровне не менее чем на 6 см над сфинктером - осуществляют брюшинно-анальную резекцию с низведением любого участка левого фланга толстой кишки, вплоть до левого угла толстой кишки (операция низведения).

Операции при раке rectum При передней резекции прямой кишки по Диксону, когда опухоль расположена в верхней трети rectum: -выполняют нижнюю срединную лапаротомию; -после ревизии выделяют сигмовидную и прямую кишки на 8 см ниже опухоли; -на сигмовидную кишку на 10 -15 см выше опухоли и на прямую кишку на 5 -6 см ниже опухоли накладывают зажимы; -после отсечения опухоли культи кишок сближают и накладывают анастомоз по типу «конец в конец» : сначала на заднюю губу анастомоза серозно-мышечные швы и сквозные узловые швы, а затем на переднюю губу накладывают сквозные узловые швы (узлами внутрь) и серозно-мышечные швы. Так как прямая кишка лишена брюшинного покрова, необходимо бережное отношение к тканям. При этом надо делать так, чтобы сероза сигмы надвигалась на мышечный слой rectum. После наложения швов проводят экстраперитонизацию анастомоза: по передней поверхности брюшинную складку мочевого пузыря фиксируют к сигмовидной кишке, а брюшину крестцовой ямки фиксируют к сигме сзади. Применение сшивающего аппарата значительно упрощает технику операции.

Операции при раке rectum Брюшно-промежностная ампутация выполняется 2 бригадами хирургов. -Производят нижнюю срединную лапаротомию; -Выделяют и резецируют сигмовидную и прямую кишку вместе с опухолью; -Дистальный конец пересеченной петли ушивается двухрядным швом наглухо и погружается в малый таз, затем экстраперитонизируется. -Проксимальный конец сигмовидной кишки выводится в виде одноствольного ануса, а рана брюшной стенки ушивается наглухо. Другая бригада хирургов выполняет промежностный этап: • кожу и подкожную клетчатку вокруг ануса окаймляющим разрезом рассекают до леватора; • копчиковая мышца и связка рассекается и прямая кишка с опухолью извлекается после рассечения леватора; • промежностная рана тампонируется или ушивается; • кожа вокруг ануса ушивается наглухо.

Операции при раке rectum Техника комбинированной одномоментной анальной резекции заключается: -в выделении и отсечении опухоли вместе с частью сигмовидной и прямой кишки; - со стороны промежности растягивается сфинктер и выше зубчатой линии рассекают слизистую и подслизистую оболочки; - со стороны просвета rectum отделяют слизисто-подслизистый цилиндр до внутреннего сфинктера, где отсекают мышечную оболочку прямой кишки; - препарат извлекают через задний проход; - сигмовидную кишку низводят через цилиндр прямой кишки и подшивают к коже. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (операция Кеню-Майлса) удаляется вся прямая кишка с задним проходом и анальным сфинктером, клетчаткой и лимфоузлами, а из центрального отрезка сигмовидной кишки формируют постоянный одноствольный искусственный задний проход.

При нарушениях эмбриогенеза наблюдаются атрезии прямой кишки - врожденное отсутствие естественного отверстия. Различают три вида атрезий: атрезия заднего прохода (atresia ani), атрезия прямой кишки (atresia recti) и атрезия прямой кишки и заднего прохода (atresia ani et recti). Наиболее часто встречается atresia ani, при котором имеется небольшое углубление в области заднего прохода, выстланные кожей и низко расположенная прямая кишка, разделенные тонкой перепонкой. Рассечением обтурирующей мембраны устраняется непроходимость.

При атрезиях прямой кишки дно её располагается высоко от анального отверстия. При этой патологии выполняют более сложное оперативное лечение - низведение кишки и фиксация её к коже промежности. Иногда приходится делать эту операцию в два этапа: в первый этап накладывают противоестественный задний проход, вторым этапом осуществляют низведение прямой кишки. При атрезиях требуется срочное оперативное вмешательство, направленное на устранение непроходимости.

КОНЕЦ ЛЕКЦИИ.