Хирургическая анатомия поджелудочной железы Хирургическая анатомия селезёнки

Хирургическая анатомия поджелудочной железы. Хирургическая анатомия селезёнки.

Поджелудочная железа (pancreas), располагается забрюшинно в верхнем отделе брюшной полости. Длина ее 14— 18 см, ширина в области головки 5— 8 см, в средней части — 3, 5— 5 см, толщина — 2— 3 см. Железа подразделяется на головку, расширенную часть, лежащую справа от позвоночника, тело, и хвост, суживающийся в направлении селезенки. l Головка железы уплощена; в ней различают переднюю и заднюю поверхности. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток (processus uncinatus), длиной 2— 5 см, шириной 3— 4 см. Форма отростка непостоянна, чаще всего клиновидная или серповидная. l

На границе между головкой и телом имеется борозда, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды. l Тело железы имеет призматическую форму, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю (facies anterior), заднюю (facies posterior), и нижнюю (facies inferior). Поверхности отделены друг от друга верхним, передним и нижним краями. Нередко тело железы уплощено, и тогда имеется только две поверхности (передняя и задняя) и два края (верхний и нижний). l Поджелудочная железа прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства; тело ее несколько выступает в вентральном направлении, образуя сальниковый бугор. l

Положение, проекция и скелетотопия. l Поджелудочная железа располагается в надчревной области и простирается от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне I и II поясничных позвонков, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер.

1 — v. cava inferior; 2 — aorta abdominalis; 3 — truncus coeliacus; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — a. lienalis; 6 — v. lienalis; 7 — v. mesenterica inferior; 8 — a. mesenterica superior; 9 — v. mesenterica superior; 10 — caput pancreatis; 11 — duodenum; 12 — a. gastroduodenalis; 13 — a. hepatica communis; 14 — a. hepatica propria; 15 — ductus choledochus; 16 — a. gastrica dextra; 17 — v. portae; 18 — ductus cysticus; 19 — ductus hepaticus communis.

l. Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), проходит вдоль всей железы, ближе к задней поверхности ее, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части двенадцатиперстной кишки совместно с общим желчным протоком на большом сосочке. Реже проток поджелудочной железы открывается в двенадцатиперстную кишку самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток поджелудочной железы, который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni minor.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы. l 1 — aorta abdominalis; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. lienalis; 5 — a. et v. colica media; 6 — a. et v. mesenterica superior; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 — caput pancreatis; 9 — duodenum; 10 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior anterior; 11 — a. et v. gastroepiploica dextra; 12 — a. et v. gastroduodenalis; 13 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 — a. hepatica communis; 15 — a. hepatica propria.

1 — vesica fellea; 2 — cauda pancreatis; 3 — ductus choledochus; 4 — a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 — duodenum; 6 — caput pancreatis; 7 — a. et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — v. lienalis; 10 — v. portae; 11 — a. hepatica communis.

l. Иннервация железы осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезёночного, брыжеечного и левого почечного сплетений. l. Ветви от чревного и селезеночного сплетений направляются к железе у верхнего края ее. Ветви от верхнего брыжеечного сплетения идут к поджелудочной железе со стороны нижнего края. Ветви почечного сплетения вступают в хвост железы.

1 — aorta abdominalis; 2 — plexus coeliacus; 3 — plexus lienalis; 4 — a. lienalis; 5 — lien; 6 — нервные ветви, проходящие в толще поджелудочной железы; 7 — plexus mesentericus superior; 8 — a. et v. mesenterica superior; 9 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 — duodenum; 11 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 — a. gastroepiploica dextra; 13 — plexus hepaticus; 14 — a. hepatica propria; 15 — v. portae; 16 — v. cava inferior.

l. I — aorta abdominalis; 2 — diaphragma; 3 — a. hepatica propria; 4 — ductus choledochus; 5 — v. portae; 6 — plexus coeliacus; 7 — duodenum; 8 — plexus pancreaticoduodenalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — v. cava inferior; l. II — plexus corporis et caudae pancreatis posterior; 12 — plexus lienalis; 13 — cauda pancreatis; 14 — a. lienalis.

Папиллосфинктеротомия (иногда называется сфинктеротомия) — хирургическое вмешательство, направленное на нормализацию желчеоттока и/или функционирования сфинктера Одди и заключающееся в рассечении большого дуоденального сосочка. l. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить камни из желчных протоков и установить стент. При этом вмешательстве сфинктер общего желчного протока или протока поджелудочной железы рассекается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру. Осложнения (кровотечение, перфорация, панкреатит , холангит ) наблюдаются в 5 -8% случаев, а летальность составляет 0, 5 -1%. Метод хорошо зарекомендовал себя при холедохолитиазе и других болезнях желчных путей ; его роль при камнях из протока поджелудочной железы истриктурах протока поджелудочной железы пока уточняется.

l 1 — правый трансректальный разрез; 2 — верхний срединный разрез; 3 — поперечный разрез (Шпренгель); 4 — косопоперечный разрез (С. П. Федоров); 5 — углообразный разрез (Черни); 6 — косопоперечный разрез (Аирд); 7 — углообразный разрез (Рио-Бранко); 8 — левый трансректальный разрез; 9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы; 10 — поясничный разрез для подхода к головке железы.

l. После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями: l 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно -ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; l 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; l 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

РЕЗЕКЦИЯ ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. l. После вскрытия брюшной полости и рассечения желудочно-ободочной связки обнажают тело и хвост поджелудочной железы. По верхнему и нижнему краю железы рассекают париетальную брюшину и тупо отделяют железу от забрюшинной клетчатки и расположенных в ней сосудов. Железу в области хвоста захватывают окончатым зажимом и, подтягивая за него, перевязывают артериальные и венозные ветви, идущие от селезеночных сосудов. Железу пересекают между двумя жомами и препарат удаляют. Культю железы после предварительной изолированной перевязки ее протока шелковой лигатурой ушивают П-образными швами или обвивным шелковым швом и перитонизируют сальником.

l. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Перевязка артериальных и венозных ветвей, идущих к железе от селезеночных сосудов.

l. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Отсечение удаляемой части железы.

l. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Бруншвига. Изолированная перевязка панкреатического протока.

l. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Бруншвига. Наложение П-образных швов на переднюю и заднюю стенки культи.

l. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Мак Когана. Клиновидное отсечение удаляемой части железы.

l. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. Обработка культи железы по способу Мак Когана. Наложение непрерывного шва на культю железы после изолированной перевязки панкреатического протока.

l. Ложе удаленной части железы после тщательной остановки кровотечения перитонизируют и к нему подводят резиновый и марлевый дренаж. l. Если опухоль распространяется на значительном протяжении и срастается с селезеночными сосудами, то одновременно с резекцией части железы производят удаление селезенки. В таких случаях В. Виноградов рекомендует предварительно производить мобилизацию селезенки, пересекая желудочноселезеночную и диафрагмально-селезеночную связки. После этого селезенку вывихивают в рану, рассекают париетальную брюшину по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы и отделяют последнюю от забрюшинной клетчатки вместе с селезеночными сосудами. Выделять железу следует осторожно во избежание повреждения нижней брыжеечной вены, левой почки и надпочечника. Селезеночные сосуды изолируют, перевязывают шелком и пересекают. На мобилизованную часть железы накладывают полужесткие жомы и резецируют ее. Обработку культи и перитонизацию ложа удаленной части железы производят так же, как описано выше.

Абдоминизация поджелудочной железы. l. Обоснование и показания: операция позволяет отграничить первичный патологический очаг в поджелудочной железе от прилегающих органов и тканей, осуществить механическую и биологическую защиту забрюшинной клетчатки от воздействия панкреатического сока и токсинов Изолируются солнечное сплетение и нервные волокна забрюшинной клетчатки. Предотвращается всасывание ферментов и продуктов распада из клетчатки, обильно снабженной лимфатическими и кровеносными сосудами. Сохраняется поджелудочная железа. Может быть выполнена как при геморрагическом, так и при жировом панкреонекрозе.

l. Подведение большого сальника за поджелудочную железу (Козлов В. А. , 1988) l Подведение большого сальника за железу в сочетании с дренированием.

l. Селезенка (lien) располагается глубоко в задней части левого подреберья. Она отделена от бокового отдела грудной стенки диафрагмой и ребернодиафрагмальным синусом. l 1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienale; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 — jejunum; 9 — mesocolon transversum; 10 — ventriculus; 11 — hepar.

l. Наружная выпуклая поверхность селезёнки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафрагмы, левой почке и левому надпочечнику, а снизу соприкасается с хвостом поджелудочной железы и селезеночной кривизной ободочной кишки. l. Скелетотопия селезенки. 1 — вдавление от желудка; 2 — передне-нижний угол селезенки; 3 — вдавление от левого изгиба ободочной кишки; 4 — вдавление от поджелудочной железы; 5 — вдавление от левой почки; в — листки брюшины, ограничивающие ворота селезенки.

Наложение швов на рану селезенки. l. Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке. В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа. Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

УДАЛЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ (SPLENECTOMIA). l. Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания. l. Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией.

l. Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают. l. Удаление селезенки. Наложение зажимов на lig. phrenicolienale.

l. При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочноселезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку. l. Удаление селезенки. Перевязка lig. gastrolienale.

l. Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудка. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры (И. Н. Ищенко). Желудочно-селезёночную связку рассекают ножницами между лигатурами. После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки. l. Удаление селезенки. Рассечение lig. gastrolienale между лигатурами.

l. Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее. Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. l. Удаление селезенки. Перевязка ножки селезенки. l 1 — ventriculus; 2 — lien; 3 — a. lienalis; 4 — cauda pancreatis.

l. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо. l. Удаление селезенки. Рассечение ножки селезенки между зажимами.