Хирургическая анатомия печени Желчевыводящие пути ЖВП Воротная вена

Хирургическая анатомия печени. Желчевыводящие пути (ЖВП). Воротная вена.

Хирургическая анатомия печени • Скелетотопия • Синтопия • Отношение к брюшине • Связки печени • Кровоснабжение • Иннервация • Лимфатическая система

• ПЕЧЕНЬ РАСПОЛОГАЕТСЯ В ПРАВОЙ ПОДРЁБЕРНОЙ ОБЛАСТИ, В НАДЧРЕВНОЙ И ЧАСТИЧНО В ЛЕВОЙ ПОДРЁБЕРНОЙ ОБЛАСТИ. СКЕЛЕТОТОПИЧЕСКИ ПЕЧЕНЬ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПРОЕКЦИЕЙ НА ГРУДНЫЕ СТЕНКИ. СПРАВА И СПЕРЕДИ- НА УРОВНЕ 4 го МЕЖРЕБЕРЬЯ, СЛЕВА ОТ ГРУДИНЫ- 5 ое МЕЖРЕБЕРЬЕ, НИЖНИЙ КРАЙ ПЕЧЕНИ ПО СРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИНИИ- НА УРОВНЕ 10 го МЕЖРЕБЕРЬЯ; ДАЛЕЕ ВПЕРЕД НИЖНИЙ КРАЙ ПЕЧЕНИ СЛЕДУЕТ ПО ПРАВОЙ РЕБЕРНОЙ ДУГЕ, И ВЫХОДИТ ИЗ ПОД ДУГИ НА УРОВНЕ ПРАВОЙ СРЕДНЕКЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ, ЗАТЕМ ИДЁТ СПРАВА НАЛЕВО И ВВЕРХ, ПЕРЕСЕКАЯ НАДЧРЕВНУЮ ОБЛАСТЬ. БЕЛУЮ ЛИНИЮ ЖИВОТА НИЖНИЙ КРАЙ ПЕЧЕНИ ПЕРЕСЕКАЕТ НА СЕРЕДИНЕ РАССТОЯНИЯ МЕЖДУ МЕЧЕВИДНЫМ ОТРОСТКОМ И ПУПОЧНЫМ КОЛЬЦОМ. ДАЛЕЕ НА УРОВНЕ 8 го РЁБЕРНОГО ХРЯЩА НИЖНЯЯ ГРАНИЦА ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕРЕСЕКАЕТ РЁБЕРНУЮ ДУГУ И СЛЕВА ОТ ГРУДИНЫ СОЕДИНЯЕТСЯ С ВЕРХНЕЙ ГРАНИЦЕЙ.

Синтопия печени Вверху печень граничит с диафрагмой. Сзади печень прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени. Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него — верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления ( impressio) с соответствующими названиями.

Печень лежит большей своей частью в правом подреберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подреберье, прилегая верхней поверхностью к диафрагме. Она прикрыта ребрами. Только небольшая часть ее передней поверхности непосредственно соприкасается с передней брюшной стенкой. Серповидная связка, обозначающая границу между правой и левой долями печени, прикрепляется к диафрагма ль ной поверхности печени в медиальной плоскости тела так, что правая доля печени остается справа от этой плоскости, а левая доля — слева от нее. Срединный разрез живота при лапаротомии, как правило, совпадает с проекцией границы между обеими долями.

• • • Брюшинный покров печени. Связки печени. Венечная связка печени. Круглая связка печени. Серповидная связка печени. Брюшинный покров печени. Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени. Венечная связка печени, Lig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени.

Нижний листок для пальцевого обследования • • недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени.

Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый — печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum. Печеночно-дуоденальная связка является правым краем малого сальника. Ее свободный правый край образует переднюю стенку сальникового отверстия. Между листками брюшины в связке справа проходит общий желчный проток и формирующие его общий печеночный и пузырный протоки, слева и глубже лежит воротная вена, еще далее слева проходит печеночная артерия и ее ветви (для запоминания: Дуктус, Вена, Артерия — ДВА).

В самом нижнем отделе печеночно-дуоденальной связки проходят правые желудочные артерия и вена, a. et v. gastricae dextrae, и гастродуоденальные артерия и вена, a. et v. gastroduodenales. Вдоль артерий идут цепочки лимфатических узлов. При кровотечении из печени можно, введя указательный палец в сальниковое отверстие, а большой палец положив на переднюю поверхность связки, временно сдавить кровеносные сосуды, проходящие в печеночно-дуоденальной связке.

Кровоснабжение печени Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь в нее приносится двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) длиной от 0, 5 до 3 см, является продолжением общей печеночной артерии (а. hepatica communis) которая, в свою очередь, отходит от чревного ствола (truncus coeliacus). У ворот печени a. hepatica propria делится на ветви: ramus dexter и ramus sinister. В некоторых случаях отходит и третья ветвь, промежуточная (ramus intermedius) направляющаяся к квадратной доле. Правая ветвь крупнее левой. Длина правой ветви — 2— 4 см, диаметр — 2— 4 мм. Она снабжает правую долю печени и частично хвостатую, а до этого отдает артерию к желчному пузырю — а. cystica. Левая ветвь снабжает кровью левую, квадратную и частично хвостатую доли печени. Длина левой ветви — 2— 3 см, диаметр — 2— 3 мм.

Воротная вена. Топография и формирование воротной вены. Портокавальные анастомозы. Воротная вена, v. portae, также приносит кровь в печень. Она собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости. Воротная вена образуется из слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica superior) и селезеночной(v. splenica (lienalis)) вен. Место их слияния, то есть место формирования v. portae находится позади головки поджелудочной железы. В воротную вену впадают v. pancreaticoduodenalis superior, v. prepylorica и правая и левая желудочные вены (vv. gastricae dextra et sinistra). Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Нижняя брыжеечная вена, (v. mesenterica inferior) как правило, впадает в селезеночную, реже — в верхнюю брыжеечную вену. Из-под головки поджелудочной железы воротная вена идет кверху позади двенадцатиперстной кишки и входит в промежуток между листками печеночнодуоденальной связки. Там она располагается позади печеночной артерии и общего желчного протока. Длина воротной вены колеблется от 2 до 8 см. На расстоянии 1, 0— 1, 5 см от ворот печени или в воротах она разделяется на правую и левую ветви.

Опухоли поджелудочной железы, особенно ее головки, могут сдавливать лежащую кзади от головки воротную вену, в результате чего возникает портальная гипертензия, то есть повышение венозного давления в системе воротной вены. Отток по воротной вене нарушается и при циррозах печени. Компенсаторным механизмом при нарушенном оттоке становится коллатеральный кровоток по анастомозам с ветвями полых вен (портокавальные анастомозы). Портокавальными анастомозами являются: 1) анастомозы между венами желудка (система v. portae) и венами пищевода (система v. cava superior); 2) анастомозы между верхней (v. portae) и средней (v. cava inferior) венами прямой кишки; 3) между околопупочными венами (v. portae) и венами передней брюшной стенки (v. cava superior и inferior); 4) анастомозы верхней и нижней брыжеечных, селезеночной вен (v. portae) с венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, вены яичка или яичника и другие, впадающие в v. cava inferior).

Синтопия воротной вены 1 — брюшная аорта; 2 — чревный ствол; 3 — верхняя брыжеечная артерия; 4 — нижние брыжеечные артерия и вена; 5 — верхняя брыжеечная вена; 6 — селезеночная вена; 7 — воротная вена; 8 — печеночная вена; 9 — ветвление воротной вены в печени; 10 — печеночные вены; 11 — нижняя полая вена.

Способы хирургического лечения портальной гипертензии • Портосистемное шунтирование. При портосистемном шунтировании • проводится портокавальное (общая декомпрессия) или дистальное спленоренальное шунтирование. Шунтирующие выполняются пациентам с классом тяжести А. Больным с классом тяжести В показано трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ)

• • • • • • • Показания к ТИПШ: Кровотечение из варикозных вен у пациентов с неэффективной консервативной терапией и эндоскопическим лечением. Повторные кровотечения из варикозных вен. Изолированное кровотечение из варикозных вен желудка. Асцит, рефрактерный к терапии. Синдром Бадда-Киари. Веноокклюзионная болезнь. Гепаторенальный синдром. Печеночный гидроторакс. Энтеропатия с потерей белка. Причины повторных кровотечений в послеоперационном периоде после ТИПШ: Продолжающееся кровотечение из варикозных вен пищевода. Дисфункция стента (в 50% случаев в течение первого года после операции возникает функциональная несосотоятельность стента в результате стеноза, тромбоза, ретракции). Гемобилия. Сохранение варикозных вен желудка у пациентов с выраженной спленомегалией или спонтанно развившимися спленоренальными коллатералями. Осложнения ТИПШ: Гематома шеи. Сердечные аритмии. Околопеченочная гематома. Разрыв капсулы печени. Артериопортальная фистула. Портобилиарная фистула. Печеночная энцефалопатия (в 30% случаев). Печеночная недостаточность. Гемолиз (примерно в 10% случаев). Инфицирование стента.

• Дистальный спленоренальный шунт (ДСРШ) впервые был выполнен в 1967 г. D. Waren. Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желучносальниковую вену в селезенку, а откуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок.

Расширенная селезеночная вена (SV) и лигирование селезеночной артерии ( ligated splenic artery ).

Дистальный спленоренальный шунт. Портосистемный шунт выполнен за счет надпочечниковой вены (AV), которая является соединением между селезеночной веной (SV) и левой почечной веной (LRV). (AS - место анастомоза).

Трансплантация печени позволяет облегчить течение портальной гипертензии, предупредить возникновение повторных кровотечений, уменьшить проявления асцита и энцефалопатии. Эта операция выполняется пациентам с классом тяжести С.

Печеночные вены, vv. hepaticae, отводят кровь из печени. В большинстве случаев имеются три постоянно встречающихся венозных ствола: правая, промежуточная и левая печеночные вены. Они впадают в нижнюю полую вену тотчас ниже foramen v. cavae в сухожильной части диафрагмы. На pars nuda задней поверхности печени образуется борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae.

Печеночная артерия. Топография печеночной артерии. В большинстве случаев сосуд диаметром 5– 7 мм, называемый общей печеночной артерией берет начало от чревного ствола (truncus celiacus). На уровне верхнего края привратника или ДПК в печеночно-двенадцатиперстной связке кпереди от воротной вены она делится на желудочно -двенадцатиперстную артерию (a. gastroduodenalis) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Последняя имеет диаметр 3– 5 мм, располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки кнутри от общего желчного и печеночного протоков и разделяется на правую и левую печеночные артерии (aa. hepaticae dextra et sinistra), которые проникают в печень. От собственной или общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), а от правой печеночной — пузырная артерия (a. cystica) к желчному пузырю. Внутри кровоснабжение печени артериями делится следующим образом.

Правая печеночная артерия отдает ветвь к хвостатой доле, затем ответвляется парамедианная артерия, разделяющаяся на артерии к V и VIII сегментам. Продолжение основного ствола представляет собой артерию латерального сектора, которая делится на артерии VII сегментов. Левая печеночная артерия отдает ветви к I и IV сегментам, затем разделяется на ветви к II и III сегментам. В большинстве случаев ветви левой печеночной артерии не повторяют хода ветвей воротной вены. Нередко кровоснабжение IV сегмента осуществляется из правой печеночной артерии (т. н. транспозиция сегментарной артерии слева направо). Вариант архитектоники левой печеночной артерии, соответствующий архитектонике левой ветви воротной вены встречается в 14% случаев. На субсегментарном уровне портальному сосуду обычно сопутствуют две артериальные веточки.

Другие варианты артериального кровоснабжения печени. • Общая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной (1– 4%), от • • аорты (2– 7%) или отсутствует. Собственная печеночная артерия отсутствует (до 50%), при этом правая и левая печеночные артерии начинаются непосредственно от общей печеночной артерии или из других источников. Собственная печеночная артерия образует три ветви, одна из которых — средняя печеночная артерия — изолированно обеспечивает кровоснабжение квадратной доли печени. Правая ветвь собственной печеночной артерии проходит впереди общего желчного или печеночного протоков (5– 15%) либо позади воротной вены (13%). Это усложняет вмешательства на внепеченочных желчных протоках либо обнаружение и выделение артерии. Правая печеночная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии (12– 19%). При этом она располагается позади поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а затем по наружному краю печеночнодвенадцатиперстной связки и справа от желчного пузыря позади шейки его. Вероятность повреждения такого сосуда при холецистэктомии возрастает.

Левая печеночная артерия отходит от левой желудочной артерии (12%). Такой сосуд называют левожелудочнопеченочным стволом. В 2% случаев он обеспечивает изолированное кровоснабжение левой доли печени. Помимо основных артерий кровоснабжение печени может осуществляться при помощи добавочных сосудов, которые чаще всего отходят от левой желудочной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной артерий. В. В. Кованов и Т. И. Аникина (1974) различают добавочные и дополнительные сосуды. В отличие от добавочных, дополнительные артерии являются единственными источниками артериального кровоснабжения автономных областей печени (чаще в левой ее половине), и перевязка таких сосудов может привести к тяжелым ишемическим повреждениям соответствующих сегментов.

ИННЕРВАЦИЯ ПЕЧЕНИ • Иннервация печени осуществляется печеночным • сплетением, plexus hepaticus, расположенным между листками печеночно-дуоденальной связки печени вокруг печеночной артерии. В его состав входят ветви чревного сплетения и блуждающих нервов. В иннервации печени принимают участие также ветви диафрагмальных узлов и правого диафрагмального нерва. Ветви правого диафрагмального нерва проходят вдоль нижней полой вены и проникают в печень через area nuda между листками венечной связки печени. Ветви n. phrenicus обеспечивают афферентную иннервацию желчного пузыря и печени.

Хирургическая анатомия желчного пузыря • Желчный пузырь лежит в углублении правой доли печени. Емкость его 40— 70 мл. В пузыре различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Длина и форма последнего колеблются. За исключением части, прилегающей непосредственно к печени, желчный пузырь покрыт брюшиной. В редких случаях он может быть покрыт брюшиной со всех сторон, тогда сохраняет связь с печенью посредством тонкой брыжейки. Такая особенность строения пузыря создает возможность его заворота. Прямой противоположностью внутрибрюшинного расположения пузыря является внутрипеченочное, когда пузырь в основной своей массе или полностью расположен в ткани печени. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, отходящей от правой ветви печеночной артерии. Последняя входит в состав так называемой жизненно важной триады. Ее перевязка влечет за собой некроз печени, так как в норме печеночная артерия является единственным сосудом, питающим этот орган. Она проходит в печеночно-двп связке рядом с общим желчным протоком, прикрывая собою воротную вену.

• Кроме типичного строения желчного пузыря и протоков, могут быть разные виды их аномалии. Сюда относятся: 1) удвоение или полное отсутствие желчного пузыря; 2) впадение правого печеночного протока в желчный пузырь; 3) возможность аберрантных желчных протоков, впадающих во внепеченочные протоки; 4) удвоение холедоха, впадение его в луковицу двенадцатиперстной кишки, в желудок и др.

• Треуго льник Кало (гепатобилиа рный треугольник) — хирургический общепринятый ориентир при холецистэктомии. Границами пузырно-печеночного треугольника являются: • снизу пузырный проток и стенка желчного пузыря; • сверху нижний край правой доли печени; • медиально общий печеночный проток.

Холецистостомия — это хирургическая операция, которую выполняют редко. Холецистостомия обычно показана 1. При камнях в желчном пузыре, имеющим высокий операционный риск из-за сопутствующих тяжелых кардиологических, легочных, почечных или неврологических заболеваний. Холецистостомию можно выполнять через небольшой разрез под местной анестезией. У таких пациентов следует ограничиться удалением легко доступных конкрементов, оставляя вколоченные камни воронки, шейки желчного пузыря или пузырного протока. При этом необходимо оставлять трубку для дренирования желчного пузыря. 2. Пациентам с острым деструктивным холециститом и выраженными патологическими изменениями затрудняющими выполнение операции или не позволяющими идентифицировать анатомические структуры в воротах печени. 3. При особых обстоятельствах хирурги с недостаточным опытом операций на желчных путях, вынужденные прибегнуть к оперативному вмешательству по поводу тяжелого острого холецистита, т. к холецистостомия

Холецистэктомия лапароскопическая открытая (используется чаще) (старый метод, используется реже) Открытая холецистэктомия. Это классическая операция: разрез брюшной полости, осмотр, удаление желчного пузыря, дренирование (при необходимости), зашивание. Для доступа к желчному пузырю используется верхняя срединная лапаротомия (по средней линии живота выше пупка) или косой разрез в правом подреберье. Лапароскопическая холецистэктомия. Если при открытой холецистэктомии в брюшной стенке делается разрез, то при лапароскопической холецистэктомии с помощью троакара делают 3 -4 прокола. На первом этапе операции через прокол в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно, чтобы живот раздулся и в образовавшемся пространстве можно было проводить хирургические манипуляции. Затем по троакару вводится трубка телескопа (лапароскоп), к которому подключают специальную небольшую видеокамеру и источник света, для рассмотра изображения органов во врем операции на экране с большим увеличением. Через остальные два троакара в брюшную полость вводят микроманипуляторы непосредственно для выполнения лапароскопии.

Отличия открытой и лапароскопической холецистэктомии. Видны 1 лапароскоп и 3 манипулятора.

Лапароскопическая холецистэктомия противопоказана: • при абсцессе в зоне желчного пузыря, • тяжелые легочно-сердечные заболевания (газ в брюшной полости “поджимает” легкие), • третий триместр беременности (последние 3 месяца), • неясной анатомической ситуации.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ [ extrahepatic biliary tract ] - это часть жёлчевыводящих путей расположенных вне печени. Внепечёночные жёлчевыводящие пути являются продолжением внутрипечёночных жёлчевыводящих путей. Внепечёночные жёлчевыводящие пути включают: правый и левый печёночные протоки, сливающиеся в общий печёночный проток, жёлчный пузырь, пузырный жёлчный проток, общий жёлчный проток.