Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы и желчных

Хирургическая анатомия и физиология поджелудочной железы и желчных протоков Докладчик: Лысенко Андрей Олегович, врач интерн кафедры хирургии № 1 ФПК и ППС

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Дольчатый орган, за счет перегородок окружающей соединительнотканной оболочки. Длина 12, 5 23 см, ширина 3 9 Головка, толщина норма – до 32 мм, тело примерно до 21 мм, а норма хвоста до 35 мм. Условно делится на: 1. Головку и крючковидный отросток; 2. Тело; 3. Перешеек; 4. Хвост

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Согласно Японскому панкреатологическому обществу (Japan Pancre atic Society) Деление следующее: 1. Головка ПЖ (включает в себя крючковидный отросток и перешеек). Граница между головкой и телом – проекция левого края верхней брыжеечной и воротной вен; 2. Тело 3. Хвост – граница между телом условная линия, разделяющая их на равные части

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Головка является наиболее массивной частью • Сверху прилежит к верхнегоризонтальному отделу ДПК; • Справа – нисходящему • Снизу – нижнегоризонтальному • Сзади – нижняя полая и правая почечная вены и участок ВВ с дистальным отделом общего желчного протока. Участок панкреатической ткани, охватывающий холедох называют «язычком» Прецизионное препарирование языка позволяет выделить дистальный отдел холедоха без повреждения железы и кровотечения [Nagai H. , 2003; Kolb et al. , 2009] Нижняя часть головки продолжается в крючковидный отросток, в котором проходят верхние брыжеечные вена и артерия. Артерия слева и позади.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Крючковидный отросток Связан с верхней брыжеечной артерией при помощи связки крючковидного отростка и обильно кровоснабжается верхнебрыжеечными сосудами (нижние панкреатодуоденальные) В 25% наблюдений через него или близко проходит абберантная правая печеночная артерия. ОБ ЭТОМ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПДР Опухоли в этой области характеризуются высокой частотой сосудистой инвазии.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Шейка ПЖ Примерно в 50% по нижнему краю шейки располагается небольшой пирамидальный отросток, называемый также «ушком» ПЖ Позади шейки конфлюэнс селезеночной и верхней брыжеечной вены. Повреждение «ушка» ПЖ при перевязке желудочно сальниковых сосудов во время радикальной резекции рака дистальных отделов желудка приводит к возникновению внезапного кровотечения, а в некоторых случаях к развитию наружной панкреатической фистулы в п/о периоде [Nagai H et al. 2003]

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Тело ПЖ Позади тела проходит брюшная часть аорты, отграниченное фасцией В борозде по задней поверхности тела и хвоста ПЖ проходят селезеночная артерия и вена

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Хвост ПЖ Хвост железы соприкасается с дном желудка и левым изгибом ободочной кишки, а также прилежит к медиальной поверхности селезенки. Расположение хвоста ПЖ по отношению к воротам селезенки имеет значение при выполнении дистальной резекции ПЖ с сохранением селезенки.

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Сегменты поджелудочной железы Передний сегмент головки – кровоснабжается передними панкреатодуоденальными артериальные и венозными дугами Задний сегмент – меньше, охватывает задне нижнюю часть головки и большую часть крючковидного отростка. Прилежит к правой и задней полуокружности верхней брыжеечной вены, дренируется вирсунговым протоком и содержит интрапанкреатический отдел общего желчного протока. Кровоснабжение за счет задних панкреатодуоденальных дуг Сегменты тела и хвоста ПЖ кровоснабжаются селезеночными сосудами и их ветвями На сегодняшний день существует 3 принципиальных классификации сегментов: анатомическая, эмбриологическая и смешанная

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Положение ПЖ по отношению к брюшине ПЖ лежит забрюшинно и спереди от верхних поясничных позвонков. Задняя поверхность не покрыты брюшиной и прилежит к левой почке и/или надпочечникам, почечным сосудам, а также аорте и нижней полой вены Передняя поверхность ПЖ соприкасается с задней стенкой желудка и покрыта брюшинной, за исключением места прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки. Брюшина, покрывающая переднюю пов ть ПЖ и желудок образует переднюю и заднюю стенки сальниковой сумки

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Передняя пов ть подбрыжеечной части ПЖ покрыта 3 мя слоями брюшины: 1. Брюшина дорзальной брыжейки ДПК 2. Задний листок большого сальника 3. Брюшина брыжейки ПОК, Вместе они образуют подбрыжеечную предуоденопанкреатическую фасцию Фреде. При фиксации восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки к дорзальной поверности тела эмбриона образуются фасции Тольда Задняя поверхность поджелудочной железы отделена от забрюшинной клетчатки сливной фасцией (fusion fascia), клиническое значение которой заключается в ограничении локального распространения опухолевого процесса при ЗНО ПЖ. Она образуется из брюшины дорзальной брыжейки ДПК и листа париетальной брюшины, покрывающей аорту и нижнюю полую вену

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Участок сливной фасции, прилежащей к голове ПЖ называется фасция Трейтца (от правой ножки диафрагмы и прикрепляется к верхней стенке нижнегоризонтальной части ДПК и дуоденоеюнального изгиба). При этом, участок прилежащий к телу и хвосту ПЖ называется фасцией Тольда. Условная линия, разделяющая эти фасции проходит в аксиальной плоскости через шейку ПЖ. НЕ ПУТАТЬ ЭТИ ФАСЦИИ С ФАСЦИЕЙ ГЕРОТА, которая разделяет забрюшинную клетчатку на переднее параренальное, перинефральное, и заднее параренальное пр ва. При ПДР необходимо удалять и фасцию Герота и сливную фасцию Тольда, т. к они дериваты одной эмбриологический структуры

Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Хирургическая анатомия поджелудочной железы

Хирургическая анатомия поджелудочной железы 4. Фасция Тольда позадиободочная

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Желудочно ободочная связка представляет собой листок большого сальника, прикрепляющийся к большой кривизне желудка и верхне горизонтальной части ДПК сверху и ПОК снизу и содержит желудочно сальниковые сосуды В левой верхней части желудочно ободочной связки расположена безсосудистая зона, с которой необходимо начинать вскрытие связки с целью доступа к сальниковой сумке при операциях на ПЖ. К левому углу желудочно ободочной связки прикрепляются две безсосудистые складки брюшины: преспленальная и спленооментальная (Моргенштерна)

Хирургическая анатомия поджелудочной железы Mesopancreas анатомическая структура, объединяющая сливную фасцию Тольда Треи тца и обе порции экстрапанкреатического нервно госплетения, между паренхимои головки и крючковидного отростка ПЖ и верхнеи брыжеечнои артерией

Протоковая система поджелудочной железы Основной проток (Вирсунгов) берет начало в хвосте органа образуясь в результате слияния мелких протоков и проходит в его паренхиме ближе к задней поверхности По ходу протока в него под постоянным углом впадают 15 20 более мелких панкреатических протоков Диаметр основного протока составляет 3 мм в головке, 2 мм в теле и 1 мм в хвосте ПЖ. Общий желчный проток проходит через ткань головки ПЖ и лежит в желобке на задней ее поверхности. Оба протока прободают стенку ДПК , часто образуя печеночно поджелудочную ампулу (85% случаев). Она окружена сфинктером Одди. Впадают в большой дуоденальный (Фатеров) сосок.

Протоковая система поджелудочной железы Добавочный проток ПЖ (Санториниев) – меньший в диаметре и впадает в малый сосок ДПК. Его окружает гладкомышечный сфинктер Хелли. Он функционирует не всегда, а малый сосок в ряде случаев отсутствует.

Кровоснабжение поджелудочной железы Осуществляется ветвями чревного ствола и верхней брыжеечной артерией. Тело и хвост получают кровь только из чревного ствола, посредством селезеночной артерии. Головка железы получает кровь из общей печеночной и верхней брыжеечной артерий. Анатомия сосудов крайне вариабельна!

Артерии поджелудочной железы Большая панкреатическая артерия (Фон Геллера (Von Haller)) наиболее крупная ветвь селезеночной. В большинстве случаев распадается на левую (ее продолжение это поперечная артерия ПЖ или нижняя панкреатическая) и правую ветви (формирует аркаду кирка), анастомозирующие с поперечной и хвостовыми панкреатическими артериями. Типы кровоснабжения тела и хвоста ПЖ: 1. Железа кровоснабжается множественными ветвями селезеночной артерии 2. Короткими ветвями селезеночной артерии и дорзальной (нижней) панкреатической артерией. 3. Исключительно дорзальной (нижней) панкреатической артерией Селезеночная артерия в большинстве случаев располагается впереди и выше вены.

Лимфатическая система ПЖ Японское панкреатологическое сообщество выделяет 18 групп ЛУ Согласно UICC (2009) выделяют: 1. Верхние, вкл. по верх. краю тела 2. Нижние, вкл. по ниж. краю тела 3. Передние, вкл. прокс. брыжеечные 4. Задние, вкл. прокс. брыжеечные 5. Чревные

Дополнения к лимфатической системе ПЖ. Во втором издании Японского панкреатологического общества (2003) произошли изменения в нумерации л/у: Группа 14 делится на p(прокс) и d(дист). Граница находится на середине расстояния между устьем верхней брыжеечной артерии и устьем средней ободочной артерии. 2. Л/у вдоль верхней брыж вены (14 v) стали относить к группе 17 b 3. Л/у 12 группы (гепатодуод связка) делятся только на 12 а, b, p. 4. Л/у вдоль пузырного протока (12 с) отнесены к группе 12 b

Закономерности лимфагенного метастазирования при ЗНО ПЖ 1. При локализации ЗНО в головке ПЖ: наиболее часто в л/у 8 а, 8 р, 12 d, 12 a, 13 b, 14 p, 14 d, 15, 17 а, 17 Ь. 2. При локализации в области хвоста и тела: 8 а, р, 9, 10, 11 р, d, 14 p, 14 d, 15, 18.

Экстрапанкреатическое нервное сплетение(ЭПНС) Японское панкреатологическое общество выделяет: Первая порция ЭПНС: связывает головку ПЖ с правым чревным ганглием; Вторая порция: связывает крючковидный отросток с верхней брыжеечной артерией

Иннервация поджелудочной железы • Парасимпатическая, симпатическая и чувствительная Парасимпатическая – правая порция блуждающего нерва (около 90% нервных волокон идущих к поджелудочной железе в составе блуждающего нерва – афферентные Симпатическая чревный ганглий, печеночное, верхнебрыжеечное сплетение В связи с высокой периневрального метастазирования опухолей головки ПЖ при радикальной ПДР удаляют обязательное сплетение головки ПЖ (иссекают mesopancreas, лимфодиссекция в области чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, удаляют правый чревный ганглий) Левый чревный ганглий необходимо сохранить для предупреждения неконтролируемой диареи у пациента в п/о периоде

Физиология поджелудочной железы 85% ПЖ – экзокринная часть 1 2% эндокринная. Экзокринная часть состоит из ацинарных клеток. Вырабатывают амилолитические(амилаза), липолитические (липаза) протеолитиические (трипсин, эластаза)

Физиология поджелудочной железы Эндокринная часть состоит из островков Лангерганса. Наибольшее количество в хвосте. Выделяют 5 типов инсулоцитов: А, В, D, D 1, F клетки. Наиболее многочисленные В клетки. Инсулин стимулирует синтез гликогена и поглощение глюкозы клетками тканей, снижая концентрацию в крови. А клетки – синтез глюкагона. D соматостатин; D 1 – ВИП; F панкреатический полипептид

Хирургическая анатомия желчных протоков

Хирургическая анатомия желчных протоков

Хирургическая анатомия желчных протоков

Варианты конфлюенса секторальных долевых печеночных протоков