ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ИЗБРАННЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

хирургические вмешательства могут быть на: Ø на грудной стенке; Ø на органах грудной полости;

Топография молочной железы (glandula mammae) - у женщин молочная железа -у мужчин грудная железа

МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА (Glandula mammae) располагается: • у женщин от III до VII ребра и от парастернальной до передней подмышечной линии ( linia parasternalis et linia axilaris anterior); • у мужчин находится в зачаточном состоянии на уровне IV ребра по среднеключичной линии (linia media claviularis).

КРОВОСНАБЖЕНИЕ Осуществляется: § латеральной грудной артерией ( a. thoracica lateralis) из подмышечной артерии (a. axilaris); § передними межрёберными артериями ( a. intercostalis anterior) из внутренней грудной артерии ( a. thoracica interna); § прободающими артериями ( a. perforantes ) из внутренней грудной артерии ( a. thoracica interna).

ЛИМФООТТОК ОТ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Основным путём оттока лимфы от молочной железы является подмышечный путь. Подмышечная группа состоит из 20 -40 лимфатических узлов. По топографическому признаку выделяют 5 групп, куда осуществляется лимфоотток

группы лимфатических узлов 1. Грудные, медиальные (nodi lymphaticus axillaris medialis) по ходу vasa thoracica lateralis, 2. Центральные (nodi lymphaticus axillaris centralis) в центре подмышечной ямки; 3. Задние или подлопаточные (nodi lymphaticus axillaris posterior или subscapularis) по ходу vasa subscapularis; 4. Латеральные (nodi lymphaticus axillaris lateralis) по ходу v. axillaris на двух нижних уровнях подмышечной ямки; 5. Верхушечные (nоdi lymphaticus axillaris apicalis) по ходу v. axillaris в trigonum clavipectoralis.

ПУТИ Условно молочная железа МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ вертикальной и горизонтальной ОПУХОЛИ ПРИ РАКЕ линиями делится на 4 квадранта. МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ При расположении опухоли в любом из квадрантов обязательно лимфоотток и метастазирование будет осуществляться во все 5 групп подмышечных лимфоузлов. При метастазировании опухоли в подмышечную область первыми в патологический процесс вовлекаются грудные, медиальные лимфоузлы (nodi lymphaticus axillaris medialis) и среди них узел Зоргиуса. Узел Зоргиуса расположен на уровне III ребра под нижним свободным краем большой грудной мышцы (m. pectoralis major).

ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ ОПУХОЛИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (продолжение) При расположении опухоли в верхних квадрантах д опо нительно лимфа оттекает и идет метастазирование подклю- чичному пути в надключичные и глубокие шейные лимфоузлы. При расположении опухоли в нижних квадрантах д ополнительно лимфа оттекает и идет метастазирование по брюшному пути в лимфоузлы передней брюшной стенки и лимфоузлы брюшной полости. Самое неблагоприятное расположение опухоли в медиальных квадрантах , когда метастазирование идет по парастернальному пути по ходу сосудов perforantes в парастернальные лимфоузлы, расположенные по ходу vasa thoracica interna.

Средостение ( mediastinum) СРЕДОСТЕНИЕ представляет собой часть грудной полости , расположенной между грудными позвонками , диафрагмой , средостенными плеврами , грудиной и частично реберными хрящами. Сверху средостение отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками. Фронтальной плоскостью , проводимой через заднюю поверхность корня легкого , средостение условно делится на переднее и заднее (русская классификация).

международная классификация деления средостения условно можно разделить на четыре отдела: • верхнее, • переднее, • среднее, • заднее средостения

ВЕРХНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ содержит: включает все образования, расположенные выше Ø Вилочковую железу (у взрослых она условной горизонтальной замещена клетчаткой); плоскости, проходящей на Ø Плечеголовные вены уровне верхних краев корней (v. brachiocephalicae); легких. ØВерхнюю часть верхней полой вены (v. cava superior); ØДугу аорты и отходящие от нее ветви (truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra et a. subclavia sinistra); ØТрахею; ØПищевод; ØГрудной лимфатический проток; ØСимпатические стволы; ØБлуждающие нервы; Ø Нервные сплетения органов и сосудов; ØФасции; ØКлетчаточные пространства.

ПЕРЕДНЕЕ Расположено: СРЕДОСТЕНИЕ между телом грудины и передней стенкой перикарда. Содержит: v внутренние грудные сосуды (vasa thoracica interna); v лимфоузлы (окологрудинные, предперикардиальные, передние средостенные); v клетчатку; v отроги внутригрудной фасции

Среднее содержит: средостение v перикард с заключенным в нем сердцем и внутри- перикардиальными отделами крупных сосудов; v бифуркацию трахеи и главные бронхи; v легочные артерии и вены; v диафрагмальные нервы с сопровождающими их диаф- рагмально-перикардиальными сосудами; v фасциально-клетчаточные образования; v лимфоузлы.

Заднее средостение расположено между бифуркацией трахеи с задней стенкой перикарда спереди включает: и телами IV-XII грудных позвонков сзади. Øнисходящую аорту; Øнепарную и полунепарную вены (v. azygos et v. hemyazygos); Øсимпатические стволы (truncus sympathicus); Ø внутренностные нервы (n. n. splanchnici major et minor); Øблуждающие нервы (n. vagus); Ø пищевод (oesophageus); Øгрудной лимфатический проток (ductus thoracicus); Øлимфоузлы; Øклетчатку и фасции.

ПИЩЕВОД грудной отдел Спереди проецируется на простирается грудную клетку от яремной вырезки рукоятки грудины до от II до XI грудного пищеводного отверстия позвонка. диафрагмы. Длина от 15 до 18 см В грудном отделе выделяют 3 части: Øверхнюю (до дуги аорты); Ø среднюю (соответствующую дуге аорты и бифуркации трахеи); Ø нижнюю (от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы).

ТОПОГРАФИЯ В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ ПИЩЕВОДА ИМЕЕТ ТРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СУЖЕНИЯ 1 е - на уровне перекреста с дугой аорты (аортальное); 2 е - на уровне перекреста с левым бронхом (ТIV - ТV); 3 e - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (уровень X грудного позвонка).

ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА (изгибы пищевода) - во фронтальной плоскости - обусловлены расположением прилежащих органов в сагиттальной - искривлениями позвоночника На большем своем протяжении пищевод задней поверхностью прилежит к телам грудных позвонков: Ø До уровня IV грудного позвонка пищевод отклоняется влево, затем вправо. Ø На уровне T VII позвонка пищевод снова отклоняется влево. Ø На уровне T VIII-IX позвонка пищевод отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди грудной аорты.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ § От грудных позвонков пищевод отделен клетчаткой, в которой лежат v. azygos, ductus РАСПОЛОЖЕНИЯ thoracicus, a. a. intercostalis posterior dextra et конечный отдел v. hemyazygos. ПИЩЕВОДА § Впереди пищевода до уровня TIV лежит трахея, (взаимодействие с ниже – дуга аорты, левый бронх и перикард, отделяющий орган от левого предсердия. окружающими его § Пищевод и левое предсердие тесно прилежат друг к другу, поэтому при бужировании пищевода образованиями) может быть поврежден перикард и стенка левого предсердия, а скопление патологической жидкости в перикарде может вызвать сужение пищевода. § На уровне корней легких к пищеводу подходят n. n. vagus. § Слева до уровня TVIII-IX пищевод граничит с нисходящей аортой. § Справа от TIV и вниз он прилежит к правой плевре. ОТКЛОНЕНИЯ ПИЩЕВОДА УЧИТЫВАЮТСЯ ПРИ ДОСТУПАХ К НЕМУ. При патологии в верхних и средних отделах пищевода выполняется боковая правосторонняя торакотомия в V-VI межреберьях, при патологии в нижних отделах – в VII-VIII межреберьях слева или по ложу левого VII резецированного ребра.

Сеpдце (cor) расположено в среднем ХИРУРГИЧЕСКАЯ средостении в одном из замкнутых серозных АНАТОМИЯ СЕРДЦА мешков грудной полости (полости перикарда). Различают basis (основание), направленное кверху и кзади и apex (верхушку), направленную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. Сердце имеет три поверхности: переднюю ( anterior ) или грудино-реберну ( sternocostalis ), нижнюю ( inferior ) диафрагмальную ( diaphragmatica ) и боковую (lateralis) или легочную (pulmonalis). В сердце имеется 2 края: левый закругленный и правый более острый. Передняя поверхность cor в большей своей части образована передней стенкой правого желудочка и лишь вдоль левого края – левым желудочком.

ØСверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой АНАТОМИЯ правого предсердия и правым СЕРДЦА сердечным ушком, находящимся впереди верхней полой вены и восходящей аорты. ØСлева и сверху переднюю поверхность сердца образует верхушка левого ушка прикрывающая легочной ствол. Ø передней поверхности сердца К относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и кзади верхняя полая вена, кпереди и слева от нее - восходящая аорта, левее аорты – легочной ствол. ØНижняя диафрагмальная поверхность сердца образована в основном левым и частично правым желудочком и небольшим участком правого предсердия. ØВерхушка сердца образована

На передней поверхности сердца выделяют 2 борозды: - венечная ( sulcus coronarius) – между правым предсердием и правым желудочком, в которой лежит a. coronaria dextra; -передняя межжелудочковая ( sulcus interventricularis anterior ) – между правым и левым желудочками, в которой лежат ramus interventricularis anterior из a. coronaria sinistra et v. cordis magna. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены: a. coronaria dextra , ramus circuflexus a. coronariae sinistrae , sinus coronarii ( венечный синус ) и v. cordis parva ( малая вена сердца ). Вдоль задн межжелудочковой борозды лежат ramus interventricularis posterior из a. coronaria dextra и v. cordis media (средняя вена сердца).

ТОПОГРАФИЯ Сердце со всех сторон прилежит к перикарду и граничит с соседними образованиями: СЕРДЦА • Спереди прилежит к грудине и хрящам III-V ребер и реберно- средостенным синусам плевры и к легким. • Правый и левый края сердца, его легочные и задненижняя поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. • Задняя стенка левого предсердия прилежит к левому главному бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. • Часть задней стенки правого предсердия лежит кпереди и книзу от правого главного бронха.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ Между эпикардом и перикардом АНАТОМИЯ заключена полость сердечной сумки (cavum pericardii), содер- cavum pericardii жащая незначительное количество перикардиальной жидкости. Перикард имеет следующие синусы: Ø поперечный; Ø косой; Ø передненижний. При патологии количество патологической жидкости в полости перикарда возрастает от 0, 25 мл до 3000 мл. Пунктируют передненижний синус.

Левое легкое имеет 2, ТОПОГРАФИ правое - 3 доли. Я ЛЕГКИХ. В каждом легком выделяют по 10 сегментов. Сегмент легкого - это участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка.

Сегменты легких Правое легкое Левое легкое • Верхняя доля • 1. Верхушечный • 1 -2. Верхушечно- • 2. Задний задний • 3. Передний • Средняя доля • 4. Верхний язычковый • 4. Латеральный • 5. Нижний язычковый • 5. Медиальный • Нижняя доля • 6. Верхушечный • 7. Отсутствует • 7. Медиальный • 8. Передний базальный • 9. Латеральный базальный • 10. Задний базальный

В каждом легком выделяют 4 зоны. Трахея и бронхи Для выделения зон на грудной клетке проводят две перекрещивающиеся линии: одна идет от остистого отростка III грудного позвонка к началу VI реберного хряща, другая - по нижнему краю IV ребра к остистому отростку VII грудного позвонка. К каждой зоне подходит зональный бронх (их 4).

Корни легкого. Корень правого и левого легкого имеет разную топографию. В левом легком верхнее положение занимает легочная артерия, ниже располагается бронх и самое низкое положение занимают легочные вены. В правом легком самое верхнее положение занимает бронх, ниже лежит легочная артерия и еще ниже - легочные вены. В грудной полости находится три изолированных отдела: два плевральных мешка и средостение. В плевральных мешках расположены легкие. Плевра разделяется на париетальный и висцеральный листки.

Топография Плевра - тонкая серозная оболочка, плевры покрывающая легкие (висцеральная плевра), переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, отграничивает образования средостения (париетальная плевра). Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется замкнутое щелевидное капиллярное пространство - полость плевры. В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают отделы: реберная плевра, диафрагмальная плевра, средостенная (медиастинальная) плевра. При переходе одного листка плевры в другой образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры

Между листками плевры с каждой стороны ПЛЕВРА , ПЛЕВРАЛЬНАЯ имеется щелевидная плевральная полость. ПОЛОСТЬ, СИНУСЫ В зависимости от области, выстилаемой париетальной плеврой, в ней выделяют следующие части: - реберную (pleura costalis), - медиастинальную (pleura mediastinalis); - диафрагмальную (pleura diaphragmatica). В месте перехода париетальной плевры с одной поверхности на другую образуются синусы: Øреберно-диафрагмальный (costodiaphragmatica) Ø реберно-средостенный (4) (costomediastinalis) Ø Средостенно-диафрагмфльный (2) (mediastinodiaphragmatica) При патологии в плевральной полости может скапливаться кровь, гной или экссудат.

Проекции на грудную стенку Границы линий переходов одного отдела париетальной плевры в другой плевры являются границами плевры. Передняя граница представляет собой переход реберной плевры в медиастинальную спереди; Задняя - переход реберной плевры в медиастинальную сзади; Нижняя - переход реберной плевры в диафрагмальную; Верхняя граница (купол плевры) спереди находится на 2 -3 см выше ключицы, а сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Передняя граница плевры справа , Топография начинаясь от купола плевры, идет вниз, пересекает правое грудино-ключичное плевры сочленение и на уровне хряща II ребра пересекает срединную линию, затем идет вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу. Слева передняя граница начинается и продолжается до II ребра, также как и правая, затем проходит по левому краю грудины до места прикрепления к ней IV ребра, затем отклоняется кнаружи (влево), пересекая IV межреберный промежуток, хрящ V ребра и пятый межреберный промежуток, и на уровне середины хряща VI ребра переходит в нижнюю границу.

Нижние границы плевры идут от Топография хряща VI ребра кнаружи и находятся: плевры - по среднеключичной линии на уровне VII ребра, - по средней подмышечной на уровне X ребра, -по лопаточной на уровне XI ребра -по паравертебральной линии на уровне XII ребра. Задние границы плевры соответствуют реберно-позвоночным суставам (головкам ребер). При этом задняя граница правой плевры заходит на переднюю поверхность позвоночника, иногда достигая срединной линии.

ЛЕЧЕНИЕ МАСТИТОВ При гнойных маститах И разрезы делают только в РЕТРОМАММАРНОЙ радиарном направлении (1, 2), чтобы не повредить ФЛЕГМОНЫ радиарно идущие протоки. При ретромаммарной флегмоне выполняют полулунный разрез снизу, окаймляющий молочную железу (3). Такой же полулунный разрез делают при глубоких маститах.

Оперативное лечение рака молочной железы Хирургическое лечение рака молочной железы основывается на 3 принципах: 1. Соблюдение правил абластики (предупреждение попадания бластных клеток в рану), осуществляемых методически рациональными приёмами оперирования 2. Выполнение а нтибластических мероприятий, препятствующих оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов; 3. Радикализм оперативного вмешательства (удаление поражённого опухолью органа и регионарных лимфоузлов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров).

Оперативное лечение рака молочной железы Возможно выполнение следующих оперативных вмешательств при раке молочной железы: 1. Сверхрадикальная мастэктомия; 2. Расширенная радикальная мастэктомия (С. А. Холдин); 3. Стандартная радикальная мастэктомия (Холстед и Манер); 4. Консервативная или ограниченная радикальная мастэктомия Патэя (Paty); 5. Простая мастэктомия Маддена - удаление железы с опухолью, подкожной клетчатки с фасцией, m. pectoralis major et minor и лимфоузлов.

Радикальная Выполняют 2 полуовальных разреза, стандартная мастэктомия окаймляющих опухоль на расстоянии не по Холстеду менее 6 -8 - см от края опухоли. (удаление опухоли, клетчатки, Медиальный разрез от наружной трети большой и малой грудных ключицы ведут к грудине и вниз по мышц, всех 5 групп л/у парастернаьной линии до рёберной дуги подмышечной области) (медиальный полуовал). Вторым разрезом соединяет начало и конец первого разреза по передней подмышечной линии (латеральный полуовал). Рассекается только кожа. Вглубь разрезы проникают не более чем на 0, 5 см. Отсепаровывают кожные лоскуты с минимальным (0, 5 см) слоем подкожной клетчатки: вверх - до ключицы; вниз - до рёберной дуги; латерально - до задней подмышечной линии; медиально - до середины грудины.

РАДИКАЛЬНАЯ • Кожные лоскуты отворачивают и по их СТАНДАРТНАЯ периметру рассекают вглубь подкожную клетчатку. МАСТЭКТОМИЯ • В верхнем углу раны пересекают ПО ХОЛСТЕДУ большую грудную мышцу в месте (ПРОДОЛЖЕНИЕ) прикрепления её к плечевой кости, пересекают малую грудную мышцу, удаляют лимфоузлы по ходу подключичной вены, клетчатку и лимфоузлы подмышечной ямки (избегая повреждения n. thoracicus longus). • Рассекают фасцию передней зубчатой мышцы, отделяют от грудной стенки m. pectoralis minor, пересекая прикрепление малой к рёбрам, большой к грудине. • Весь препарат единым блоком удаляют. • Проводят гемостаз и орошение раны 0, 5% раствором новокаина и 70% спирта, для уничтожения бластных клеток. • дренаж выводят через контрапертуру по задней подмышечной линии.

Расширенная радикальная мастэктомия выполняется при опухолях медиальной и вентральной локализации При этой операции одмоментно и одноблочно удаляются: Ø молочная железа; Ø грудные мышцы; Ø подмышечная и подключичная клетчатки с лимфоузлами; Ø хрящевые части II - IV рёбер и соответствующая часть грудины; Ø парастернальные лимфоузлы по ходу vasa thoracica interna.

Мастэктомия Патея и Маддена Мастэктомия Патея (1948) предусматривает сохранение большой грудной мышцы, при этом фасциальный футляр с неё снимается. Выполняется у ослабленных и пожилых больных, при локализации опухоли в наружных квадрантах или двухстороннем поражении молочных желез. При мастэктомии Маддена сохраняются большая и малая грудные мышцы, с них снимаются фасции. В последние годы, в связи с применением современных цитостатиков и рентгенотерапии, у молодых женщин стали применять операции Маддена и Патея.

Операции на пищеводе. Хирургия пищевода - одна из труднейших задач торакальной хирургии, что связано: - со сложным топографо-анатомическим положением пищевода; - трудностями подходов к нему; -анатомическим строением (отсутствие серозного покрова и отсутствие подвижности). Наиболее частым вмешательством на грудном отделе пищевода являются операции по поводу злокачественных опухолей и нарушениях проходимости.

Первую успешную операцию при раке пищевода трансторакально осуществил Операция Торек в 1923 году. Добромыслова- Операция Добромыслова-Торека. заключается в резекции всего грудного отдела пищевода, выведении культи его Торека шейного отдела на кожу и наложении гастростомы. Операция выполняется в три этапа. НА ПЕРВОМ ЭТАПЕ, в зависимости от локализации опухоли (в верхнем или нижнем отделе пищевода), производят торакотомию по VI межреберью справа или по VII межреберью слева. Пищевод освобождают от клетчатки, сохраняя по возможности блуждающие нервы, и пересекают его над кардией. Дистальную культю его инвагинируют в желудок и ушивают.

Операция • После пересечения пищевода под Добромыслова- куполом плевры и удаления Торека резецированного пищевода вместе с (продолжение) опухолью, краниальную культю закрывают резиновым колпачком, закрепленным лигатурой. • Грудную полость ушивают с оставлением 2 х дренажей. • ВТОРОЙ ЭТАП - производят доступ к шейному отделу пищевода с выведением оральной культи на шею и формируют свищ на шее. • ТРЕТИЙ ЭТАП сводится к наложению гастростомы для кормления больного.

Эзофагопластика При лечении рубцовых сужений пищевода восстановление его проходимости осуществляется с помощью эзофагопластики без удаления суженного пищевода (в обход его). При злокачественных поражениях производят удаление пораженного опухолью участка органа с последующей пластикой его. Различают два вида зофагопластики: Ø антеторакальную (спереди от грудины); Ø интраторакальную (внутри грудной клетки).

Эзофагопластика Для пластики пищевода используются различные отделы желудочно- кишечного тракта: 1. Тонкая кишка (способ Ру-Герцена, Ру-Герцена-Юдина, Топова-Филина и др); 2. Желудок ( Льюис, Финк, Бакулев, Kirchner); 3. Отделы желудка (Гирм из передней стенки желудка, Гальперин, Jiani, Rutrows ki из большой кривизны); 4. Малую кривизну желудка для удлинения желудочного трансплантата (Попов В. И. , Филин В. И. , 1965); 5. Толстая кишка (Kelling, Roith, Попов В. , Матяшин И. Н. , Шалимов А. А).

Эзофагопластика При пластике пищевода толстой кишкой выделяют подкожную и внутриплевральную колоэзофагопластики, а также пластику свободным сегментом толстой кишки. Толстокишечная пластика применяется как первичная и для замены тонкокишечного трансплантата при возникновении в нем септических язв В настоящее время для создания искусственного пищевода используют правую или левую половины толстой кишки.

Антеторакальная пластика пищевода тонкой кишкой пластика пищевода предложена Ру (1904) и по Ру-Герцену-Юдину разработана П. А. Герценом и С. С. Юдиным. При пластике по Ру-Герцену- Юдину петлю тощей кишки на сосудистой ножке проводят под кожей спереди грудины на левую половину шеи до уровня середины щитовидного хряща, где соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. Непрерывность тонкой кишки восстанавливают U -образным анастомозом вблизи основания трансплантата.

Антеторакальная Петлю тощей кишки на сосудистой пластика пищевода ножке проводят под кожей спереди грудины на левую по Ру-Герцену половину шеи до уровня середины щитовидного хряща, где соединяют конец кишки с шейным отделом пищевода. Тонкую кишку пересекают повторно и дистальный ее отдел вшивают в переднюю стенку желудка по типу «конец в бок» . Непрерывность тонкой кишки восстанавливают по типу «конец в конец» или «конец в бок» .

ОПЕРАЦИИ НА СЕРДЦЕ Оперативные вмешательства на сердце требуют методики операций на открытом, сухом сердце, то есть кардиоплегии. КАРДИОПЛЕГИЯ - это искусственная остановка сердца в результате временного выключения сердца из кровообращения в целях создания обескровленного “сухого” операционного поля при операциях на открытых полостях сердца в условиях искусственного кровообращения. РАЗЛИЧАЮТ: ишемическую, химическую и холодовую кардиоплегии.

Хирургические Имеются два подхода приоперациях доступы к сердцу. на сердце: Ø экстраплевральный и трансплевральный. • Трансплевральный - переднебоковой доступ по III или IV межреберьею слева При крупных реконструктивных операциях на клапанах и перегородках сердца осуществляют внеплевральный доступ: продольную или продольно- поперечную стернотомии.

Искусственное кровообращение или экстракорпоральное кровообращение - это способ поддержания искусственным путём кровотока в организме, отдельном органе или отдельной области. Практическое применение в клинике нашли 3 основных метода искусственного кровообращения: - общее, - регионарное, - различные варианты

Искусственное кровообращение Выделяют: - Общее искусственное кровообращение предусматривает полную замену насосной функции сердца и газообменной функции лёгких меха- ническими устройствами на непродолжительное время. - Неполное искусственное кровообращение создаётся при помощи обходных искусственных сосудов для выключения левой или правой половин сердца. - Регионарное искусственное кровообращение - это перфузия отдельного органа или области организма, временно изолированных от основной сосудистой системы.

Аппарат искусственного кровообращения (АИК) состоит из: - насоса, заменяющего сердце, - оксигенатора, заменяющего лёгкое, - теплообменника. Подключение АИК проводится путём фиксации катетеров в верхней и нижней полых венах. (забор крови). Артериальный катетер вводится в бедренную или подвздошную артерии ( возврат крови), откуда кровь ретроградно попадает в брюшную и грудную аорту, затем дугу и проходит в сосуды, питающие мозг и сердце.

требования предъявляемые к АИК • надёжно в течение всей перфузии поддерживать минутный объём крови в 4 -5 литров; • оксигенатор должен обеспе- чивать артериализацию крови: Øнасыщение кислородом не менее 95%, Øпарциальное давление углекислого газа должно поддерживаться на уровне 35 - 45 мм. рт. ст.

Ø АИК должен быть оснащён устройством для возврата крови, изливающейся из вскрытых полостей сердца и повреждённых тканей; Ø Минимально травмировать кровь (не более 40% свободного гемоглобина плазмы за 1 час перфузии); Ø Физиологический блок АИК должен изготавливаться из нетоксичного и химически инертного материала и должен быть доступен очистке и стерилизации.

При длительном искусственном кровообращении применяют искусственную гипотермию , осуществляемую за счет подачи в теплообменник холодной воды. Гипотермия - это искусственное охлаждение тела больного, позволяющее останавливать кровообращение и выполнять операции на открытом сердце.

Реваскуляризация сердца Для лечения атеросклеротических поражений сосудов сердца применяют методы реваскуляризации: Операции делятся на 2 группы: Первая - реваскуляризация мышцы сердца, основанна на идее улучшения кровоснабжения миокарда за счёт прорастания в него сосудов, Вторая - аортокоронарное шунтирование.

МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ Ø кардиоперикардиопексия; Ø оментокардиопексия; Ø перевязка внутренних грудных артерий; Øимплантация внутренней грудной артерии в миокард по Вайнбергу; Ø операции Бека II.

Кардиоперикардиопексия по способу Томпсона осуществляется доступом в V межреберье слева. В скрывают перикард и распыляют в его полость вещества, вызывающие сращение перикарда с эпикардом. В результате развивается слипчивый перикардит и достигается образование дополнительной для сердца артериальной сети.

Оментокардиопексия по О. Шонесси и Б. П. Кириллову Желудочки сердца окутывается прядью большого сальника на сосудистой ножке, который вводится в полость перикарда. Ход операции: верхняя срединная лапаротомия, продольная торакотомия по левому краю грудины с резекцией хрящей III - IV рёбер и чрезбрюшинная сагиттальная диафрагмотомия со вскрытием перикардиальной полости.

Операция Фиески Заключается в перевязке внутренних грудных артерий тотчас ниже отхождения от них перикардиально-диафрагмальных ветвей, по которым кровь направляется к перикарду, а через сращение его с эпикардом и миокардом - к мышце сердца. Перевязка и пересечение внутренней грудной артерии производится в III-VI межреберьях. Операция улучшает коллатеральное кровооб- ращение без восстановления магистрального венечного кровотока. По мнению профессора Н. Н. Лаврова, эффективность операции Фиески связаны с рассечением вместе со стенкой сосудов симпатических волокон , окружающих сосуды, что ведет к расширению сосудов сердца.

ОПЕРАЦИЯ ВАЙНБЕРГА Имплантация внутренней грудной артерии в миокард путем создания в эпикарде тоннеля и проведения в нём внутренней грудной артерии.

Операции Бека II Операция Бека I заключается в перевязке венечного синуса сердца, что вызывает снижение оттока крови и приведение его в соответствие сниженному притоку через склерозированные коронарные артерии. Операция Бека II производится в два этапа: Первый этап - накладывают лигатуру на венечный синус и вшивают в разрез его трансплантат из локтевой вены, соединяющий синус с аортой. Второй этап - через три недели производят окончательную перевязку синуса. Кралик предложил анастомозировать синус непосредственно с аортой.

наложение шунта между Аортокоронарное аортой и коронарным сосудом, дистальнее шунтирование повреждения (тромба, склерозированного участка и т. д. ). Требования: Ø диаметр трансплантата должен быть больше диаметра шунтируемого сосуда в 1, 5 -2 раза; Øсоединение сосуда должно быть под острым углом, не более 150 0 , тогд гемодинамика сохраняется такая же, как при соединении “конец в конец”.

эндоваскулярная дилятация При этой операции осуществляют растяжение суженых участков венечных артерий с помощью специальных зондов с баллонами , заполненными контрастным веществом, и вводимыми в просвет сосудов под ренгенологическим контролем. Таким путем расширяются стенозы, и восстанавливается проходимость артерий. При тромбозе суженных венечных артерий у больных с прединфарктным состоянием выполняют тромболиз. Операция проводится после экстренной коронарографии путём введения через катетер к месту тромбоза стрептокиназы с целью реваскуляризации венечной артерии и уменьшения зоны ишемии. В последующем в плановом порядке выполняют аортокоронарное шунтирование.

Трансплантация (пересадка) представляет собой замещение органа (органов) или тканей, отсутствующих или поврежденных патологическим процессом, собственными тканями или взятыми из другого организма органами (органом) или тканями. Трансплантатом называется орган (комплекс органов) или участок ткани, используемый для трансплантации.

Трансплантация Различают: Ø ортотопическую Ø гетеротопическую Ортотопической называется пересадка органа на свое типичное место. Гетеротопическая трансплантация предусматривает пересадку органа в несвойственное для него место (на шею, в подвздошную область и т. д. ). Чаще всего применяют гетеротопическую пересадку.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА Первые попытки пересадки сердца в эксперименте относятся к началу 20 -го века. В 1905 году Карел и Гатри осуществили пересадку второго сердца собаке. Большой вклад в разработку трансплантации сердца внёс советский кардиохирург В. П. Демихов, который в 50 -е годы показал возможность ортотопической пересадки сердца у теплокровного животного с функционированием трансплантата в течении нескольких часов. Днём рождения пересадки сердца явился декабрь 1967 года, когда Бернард (США) успешно выполнил первую ортотопическую трансплантацию сердца от человека человеку. Больной прожил 18 дней. С тех пор в мире выполнено более 54 тысяч таких пересадок.

Пересадка искусственного Первая модель ИС была сердца создана Демиховым в 1937 году и применена на собаках. В Москве был создан институт искусственных органов и тканей под руководством Шумакова В. И. , где выполняются операции по пересадке органов и тканей.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА Показания: Ø ишемическая болезнь сердца в терминальной стадии болезни; Ø кардиомиопатия с выраженной сердечной недостаточностью; Ø другие виды заболеваний сердца. В послеоперационном периоде обязательными являются борьба с: Ø с кризами отторжения (иммунологическая несовместимость); Ø с реперфузионными повреждениями; Ø с инфекцией. ØСейчас некоторые больные после пересадки сердца живут более 10 -20 лет.

ПЕРЕСАДКА СЕРДЦА Наибольшие успехи по пересадке сердца достигнуты в США в Стэндфордском университете, возглавляемом Шамуэем. По методу Шамуэя (ортотопическая пересадка, учился у Демихова): у реципиента оставляют предсердия с впадающими в них полыми и лёгочными венами; у донорского сердца отсекают верхушки предсердий с впадающими сосудами; сшивают стенки предсердий донора и реципиента; накладывают анастомозы на аорте и лёгочном стволе.

ПРОГНОЗ ПЕРЕСАДКИ СЕРДЦА Однолетняя выживаемость после операций пересадки сердца, выполненных в последние 5 лет, составляет 80% по сравнению с 73% в предыдущие 5 лет. Однолетняя выживаемость в настоящее время у больных в возрасте до 18 лет превышает 80%, а у больных в возрасте до 1 года повысилась до 70%. Летальность в первые 30 дней стабильно составляет 9 -10%. Она связана с отторжением трансплантата или с инфекци- онными осложнениями у 40% больных, а также с «сердеч- ными» и другими ранними причинами смерти, такими как плохой подбор донора, плохое сохранение донорского сердца и препятствующая успеху легочная гипертензия у реципиента. Циклоспорин и цитолитические препараты значительно снижают частоту ранних летальных исходов, связанных с отторжением трансплантата, но существенным образом не влияют на другие причины смерти.

ПЕРЕСАДКА ЛЕГКИХ В настоящее время применяются следующие варианты пересадки легких: трансплантация комплекса “сердце - легкие”, одновременная трансплантация обоих легких - “en block ”, последовательная пересадка обоих легких и пересадка одного легкого. Техника трансплантации легкого детально разработана и заключается в последовательном наложении анастомозов на левое предсердие, легочную артерию и бронх или трахею. При пересадке одного легкого выживаемость достигает 70%, при раздельной пересадке 2 легких - 68% и при трансплантации en blok - 59%. Разработаны варианты ортотопической аутотрансплантации нижней доли удаленного левого легкого. При этом функции аутотранс-плантированного легкого восстанавливалась за 8 дней, а приспособительные реакции - в течении первых 2 месяцев. В настоящее время выполнено более 2000 пересадок легких.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! ВОПРОСЫ?