Хилькевич Н Д Негонококковые воспалительные заболевания мочеполового

Хилькевич Н. Д.

Негонококковые воспалительные заболевания мочеполового тракта являются одной из наиболее значимых проблем современной венерологии и здравоохранения в целом. § Число больных, страдающих данными инфекциями, исчисляется в различных странах сотнями тысяч и миллионами человек; § Заболевания у большого числа больных приводят к осложнениям, влияющим на репродкутивную и сексуальную функции человека, и это в свою очередь оказывает влияние на показатели воспроизводства населения; § Диагностика и лечение указанного контингента больных связаны с трудностями, большими экономическими затратами, наносит определенный ущерб государству.

Заболеваемость НГУ во всех странах мира значительно превышает таковую при гонорее, выступая в соотношении 1: 3 и более, т. е. на 1 регистрируемого больного гонореей приходится более 3 больных с НГУ. Однако, регистрация НГУ во всем мире далеко неполная, поскольку в медицинские учреждения обращаются не все больные. У многих людей, инфицированных возбудителями НГУ, наблюдается мало- или асимптомное течение заболевания, что крайне неблагоприятно в эпидемиологическом плане.

Негонококковый уретрит (НГУ) – целый ряд заболеваний различной этиологии и природы, в основе которых лежит развитие воспалительного поражения мочеполового тракта, аналогичного при гонорее. Классификация НГУ 1. НГУ инфекционной этиологии. 2. НГУ неинфекционной этиологии (менее 1%).

Классификация НГУ инфекционной этиологии НГУ Возбудитель Частота 1. Хламидийные Chlamydia trachomatis, серотипы D-K 40 -50% 2. Микоплазменные Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, возможно M. fermentans 10 -40% 50 -80% ок. 20% ? 3. Трихомонадные Trichomonas vaginalis 5 -60% 4. Герпетические Herpesvirus, тип 2 ок. 30% 5. Кандидозные Candida albicans Точных данных нет 6. Неспецифические бактериальные Условно патогенная бакт. микрофлора Точных данных нет 7. Протозойные, исключая трихомониаз Entamoeba histolytica, Giardia lamblia Точных данных нет

Имея общность эпидемиологических характеристик, возбудители негонококковых инфекций мочеполовых путей формируют разнообразные сочетания, выступая в виде двойных, тройных и более микстинфекций. В частности, более, чему 50% больных гонореей наблюдается сочетание гонококков и возбудителей НГУ.

НГУ неинфекционной этиологии НГУ вследствие мочекаменной болезни. НГУ вследствие инородного тела. НГУ вследствие опухолевого процесса. НГУ химической этиологии. НГУ вследствие эндоскопических вмешательств.

Chlamydia trachomatis один из наиболее распространенных возбудителей урогенитальных инфекций в человеческой популяции. Число больных, инфицированных хламидиозом, исчисляется в разных странах сотнями тысяч и миллионами человек. К примеру, в США ежегодно регистрируется более 3 млн. новых случаев заражения данной инфекцией.

Хламидии – возбудители бактериальной природы, имеющие уникальный, вирусоподобный жизненный цикл развития Сходство с вирусами: • Мелкие размеры (< 1500 нм), различимые лишь под электронным микроскопом, способность проходить через бактериальные фильтры • Невозможность культивирования на искусственных питательных средах; • Облигатный внутриклеточный паразитизм.

Сходство с бактериями: • Наличие в геноме двух аминокислот – ДНК • • • и РНК; Наличие клеточной стенки; Размножение путем бинарного деления; Чувствительность к некоторым антибиотикам.

Классификация представителей семейства Clamydiaceae: Патогенные для человека хламидии относятся к 2 родам: • Род Chlamydia (возбудители формируют гликоген-содержащие включения внутри пораженных клеток); • Род Chlamydophila (во внутриклеточных включениях гликоген отсутствует).

Классификация представителей семейства Clamydiaceae: Вызываемые поражения Серовары Трахома и паратрахома А, В, Ва, С Урогенитальный хламидиоз, пневмония и конъюнктивиты новорожденных D, Е, F, G, H, I, J, K Венерическая лимфогранулема L 1, L 2, L 3 Chlamydophila psittaci Орнитозы 13 сероваров Chlamydophila pneumoniae Пневмония, ОРЗ, бронхиальная астма, атеросклероз, саркоидоз 4 серовара Виды Chlamydia trachomatis

Благодаря особенностям биологии, все хламидии являются облигатными внутриклеточными паразитами.

Естественной невосприимчивости человека к возбудителю урогенитального хламидиоза нет (не описано). При попадании микроорганизма в «орган-мишень» (цилиндрический эпителий) во всех случаях развивается заболевание. C. trachomatis не может быть вариантом нормальной микрофлоры. Патогенез хламидийного воспаления: § Формирование секреторных и циркулирующих иммуноглобулинов, не носящих защитного характера; § Активация лимфоцитов, формирование лимфо- и плазмоцитарного инфильтрата, однако возбудитель адаптирован к персистенции в клетках иммунной системы (наличие антигена клеточной поверхности, препятствующего лизису возбудителя внутри фагосом); § Выделение микроорганизмом экзо- и эндотоксинов; § Развитие гиперчувствительности замедленного типа

Урогенитальная инфекция С. trachomatis– типичное сексуально передаваемое заболевание. По эпидемиологическим характеристикам урогенитальный хламидиоз полностью идентичен гонорее. Сравнительно с гонореей, урогенитальный хламидиоз в большинстве случаев протекает бессимптомно как у мужчин, так и у женщин. По различным данным, бессимптомное, торпидное течение заболевания наблюдается у 50 -75% больных, инфицированных С. trachomatis.

Клинические формы хламидийного уретрита: острый (около 5%); подострый (15 -20%); торпидный (до 75%). Хронический уретрит констатируется при давности заболевания более 2 месяцев. Продолжительность инкубационного периода зависит от остроты развивающегося воспалительного процесса, составляя, в среднем, от 1 до 3 недель.

Клиническая симптоматика острого уретрита: n n боль, резь, усиливающиеся при акте мочеиспускания; гнойные выделения из уретры, оставляющие пятна на нижнем белье; гиперемия, отечность губок уретры; визуальное помутнение мочи (первой или обеих порций).

Острый уретрит

Клиническая симптоматика подострого уретрита: n n n неприятные ощущения в уретре, зуд, возможно учащенное мочеиспускание; скудные, стекловидные или мутноватые выделения, обычно заметные в утреннее время; невыраженная гиперемия, пастозность губок уретры; выделения отмечаются при массаже по ходу уретры. В моче –нити и хлопья.

Подострый уретрит

Клиническая симптоматика торпидного уретрита: n n n субъективные жалобы отсутствуют; возможны указания на «склеивание» губок уретры после ночного сна, определяемые при акте мочеиспускания; отсутствие видимых изменений со стороны уретры. Заболевание обычно распознают по наличию повышенного лейкоцитоза в мазках. Моча чаще всего чистая с плавающими хлопьями.

Торпидный уртерит

Осложнения хламидийного уретрита: o o o Эпидидимит (орхоэпидидимит); Простатит и везикулит; Поражения эндоуретральных желез; Стриктура уретры; Уретро-окуло-синовиальный синдром (болезнь Рейтера).

По имеющимся литературным данным, у 85% мужчин с эпидидимитом выделяется хламидийная инфекция. Клиническая картина эпидидимита: n n n Острое начало, подъем температуры, озноб; Сильные боли в области пораженного придатка, усиливающиеся при ходьбе, дотрагивании; Кожа мошонки в области поражения гиперемирована, отечна; При пальпации определяется увеличенный придаток яичка, который плотный, бугристый, резко болезненный. Возможно абсцедирование; Чаще процесс односторонний, более типичный с левой стороны.

Острый левосторонний эпидидимит

Последствия эпидидимита: n n Обтурационная аспермия со стороны поражения, уменьшающая количество сперматозоидов в сперме и снижающая ее оплодотворяющую способность; При двустороннем поражении чаще всего наступает полная азооспермия и стойкое бесплодие; Иммунологическое бесплодие, связанное с нарушением гемато-тестикулярного барьера и формированием большого количества антиспермальных антител. Последние склеивают сперматозоиды и уменьшают их подвижность; При гнойном расплавлении возможно повреждение паренхимы яичка (орхит, абсцесс) и сепсис.

Клинические формы простатита: n n Острый (наблюдается редко); Хронический: - катаральный; - фолликулярный; - паренхиматозный.

Симптоматика простатита: n n n Нередкое бессимптомное течение; Боли, неприятные ощущения в области промежности, пояснице, которые могут иррадиировать в яички, половой член; Дискомфорт после эякуляции; Учащенное мочеиспускание, возможна болезненность в конце мочеиспускания, никтурия; Нарушения половой функции (преждевременная эякуляция, снижение либидо, импотенция, сексуальные неврозы); Пальпаторные изменения, определяемые per rectum, повышенный лейкоцитоз в секрете простаты.

Уретро-окуло-синовиальный синдром (синдром Рейтера) Классическая «триада» : l l l Хронический уретрит (уретро-простатит); Конъюнктивит; Полиартрит. Возможная симптоматика: l l Псориазиформные поражения кожи; Бленорейная кератодермия (чаще на ладонях и подошвах); Цирцинарный баланит (баланопостит); Стоматит.

Уретро-окуло-синовиальный синдром (синдром Рейтера): полиартрит

Уретро-окуло-синовиальный синдром (синдром Рейтера): конъюнктивит

Уретро-окуло-синовиальный синдром (синдром Рейтера): бленорейная кератодермия

Уретро-окуло-синовиальный синдром (синдром Рейтера): цирцинарный баланопостит

I- Цитоскопические методы обнаружения хламидий (микроскопия окрашенных по Р-Г или др. методами соскобов слизистых оболочек); . II- Иммуноморфологические методы выявления антигенов А) Метод прямой (или, реже, непрямой) РИФ. (Использование моноклональных люминесцирующих антител против антигенов наружной мембраны С. trachomatis) Б) Метод иммуноферментного анализа (ИФА). (Выявляет антигены с помощью хламидийных антител, меченных ферментом); III-Культуральная диагностика с помощью перевиваемых культур клеток (Мс. Соу и др. ); IV-ДНК-диагностика (ПЦР и др. ); V-Серологические методы (РИФ или ИФА на антитела в крови или клинических образцах). (Определение Ig M, A, G).

Цитоскопические методы обнаружения хламидий (микроскопия окрашенных по Р-Г или др. методами соскобов слизистых оболочек). достоинства Методика доступна любой лаборатории. Одновременно с поиском внутрицитоплазматических включений Гальбершедтера-Провачека учитывается количество лейкоцитов как показателя воспаления, а также дополнительная информация о наличии сопутствующей бактериальной микрофлоры, дрожжеподобных грибов, трихомонад и т. п. недостатки Эффективны лишь при ранних формах инфекции, значительно менее информативны при хронических формах заболевания. При урогенитальном хламидиозе частота обнаружения телец Провачека в соскобах уретры и цервикального канала не превышает 10 -12 %.

Тельца Гальберштедтера. Провачека в соскобах цилиндрического эпителия

Иммуноморфологические методы: А) Метод прямой (или, реже, непрямой) РИФ. (Использование моноклональных люминесцирующих антител против антигенов наружной мембраны С. trachomatis). достоинства Метод прост и быстр в исполнении (при ПИФ Ответ через 30 минут), чувствительность и специфичность превышает 90%. Относительно невысокая стоимость. недостатки Требуется люминесцентный микроскоп. Высокоэффективен для выявления, главным образом, ранних клинических форм хламидиоза, при хронических, персистирующих формах чувствительность ниже. Не дифференцирует “живой” и “мертвый” антиген. Важен опыт работы лаборанта.

Светящиеся элементарные тельца в соскобе эпителия уретры

Б) Метод иммуноферментного анализа (ИФА). (Выявляет антигены с помощью хламидийных антител, меченных ферментом). достоинства Учитывается фотооптической аппаратурой, определение автоматизировано, возможна одномоментная обработка большого количества клинического материала. недостатки Требуется специальная аппаратура. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у РИФ, по стоимости дороже. Не дифференцирует “живой” и “мертвый” антиген.

Иммуноферментный анализ

Культуральная диагностика с помощью перевиваемых культур клеток (Мс. Соу и др. ). достоинства Метод “золотого стандарта”. Специфичность 100%. Ведущий “арбитражный” метод для оценки эффективности других тест-системи определения излеченности больных. недостатки Требует строгого соблюдения методики постановки, иначе неизбежны ложноотрицательные результаты. Методика трудоемкая, “капризная”, доступна лишь специализированным лабораториям. Результат через 2 -3 суток.

Культура клеток Mc. Coy, зараженная C. trachomatis

ДНК-диагностика (ПЦР и др. ). достоинства Чувствительность и специфичность более 90%. Для исследования пригоден любой материал, в том числе моча. недостатки Высокая стоимость, требует отдельных помещений и специальной аппаратуры, чувствителен к малейшей контаминации клинического материала (ложноположительные результаты). Не дифференцирует “живого” и “мертвого” возбудителя.

Аппаратура для проведения ПЦР

Серологические методы (РИФ или ИФА на антитела в крови или клинических образцах). (Определение Ig M, A, G). достоинства Эффективны для диагностики хронических, персистирующих форм заболевания. недостатки Трудности интерпретации положительных результатов, поскольку у переболевших возможно длительное сохранение в крови высоких титров антител (Ig G). Необходимость проведения повторных исследований в динамике. При острых формах, особенно у мужчин, возможны ложноотрицательные результаты. Относительно высокая стоимость.

Обнаружение антител методом ИФА

Cпирамицин (ровамицин) Препарат Режим дозирования Продолжительность Тетрациклин 0, 5 г 4 раза/сут. Не менее 10 суток Доксициклин (вибрамицин) Первая доза 0, 2 Не менее 10 г, затем по 0, 1 г суток 2 раз/сут Миноциклин (миноцин) 0, 1 г 2 раза/сут. Не менее 10 суток Метациклин (рондомицин) Первая доза 0, 6 Не менее 10 г, затем по 0, 3 г суток 3 раз/сут Эритромицин 0, 5 г 4 раза/сут. Не менее 10 суток Кларитромицин(клацид) 0, 25 2 раза/сут Не менее 10 суток 3 млн. ЕД 3 раза/сут. Не менее 10 суток Рокситроми-цин (рулид) 0, 15 г 2 раза/сут. Не менее 10 суток Джозамицин (вильпрафен) 0, 5 г 3 раза/сут. Не менее 10 суток Мидекамицин (макропен) 0, 4 г 3 раза/сут. Не менее 10 суток Азитромицин (сумамед) 1, 0 г 1 раз/сут. Однократно Офлоксацин (таривид, заноцин) 0, 2 г 2 раза/сут. До 10 суток Рифампицин (бенемицин) В настоящее время не рекомендуется из-за возможности формирования резистетнт-ных штаммов Mycobacteria tbc. N. B. При хронических и осложненных формах хламидиоза курсы антибиотикотерапии могут увеличиваться в 1, 5 -3 раза. При болезни Рейтера противохламидийное лечение длится более 1 месяца.

Методы неспецифической терапии при НГУ n n n n n Пирогенные препараты (пирогенал ); Иммуномодуляторы (тактивин тималин декарис , , , метилурацилиммунал , , ликопид , гропринсин и т. д. ); Биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, , стекловидное тело, фибс гумизоль др. ); и Аутогемотерапия; Индукторы интерферона (циклоферон , неовир др. ); и Адаптогены (настойка женьшеня, аралии, , экстракт элеутерококка, родиолы пантокрин и др. ); Ферментные препараты (лидаза трипсин, химотрипсин и др. ); , Гепатопротекторы (карсиллив-52, эссенциаледр. ); , и Витамины (антиоксидантный комплекс, аскорутин , группа В и др. ); Физиотерапевтические методы (магнито лазеротерапия, -, электро, фонофорез -, , - ультразвук и т. д. ).

Микоплазменные инфекции мочеполового тракта • • В мочеполовом тракте человека обнаруживаются 8 видов микоплазм: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma fermentans, Mycoplasma penetrans, Mycoplasma spermatophylus Mycoplasma arthritidis, Ureaplasma urealyticum Ureaplasma parvium Микоплазмы – отдельный класс бактерий, мельчайших среди прокариотов. Для всех микоплазм характерно полное отсутствие у них клеточной стенки.

Факторы патогенности микоплазм слабое антигенное раздражение иммунной системы макроорганизма вследствие отсутствия у возбудителя клеточной стенки, что препятствует выработке достаточного количества антител и др. факторов иммунной защиты; тесное прилегание микоплазм к клеткам макроорганизма, «маскировка» возбудителя, обмен антигенами, запуск аутоиммунных реакций; образование инвагинатов в клеточной стенке повреждаемой клетки, где возбудитель относительно интактен воздействию антител, системы комплемента и др. факторов защиты; значительное повреждение клеток макроорганизма сравнительно слабыми токсинами – протеазами, фосфолипазами, тимидин киназой и др. , наступающее из-за того, что в узком пространстве между возбудителем и клеткой токсины не разбавляются биологическими жидкостями

В подавляющем большинстве случаев воспалительный процесс, вызванный микоплазменными возбудителями, приобретает первично хроническое, вялое, малосимптомное течение, что является достаточно неблагоприятным в эпидемиологическом плане. Наиболее типичными синдромами при микоплазменных поражениях являются: n у мужчин – уретриты, простатиты, бесплодие; n у женщин – уретриты, цервициты, воспалительные поражения тазовых органов, бесплодие, патология беременности и родов (невынашивание, послеродовый сепсис, интранатальное заражение плода, пороки развития плода), нефропатии и др.

До недавнего времени все генитальные микоплазмы рассматривались как возбудители с условно патогенными потенциями. В последнее время появились убедительные доказательства о безусловной патогенности M. genitalium. Наличие в урогенитальном тракте возбудителей M. hominis и U. urealyticum не всегда является фатальным фактором заболевания! • Возбудители M. hominis и Ureaplasma urealyticum обнаруживаются как у больных НГУ, так и практически здоровых людей. • Например, возбудитель Ureaplasma urealyticum при НГУ выделяется у 50 -80% больных, однако у лиц практически здоровых частота обнаружения также составляет 10 -25%. • Данные о возбудителе Mycoplasma hominis противоречивы, приводятся цифры соответственно 20 и 5%. Mycoplasma genitalium выделяется у 10 -40% больных НГУ

Возбудитель M. genitalium начал изучаться сравнительно недавно. Впервые этот вид микоплазм был выделен в одной из клиник Лондона в 1981 г. от двух мужчин с негонококковым уретритом. l l M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (600 нм) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов (для сравнения: величина генома у C. trachomatis – 1450 нм, E. coli – 4700 нм). Указанные микробиологические характеристики в какой-то мере объясняет высокую избирательность и требовательность M. genitalium в отношении питательных сред, - в отличие от других генитальных микоплазм данный возбудитель культивируется с трудом, и как следствие, время роста на питательных средах составляет от 2 недель до нескольких месяцев.

o o 2. Иммуноморфологические 1. Культуральная методы выявления диагностика (посев на антигенов селективные жидкие и плотные питательные среды). o А) Метод прямой (или, реже, непрямой) А)- посев на жидкую РИФ. (Использование среду предусматривает люминесцирующих антител выявление уреазной (для против антигенов наружной U. urealyticum) или мембраны микоплазм) аргиназной (для M. hominis) активности микоплазменных o Б) Метод возбудителей по изменению иммуноферментного анализа цвета индикатора. (ИФА). (Выявляет антигены с помощью антител, меченных Б)- посев на плотную ферментом); среду позволяет выявлять 3. ПЦР-диагностика рост характерных для (единственный метод для каждого вида микоплазм детекции M. genitalium). микроколоний, а также количественную «патологическую» характеристику роста.

Положительный и отрицательный тесты на уреазу

Микроколонии микоплазм

Рекомендуемые режимы лечения урогенитальных микоплазменных инфекций Мидеками 0, 4 г 3 7 суток препарат режим дозирования продолжительность цин* раза/сут Тетрациклин 0, 5 г 4 раза/сут 5 -7 суток Азитромицин 1, 0 г 1 раз/сут Однократно Доксициклин 0, 1 г 2 раза/сут 5 -7 суток Канамицин 0, 5 г 2 раза/сут в/м 7 суток Миноцикли н 0, 1 г 2 раза/сут 5 -7 суток Гентамицин 0, 08 г 2 раза/сут в/м 7 суток Метациклин 0, 3 г 3 раза/сут (Перв. доза 0, 6) 5 -7 суток Офлоксацин** 0, 2 г 2 раза/сут 7 суток Эритромицин* 0, 5 г 4 раза/сут 7 суток Пефлоксацин** 0, 4 г 2 раза/сут 7 суток Кларитромицин* 0, 25 г 2 раза/сут 7 суток Спирамицин* 3 млн. ЕД 3 раза/сут 7 суток Рокситромицин* 0, 15 г 2 раза/сут 7 суток *- эффективен при U. urealyticum и M. genitalium **- эффективен для некоторых штаммов M. hominis и M. genitalium (при U. urealyticum не используется) Азитромицин – препарат выбора при M. genitalium

Трихомониаз – заболевание урогенитального тракта, связанное с протозойной инвазией возбудителя Trichomonas vaginalis – микроорганизм с условно патогенными потенциями. По эпидемиологическим характеристикам трихомониаз ничем не отличается от гонореи и других инфекций НГУ. В подавляющем большинстве случаев трихомониаз у мужчин протекает без какой-либо симптоматики, так называемое транзиторное носительство, тогда как у женщин трихомонадная инвазия сопровождается нередко выраженной клиникой воспаления.

Лабораторная диагностика трихомониаза Микроскопический метод: - Исследование окрашенных мазков; - Исследование нативных препаратов Культуральный метод – посев на искусственные питательные среды Иммуноморфологические методы (РИФ и др. ).

Trichomonas vaginalis под микроскопом

Культура Trichomonas vaginalis

Лечение трихомониаза Препарат Режим дозирования Продолжительность Метронидазол (трихопол, флагил) 0, 25 -0, 5 г 3 р/сут. 5 -7 дней Тинидазол (фазижин) 2, 0 г на прием Однократно, можно повторить ч/з сутки Наксоджин (ниморазол) 2, 0 г на прием, или 0, 5 г 2 р/сут. Однократно 6 дней Тиберал (орнидазол) 0, 5 г 2 р/сут. 5 дней Макмирор (нифурател) 0, 2 г 3 р/сут. 7 дней Атрикан (тенонитрозол) 0, 25 г 2 р/сут. 4 дня