XIII ВСЕРОССИЙСКИЙ ФОРУМ МАТЬ И ДИТЯ 25 -28

XIII ВСЕРОССИЙСКИЙ ФОРУМ «МАТЬ И ДИТЯ» 25 -28 сентября 2012 г.

Рождаемость и смертность в РФ

Прогноз естественного движения населения России (на 1000 человек) В лучшем случае только к 2015 году следует ожидать пришествие второго «Русского Креста» . Для Сибири второй «Русский Крест» наступил уже в 2009 году. Проф. Пекарев О. Г.

Второй «Русский крест» в СФО

Естественный прирост населения России

Средняя продолжительность жизни

Женщины фертильного возраста

Структура материнской смертности (%) в России

Структура МС у подростков (%)

Аборты в структуре МС (Россия)

Структура МС в СФО (2010)

Недоучет случаев МС

Случаи «NEAR MISS» - победа? Почему едва не проиграли? Возможные, но реально не произошедшие случаи материнских смертей = «near miss maternal morbidity» . Ежегодно в мире – около 5 500 000 случаев! 8 пациенток в минуту находятся «на грани смерти» ! Причины: массивная кровопотеря эклампсия, сепсис, аборт. Е. Ю. Лебеденко, А. Ф. Мехельсон, Москва, 2012

Случаи «NEAR MISS» - победа? Почему едва не проиграли? Рекомендации ВОЗ (2009) … всем странам пересмотреть в национальных планах проведение клинического аудита возможных, но реально не произошедших случаев материнской смертности. Е. Ю. Лебеденко, А. Ф. Мехельсон, Москва, 2012

Случаи «NEAR MISS» - победа? Почему едва не проиграли?

Случаи «NEAR MISS» - победа? Почему едва не проиграли? ЕДВА НЕ ПРИВЕЛО К ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ u. Несогласованность при транспортировке u. Очередность этапов при операции u. Отсроченность радикального объема операции Е. Ю. Лебеденко, А. Ф. Мехельсон, Москва, 2012

Случаи «NEAR MISS» - победа? Почему едва не проиграли? ПОМОГЛО ВЫЖИТЬ: u Своевременное родоразрешение и оценка кровопотери u Полный объем хирургических методов кровотечения u Сбалансированный объем и состав инфузионной терапии и заместительной терапии u Перевод больных в специализированное учреждение Е. Ю. Лебеденко, А. Ф. Мехельсон, Москва, 2012

Тактика при ПИОВ в зависимости от сроков гестации (из доклада проф. Шалиной Р. И. ) Сроки гестации Тактика 24 -25 нед. и менее 1) Консультация с пациенткой 2) Выжидательная тактика при индукции родовой деятельности 3) Вопрос о методе родоразрешения решается индивидуально 26 -33 нед. 1) Выжидательная тактика (антибактериальная, токолитическая терапия, профилактика РДС плода) 2) Выбор метода родоразрешения 34 -36 нед. 1) Родоразрешение

Частота ВУИ при преждевременных родах, осложненных ПИОВ Формы ВУИ Частота, % Внутриутробная пневмония 31, 6 Генерализованная внутриутробная инфекция 9, 4 Конъюктивит 2, 6 Итого 43, 6

Основные причины преждевременных родов 22 -30 недель 1) Внутриматочная инфекция – частота интраамниальной инвазии: в 23 -26 нед. – 45% в 27 -30 нед. – 18% в 31 -34 нед. – 11% 2) Децидуальный тромбоз – отслойка плаценты 3) Генная/хромосомная патология яйцеклетки 4) Истмико-цервикальная недостаточность 30 -36 недель 1) 2) 3) 4) 5) Стресс Перерастяжение миометрия Акушерские осложнения Экстрагенитальная патология Системная инфекция

Основные причины инвалидности новорожденных с ЭНМТ 1) Нарушение двигательной функции: ü спастическая диплегия – 80%, ü спастическая гемиплегия – 20%, ü ДЦП: в 22 -24 нед. – 11 -23%, в 27 -28 нед. – 3 -11%. 2) Нарушение когнитивной и поведенческой функции – 25 -50%; 3) Ретинопатия – 37%. Тяжелые инвалидизирующие осложнения новорожденных с ЭНМТ составляют 12 -27, 7%.

Препараты, применяемые для профилактики РДС 1 -ая схема: Дексаметазон – курсовая доза-24 мг (по 4 мг в/м, через 6 часов, N 6), 2 -ая схема: Бетаметазон (дипроспан) – курсовая доза-24 мг (по 12 мг в/м, через 12 часов, N 2). * Эффективность пренатального применения бетаметазона выше, чем дексаметазона. ** Дексаметазон более эффективен в профилактике внутрижелудочковых кровоизлияний. *** Эффективность курса ограничена 1 -7 днями.

Эффективность повторных курсов профилактики РДС * Подтвержден достоверный положительный результат повторных курсов ГКТ в снижении РДС и осложнений, связанных с дыхательными расстройствами, без увеличения частоты инфекционных осложнений и сепсиса новорожденного. ** Повторный курс профилактики РДС показан, если риск развития РДС преобладает над отдаленными результатами. * Объединенные Европейские рекомендации по ведению РДС недоношенных новорожденных, 2010

Антибактериальная терапия • * При интактных плодных оболочках: Не снижает перинатальную летальность, частоту дыхательной недостаточности, частоту неврологических осложнений. • ** При ПРПО: Проведение антибактериальной терапии снижает риск преждевременных родов (А) ** Объединенные Европейские рекомендации по ведению РДС недоношенных новорожденных, 2010

Принципы антибактериальной терапии при недоношенной беременности, осложненной ПРПО ① Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры влагалища. ② При отсутствии признаков ГСО у матери проводится один курс АБТ. ③ Бактериологические посевы цервикально-вагинального содержимого проводят каждые 5 -7 дней. ④ Повторный курс АБТ проводится при реализации ГСО у матери или выявлении патологического роста микрофлоры с учетом чувствительности.

Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при ПР Пренатально u. Коррекция биоценоза влагалища; u. Лечение бессимптомной бактериурии >100000/мл; u. Своевременная диагностика и коррекция ИЦН; u. Беременным с пролабированием плодного пузыря целесообразно проведение антибиотикопрофилактики с учетом чувствительности цервико-вагинальной флоры.

Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при ПР Пренатально u Проведение токолитической терапии (при отсутствии показаний к родоразрешению со стороны матери и плода) - для пролонгирования беременности, обеспечения полного курса профилактики РДС и транспортировки в перинатальный центр. Объединенные Европейские рекомендации по ведению РДС недоношенных новорожденных, 2010 u С целью профилактики тяжелых форм РДС беременным, угрожаемым по преждевременным родам в сроке 25 -27 недель, может быть проведен повторный курс антенатальной профилактики РДС (через 7 суток). u Проведение повторных курсов глюкокортикоидов не снижает темпов роста плода и не увеличивает риск инфекционных и неинфекционных осложнений.

Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при ПР Пренатально u С целью снижения степени тяжести гипоксического поражения ЦНС и судорожного синдрома не воспалительного характера показано проведение длительного магнезиального токолиза. u Применение препаратов прогестерона u Антенатальное применение витамина К

Папилломавирусная инфекция – современный взгляд на проблему (из доклада Прилепской В. Н. ) Заболевания, ассоциированные с ВПЧ ВКР (16, 18 типов – 89, 6% пациентов): Ø Рак шейки матки Ø Рак прямой кишки Ø Рак влагалища Ø Рак вульвы Ø Рак полового члена Ø Рак гортани Ø Рак ротовой полости, глотки

Цели лечения (в соответствии с показаниями) Удаление экзофитных кондилом НПО и атипически измененного эпителия шейки матки; Противорецидивная терапия; Противовирусная и иммуномодулирующая терапия. Препарат, обладающий иммуномодулирующим действием Изопринозин (Inosin pranobex) включен в Европейские стандарты и Российский протокол ведения пациенток с ПВИ.

Терапевтическая вакцина MVA E 2 – рекомбинантная вакцина в экспериментах на животных ингибировала пролиферацию опухолевых клеток и индуцировала регресс опухоли. Контрольная группа (n=20) – конизация. Основная группа (n=34) – 107 «вирусных» частиц в дозе инъецировались в шейку матки еженедельно (в течение 6 недель). Через 3 недели после завершения лечения была выполнен конизация.

ФГБУ «НЦ АГ и П им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Клинический протокол «Преэклампсия. Эклампсия» Москва-2012

Преэклампсия - определение Ø ПЭ – мультисистемное патологическое состояние, возникающее во 2 -й половине беременности (после 20 нед. ), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (более 0, 3 г/л в суточной моче), возможно, отеками, и проявлениями полиорганной недостаточности. Ø Критерием гипертензионного синдрома у беременных являются уровни систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолического ≥ 90 мм рт. ст.

Клиническая классификация ПЭ Ø Умеренная ПЭ (шифр МКБ - О 14) Ø Тяжелая ПЭ (шифр МКБ - О 14. 1) Данная классификация оптимизирует тактику ведения: Ø При умеренно выраженной ПЭ - госпитализация для уточнения диагноза и состояния плода. При этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. Ø При тяжелой ПЭ – решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери; при возможности, после профилактики РДС плода.

Тяжелая ПЭ (критерии) Ø САД ≥ 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. (оценивается дважды с интервалом в 6 часов); Ø Протеинурия > 5 г за 24 часа или ≥ 3+ по тест-полоске; Ø Олигурия < 500 мл за 24 часа; Ø Эклампсия; Ø HELLP-синдром; Ø Значимые симптомы: головная боль, расстройство зрения, боли в эпигастрии и др. ; Ø Возможно, СЗРП с маловодием при нормальных/патологических показателях УЗДГ.

Антигипертензивная терапия • Старт антигипертензивной терапии – АД ≥ 140/90 мм рт. ст. ; • Приемлемый диапазон – САД 130 -150 мм рт. ст. И ДАД 80 -95 мм рт. ст. ; • АГ-препараты снижают риск перехода умеренной ПЭ в тяжелую; • Основной недостаток – снижение плацентарной перфузии и риск СЗРП; • Следует воздерживаться от резкого снижения АД < 130/80 мм рт. ст. ; • Ингибиторы АПФ противопоказаны; • Диуретики применятся только при отеке легких.

Антигипертензивная терапия Внутривенная терапия • Лабеталол • Гидралазин • Нитропруссид натрия Пероральная терапия • Лабеталол • Метопролол • Метилдопа • Нифедипин

Противосудорожная терапия

Тяжелая ПЭ (активная тактика – родоразрешение в течение 72 часов) Показания со стороны матери Показания со стороны плода Неконтролируемое АД при 2 хкомпонентной терапии адекватными дозами; • КТГ – дистресс плода; • ИАЖ < 2 см; • Эклампсия (родоразрешение – после стабилизации состояния); • СЗРП ≤ 3 перцинтилей; • Прогрессирующая тромбоцитопения (<100000); • Патологические результаты УЗДГ. • 2 -кратное повышение АЛТ и АСТ (при наличии болей в эпигастрии); • Отек легких; • Прогрессирующая олигурия или повышение уровня сывороточного креатинина; • Упорная головная боль или зрительные расстройства. •

Анестезиологическое пособие при тяжелой ПЭ Регионарная анестезия – метод выбора пря тяжелой ПЭ. Общая анестезия - только по показаниям: Ø коагулопатия, тромбоцитопения < 80× 109, Ø отслойка плаценты, Ø отек легких, Ø эклампсия, Ø тяжелая гипоксия плода.

ФГБУ «НЦ АГ и П им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития России Клинический протокол «Подготовка шейки матки и родовозбуждение» Проф. Баев О. Р.

Оценка состояния плода перед индукцией

Какими методами проводится подготовка родовых путей и родовозбуждение?

Схема подготовки шейки матки динопростоном

Алгоритм подготовки шейки матки и родовозбуждения при незрелой шейке матки Мифепристон Нет эффекта Динопростон Спонтанные роды Недостаточный эффект Кесарево сечение Зрелая шейка матки Нет эффекта Амниотомия Кесарево сечение

Алгоритм подготовки шейки матки и родовозбуждения при недостаточно зрелой шейке матки Недостаточно зрелая шейка матки Первородящие Мифепристон Спонтанные роды При зрелой шейке матки – амниотомия При недостаточном эффекте – динопростон При зрелой шейке матки амниотомия

Алгоритм подготовки шейки матки и родовозбуждения при недостаточно зрелой шейке матки Повторнородящие Мифепристон Спонтанные роды Зрелая шейка матки амниотомия Динопростон При недостаточно м эффекте – динопростон Зрелая шейка матки амниотомия Спонтанные роды Зрелая шейка матки амниотомия

Алгоритм подготовки шейки матки и родовозбуждения при зрелой шейке матки Амниотомия Чистые воды Эффективная родовая деятельность Примесь мекония в водах Наблюдение 4 -6 часов Эффективная родовая деятельность Повторная оценка ситуации, степень окрашивания, КТГ Нет родовой деятельности – окситоцин Нет родовой деятельности Нет эффекта/недостаточ ный Кесарево сечение

Вопросы, требующие дальнейшего изучения и проведения научных исследований 1) Выбор оптимального метода и тактики родоразрешения? 2) Необходимость увеличения дозы препарата у пациенток с ожирением (ИМТ>30, 1 кг/м 2)? 3) Определение оптимального срока начала подготовки к родам у пациенток с перенашиванием? 4) Срок и необходимость родовозбуждения при крупном плоде?

ФГБУ «НЦ АГ и П им. В. И. Кулакова» Минздрасоцразвития России Клинический протокол «Ведение пациенток с гестационным сахарным диабетом» Д. м. н. Ходжаева З. С.

Диагностика манифестного и гестационного СД (1 -ый этап) Манифестный СД Ø Уровень гликемии натощак в венозной плазме ≥ 7, 0 ммоль (126 мг/дл); Ø Hb. A 1 c (стандарт DCCT/UKPDS) ≥ 6, 5%; Ø Уровень в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи ≥ 11, 1 ммоль (200 мг/дл). Гестационный СД Ø Гликемия натощак в венозной плазме ≥ 5, 1 ммоль (92 мг/дл) < 7, 0 ммоль (126 мг/дл).

Диагностика (2 -ой этап)проведение ОГГТ Всем беременным (с не выявленным на ранних сроках гестации манифестным или гестационным СД в том числе) на 24 -28 неделях беременности проводится 2 хчасовой ОГГТ с 75 г глюкозы.

Показания для проведения теста после 28 нед. (до 32 нед. )УЗ-признаки диабетической фетопатии Ø Отек и утолщение ПЖК Ø Утолщение шейной складки Ø Впервые выявленное или нарастающее многоводие (при исключении других причин многоводия) Ø Крупный плод Ø Гепатоспленомегалия Ø Кардиомегалия/кардиопатия Ø Двухконтурность головки плода

Ведение и лечение пациенток с ГСД Ø Диетотерапия; Ø Ежедневный контроль уровня гликемии портативным глюкометром (не менее 7 раз в сутки: натощак и через час после приема пищи); Ø Консультация эндокринолога. Показания для назначения инсулинотерапии Ø Наличие 2 -х и более аномальных значений гликемии в течение недели самоконтроля; Ø Наличие диабетической фетопатии по результатам экспертного УЗИ.

Тактика ведения при ГСД КОМПЕНСАЦИЯ -плановая госпитализация в 39 -40 нед. ; -оптимальный срок родоразрешения – 39 -40 нед. ; -оптимальный метод родоразрешения – через естественные родовые пути. ДЕКОМПЕНСАЦИЯ -УЗ-признаки диабетической фетопатии являются показанием для госпитализации в 37 -38 нед. для преиндукции родов.

Ведение родов при ГСД Ø Во время родоразрешения плановая инсулинотерапия отменяется; Ø При самопроизвольных родах – контроль уровня гликемии каждые 2 часа (каждый час при тенденции к развитию гипо- или гипергликемии); Ø При абдоминальном родоразрешении – контроль гликемии проводится: - до операции, - перед извлечением плода, - после отделения последа, - далее каждые 2 часа и каждый час при тенденции к развитию гипо- или гипергликемии до возобновления самостоятельного

Ведение родов при ГСД Ø При гипергликемии выше 6, 0 ммоль/л – п/к введение инсулина короткого или ультракороткого действия (Новорапид, Актрапид), принимая во внимание – 1 ЕД инсулина снижает уровень гликемии на 2, 0 ммоль/л. Ø При тенденции к гипогликемии (уровень глюкозы ниже 4 ммоль/л) – введение глюкозо-калиевой смеси (10% - 400 мл + 20 мл 7, 5% KCL со скоростью 100 мл/час). Ø При гликемии ниже 3, 3 ммоль/л - в/в введение 20 -40 мл 40% раствора глюкозы струйно.

Ведение пациенток с ГСД в послеродовом периоде Ø Инсулинотерапия не является противопоказанием для кормления грудью. Ø Самоконтроль гликемии (натощак, перед основными приемами пищи). Ø Целевые уровни гликемии в цельной капиллярной крови: - натощак, перед едой, перед сном: 4, 0 – 6, 0 ммоль/л, -через 2 часа после еды: 6, 0 -7, 8 ммоль/л. Ø Через 6 -12 нед. после родов – повторное тестирование (проведение ОГГТ с 75 г глюкозы) с целью уточнения нарушения углеводного обмена.

Эпидемия кесарева сечения (из доклада проф. A. Antsaklis)

Повышение частоты КС