ХЕПАТИТИ В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКА Доц д-р Владимир Панов

ХЕПАТИТИ В ДЕНТАЛНАТА ПРАКТИКА Доц. д-р Владимир Панов, дм МУ – Варна, Факултет по Дентална Медицина 17. 03. 2014

Хепатит A - самоограничаваща се инфекция, протича леко до умерено, като не хронифицира. При деца до шест години обикновено е асимптоматично. § Хепатит В – В България инфектираните с HBV са около 4 % от населението. § Хепатит C - 270 -300 млн. души по света -1, 5% от хепатит С, като много голяма част от тях дори не знаят. От лицата с хепатит C 85% остават заразени за цял живот. Смъртните случаи поради хепатит С ще се удвоят или утроят през следващите 15– 20 години. Предполага се, че повече от всяка друга професия зъболекарите и зъболекарският персонал участват в предаването на вируса на своите пациенти.

Начини на заразяване Новородени от носителки Кръвопреливане и трансплантация Множество сексуални партньори НВV Наркомани НСV HDV Здравни служители 59% Затворници и лица в институции ( Плочев и сътр. , 2008)

Предаване HBV в денталната практика чрез кръв, слюнка и назофарингеални секрети (Mori et al. 1984). Интраорално, най-голяма концентрация на хепатит B инфекцията е от венечния сулкус (Itharatana et al. 1988). Също пародонтит, профузно кървене и лоша орална хигиена са свързани с риск от HBV.

§ В Египет болните с пародонтит показват почеста среща с хепатит В от контролите (26% срещу 13%), като подобна е и разликата по отношение на HCV (22% срещу 8%) инфекцията.

HBs. Ag носителство § 1987 – кръводарители 5. 1% § 1999 – обща популация 3. 9% (Gubev E, et al. 1987; Kojuharova M, Eurohep. net, 2001) § 2007 – кръводарители 2. 2% (V. Jordanova, D. Petrova, M. Petrova, K. Antonov. 2007)

New Recommendations Issued for Healthcare Providers With HBV Infection CME/CE 07/11/2012; § Общата честота на острия хепатит В намалява в САЩ с 85% за периода 1990 - 2009, в значителна степен следствие на ваксинацията срещу HBV. § Намаля прехвърлянето на инфекцията от пациентите на здравния персонал от 10, 000 случаи през 1983 до 100 случая през 2009.

Честота на HBs. Ag сред стоматологичен персонал (М. Славчев-2001) Групи % Стоматолози 2. 06 Сестри 2. 82 Зъботехници 6. 82 Санитари 3. 03 Други 3. 70 Общо 2. 69 1986 - 7. 9% с хепатит В от денталните лекари 1990 - 4. 2%

Има ли ваксина срещу хепатит А? Да Има ли ваксина срещу хепатит С? Имунизира н ли сте срещу хепатит В? Проверен ли ефектът на ваксинацият а срещу хепатит В? 60% 22% 41% 49% Панов Вл. *, Информираност на денталните техници относно вирусни хепатити, 12 -и научен конгрес на БЗС 2011

Замърсяване с кръв на обекти в стоматологични кабинети (М. Славчев, 2001) Обект Ръце Турбина Амалгамоносач или щопфер % 2. 38 18. 5 11. 1

Дезинфекция в стоматологичен кабинет (М. Славчев, 2001) Поведение ръце след всеки пациент % 36 наконечници с шпрей след 81 всеки пациент Штопфери чрез цялостна 54 имерсия • Без никакви лични предпазни средства работят - 21 %, • Също толкова 20% от денталните лекари се предпазват с очила, шлем, маска и ръкавици

Професионални наранявания § С наранявания – 35% най-често с борери (29%), инжекционни игли (23%), ендодонтски инструменти (10%) § Нараняванията със заразени инструменти са 60%

Обхват на стоматолозите с хепатит В ваксина към 31. 12. 1997 (М. Славчев, 2001) § Ваксинирани - 47% § Недостатъчна информация за ваксината - 50% § Опасения от странични ефекти - 23% § Отрицателно отношение - 22%

anti-HBs с титри > 10 IU/l, в резултат на проведената ваксинация срещу НВV при раждането

Успоредност между серумни и слюнчени концентрации на НВV днк Пациент 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Серумни нива на НВV ДНК [cp/ml] 494 1977 2408 3682 4050 4773 10671 17415 18994 25385 370746 2227673 5523000 54000000 120454000 139916000 316126000 668020000 630000 Слюнчени нива на НВV ДНК [cp/ml] 363 84 1719 610 3002 4260 1175 9021 9321 9931 747 96847 771 86990 228626 15943 472850 1630058 33000000 15

Серумни и слюнчени нива на НВV днк при лица с висока виремия (> 10 000 cp/ml)-градиент 16

Серумни и слюнчени нива на нвv днк при лица с ниска виремия (< 10 000 cp/ml) съответствие 17

НВV ДНК в серум и слюнка в хода на лечение с Peg IFN a 2 a 18

Паралелно изследване на НCV RNA при различна виремия Пациент Серумни нива на HCV RNA IU/ml Слюнчени нива на HCV RNA IU/ml а 1 1 240 000 Не се открива 2 3 235 359 352 Не се открива 4 19 475 Не се открива 5 94 014 Не се открива 6 40 000 Не се открива 19

НCV RNA в епителни клетки от букална лигавица и език § При болен № 6 потърсихме HCV RNA и в клетки от букална лигавица и език § Използвахме кит и стандартна оперативна процедура за екстракция на вирусната нуклеинова киселина от клетъчни култури § Открихме вирусния геном в лигавицата за разлика от слюнката 20

G. Lock и сътр. доказват заразяване с HCV -RNA в значителна част от четките за зъби, използвани от болни с хепатит С и поставят въпроса за теоретичен риск за инфекция и строго препоръчват да не се използват личните вещи от лицата в семейството (G. Lock, 2006).

Орален статус - екстрахирани зъби при контроли и болни с хепатит 22

Обтурирани зъби Протезирани зъби 23

CDC препоръчва HBV статуса на отделния здравен служител да остане конфиденциален § Ваксинацията ще защити индивидите срещу инфекцията покъсно. § Необходим титър § Хирурзите (вкл оралните) с хронична HBV инфекция да изследват най-малко на 6 месеца HBV –ДНК

Орални прояви на хепатит C Заболеваемостта, се дължи не само на последствията от чернодробното заболяване, но също и до извънчернодробни прояви в 74% - включват устната кухина предимно или изключително. В Устната кухина може да се отрази чернодробна дисфункция под формата на мукозната жълтеница , кървене, петехии , повишена уязвимост към образуване на синини , възпаление, кървене от венците (дори и в отговор на минимална травма) , foetor hepaticus, хейлит , гладък и атрофичен език , ксеростомия, бруксизъм, крусти по устните, периорален обрив, болезненост, хроничен пародонтит.

Хората с хепатит C са предразположени към кариеси, страдат загуба на самочувствие поради лоша орална естетика и имат трудности с диета поради лоша устна здраве, компрометиране на качеството на живот. Лихен планус е хронично кожно-лигавични заболяване, 2. 1% от населението. Има някои доказателства за връзка между HCV и орален лихен планус (OLP), но това зависи от региона. OLP често е двустранна и обикновено са представени като смес от клинични подтипове. Епидемиологичните данни предполагат, че LP може да бъде значително, свързани с HCV инфекция, главно в Южна Европа и Япония (3).

Сиалоаденит, Синдром на Сьогрен HCV се отразява на слюнчените жлези, но точната природа на този ефект все още не е напълно изяснен. Ксеростомия Налице е повишена честота на сухота в устата при пациенти с HCV инфекция, особено тези пациенти на антидепресанти. Ксеростомията може да доведе до: зъбен кариес, променен вкус, парене в устата, кандидоза, халитоза, затруднено дъвчене, преглъщане и говорене, затруднено носене на протези, сухота в устата и устните, сиалоаденит. Слюнченият поток се намалява с до 50% на хепатит С заразените пациенти

Странични ефекти при лечение Терапията се свързва с редица странични ефекти, които в някои от тях са достатъчно големи, за да доведат до прекратяване на лечението. Орални странични ефекти след лечение с интерферон и рибавирин включват кървене и възпаление от венците, подуване на венците, болки в зъбите, пародонтит, кариес, хейлит, промени във вкуса, сухота в устата, възпаление на езика, glossalgia, периорални парестезии, болка в устата , увреждане на устната лигавица, орален лихен планус, кръвоизливи, сухи устни и були на устните. Трябва да се знае, че хиперпигментация на езика може да бъде получена при лечението на хепатит С с интерферон - алфа и рибавирин терапия.

Други заболявания и вариации на нормалност Точният начин, HCV инфекция води до развитието на лимфом не е ясен, но множество механизми са били докладвани. случаи на пемфигус вулгарис, свързани с хронична HCV инфекция и включване на устната кухина са били публикувани. Възможността болест на Бехчет е разстройство, свързано с HCV за първи път е предложено в 1995 г. (3). Leukoplakia присъства в 28 случая от 215 пациенти с хроничен хепатит С (13%). От 173 пациенти, най-често срещаните вариации на нормалност включени гранули на Fordyce в 96 случая (44. 7%), верици по езика в 67 случая (31, 2%), както и напукан език в 60 от случаите (27, 9%).

Медикаменти метаболизиращи в черния дроб Local anesthetics ( appear safe for use during liver disease when used in appropriate amounts) Lidocaine Mepivacaine Prilocaine Bupivacaine Anelgesics Aspirin* Codein** Ibuprofen* Acetaminophen Legend: * limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or hemostatic abnormalities present ** limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or encephalopathy present, or taken with alcohol *** avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) present

Медикаменти метаболизиращи в черния дроб Sedatives Diazepam** Barbiturates ** Antibiotics and Chimioterapevtics Ampicillin Tetracycline Metronidazole *** Vancomycin*** Legend: * limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or hemostatic abnormalities present ** limit dose or avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) or encephalopathy present, or taken with alcohol *** avoid if sever liver disease (active hepatitis and cirrhosis) present

Глобалната терапевтична цел По отношение на общността Намаляване на заболеваемостта и ограничаване на разпространението на инфекцията Профилактиката § HAV чисти вода и отходни места § Ваксинация на здравния персона- за хепатит В и А?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: • Хроничен вирусен хепатит C може да остане безсимптомен за дълго време, но пациентите могат да представят редица екстрахепатални прояви като тези в устната кухина. • Само връзката между орален лихен планус и хепатит C показа статистическа значимост. • Денталните лекари има активна роля при откриване на инфекцията с вируса на хепатит C. • Това може да бъде полезно в по-ранната диагноза на инфекцията главно в асимптоматични пациенти.

Поведение на денталния лекар • Всеки денталнен лекар трябва да се отнася към всеки пациент като заразени с вируса. • Пациенти с анамнеза за прекаран вирусен хепатит са потенциално инфекциозни. • Всички здравни работници получават ваксинация срещу хепатит B - 0, 1 и 6 месец, месец по-късно - тества HBV имунитета - анти HBs (само 80% от лица, Ако е ниска консултация с хематолог) • ретест за анти HBs на всеки 4 -5 години • аерозоли трябва да бъдат сведени до минимум и лекарства, които се метаболизират в черния дроб се избягват, доколкото е възможно • при пациенти с чернодробна цироза има увеличение протромбиново време, намаляват тромбоцитите - ако операция е необходима - да се направи предоперативна оценка

• контрол на инфекциите - ръководства за работа с инфектирани и протоколи за поведение след експозиция • измиване на ръцете, преди и след контакт с пациента, рутинна употреба на ръкавици и очила, маски и средства за защита срещу пръски от кръв и слюнка! • Индивидуарно стерилизирани турбини и наконечници за всеки пациент!

Денталните лекари са с висок риск от заразяване, което се дължи на процедурите и инструментите при денталното лечение. Зъболекарите и техния персонал трябва да познават добре инфекция, да редуцират рискът от кръстосано заразяване между пациенти, както и между пациентите и персонала.

Благодаря!