ХБП и работа отборочной комиссии

ХБП и работа отборочной комиссии Г. Д. Шостка СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2015 г.

Сущность проблемы ХБП – это значимая социально - медицинская проблема здоровья населения страны • При рассмотрении вопросов лечения и профилактики ХБП первостепенная роль отводится социальным факторам - ЗПТ, соцзащита, медикаменты, транспорт • Классификация ХБП облегчает решение социально- медицинских проблем нефрологии • Отборочная комиссия создаётся для планового решения медицинских и социальных проблем, возникающих у лиц с ХБП 3 -5 ст. • В России понятие ОПП в поле социально- медицинских проблем нефрологии чётко не прописано (в отличие от проблемы ИБС, где включены и острые и хронические ситуации)

Немного истории • В странах, где доминирует частная медицина, между диализными центрами, врачами и соц. структурами защиты здоровья на юридической основе наработаны стандарты взаимодействия по обеспечению перехода пациентов с ХПН на ЗПТ (порядок предоставления услуг и их оплаты государством, частными лицами и пациентами). • В России условия передачи лиц с т. ХПН на ЗПТ отрабатывались на базе ГНЦ в г. Ленинграде (принцип обоснованного отказа ЗПТ). • В 1983 г. при комитете по здравоохранению создана отборочная комиссия ЗПТ (через 10 лет после открытия 1 -го в городе отделения хр. ГД в 1 ЛМИ)

Отборочная комиссия в СПб • Начало работы комиссию 1983 г. • Представлено пациентов: 1. 80 -е годы ~ 85 чел/год (15, 4 чел/млн/год) 2. 90 -е годы ~ 94 чел/год (17, 1 чел/млн/год) 3. 2003 г. - 109 чел. (23, 7 чел/млн/год) 4. 2004 г. - 193 чел. (42, 0 чел/млн/год) 5. 2005 г. - 224 чел. (48, 7 чел/млн/год) 6. 2006 г. - 225 чел. (48, 9 чел/млн/год) 7. 2007 г. - 295 чел. (64, 1 чел/млн/год) 8. 2014 г. - 350 чел. (70, 0 чел/млн/год) До 2004 г. преобладали заключения с мотивированным отказом в предоставлении ЗПТ при тяжёлой сопутствующей патологии (ИБС, СД, рак и т. д. )

Прогноз распространенности т. ХБП в США РФ (2011 г. ) Всего на ЗПТ – 28 548 Диализ – 79, 2% (158 чел/млн) Трансплантация – 20, 8%

СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ Болезни МПС ХБП потребляет 25% бюджета 0, 6 Здравоохране- ния РФ

Эпидемиология т. ХПН (ХБП V ст. ) Страна На ЗПТ (чел/млн/) Япония (2007 г. ) 2050 США (2007 г. ) 1110 Германия (2007 г. ) 840 Австралия (2006 г. ) 750 Финляндия (2007 г. ) 780 СПб (2013 г. ) 350 СПб –первичных больных 2003 г. – 24 на ЗПТ (чел/млн/год) 2013 г. – 98

Торможение естественного прироста

Выбор модальности лечения при ХБП Отделение Отборочная комиссия: амбулаторной нефрологии ПД + амбулатории Социально (стационара), ГД ориентированный стационар ХБП врачи ГД, ПД, трансплантолог, соцработник НТр Консервативная терапия Отсроченный диализ

При KT/V= 2, 0 нед. (СКФ = 20 – 8 мл/мин) начало диализа можно отсрочить если: • Нормализация АД и достаточный диурез • n PNA > 0, 8 г/кг/сут, сорбенты, Са, сода • Отработано адекватное питание • Достаточный диурез (фуросемид, Na. Cl) • Масса тела не снижается (тощая масса 65% должной), нет отеков и гиперкалемии • Альбумин плазмы N и нет тенденции к снижению (кетостерил) • Отсутствуют симптомов уремии: тошнота, рвота, судороги, зуд кожи, анемия, нейропатия, астериксис, перикардит • Не планируются оперативные вмешательства, требующие прикрытия ГД • Взаимопонимание и доверие врача и пациента

Показания к началу ГД 1. Развитие клинических симптомов уремии: тошнота, рвота, уринозный запах, судороги, зуд кожи, перикардит, нейропатия, тяжёлая анемия 2. Олигурия, нарастание одышки и отёков 3. Анорексия, активная потеря массы тела (тощая масса 60% должной) 4. Альбумин плазмы при соблюдении диеты и назначении кетостерила 30 г/л 5. Выраженная гиперкалиемия и гиперфосфатемия, не устраняемые диетой 6. Прогрессирующее снижение СКФ, превышающее 0, 5 мл/мин/мес. 7. Плохо контролируемая АГ и анемия 8. Плановые объёмные операции. 9. Низкий уровень взаимоотношений врач-пациент

Практика начала ГД (% больных) № СКФ США ЕС СПб п/п (мл/мин) (2000) (2002) (2014) 1 10, 0 14 18 12 8 18 2 5, 0 – 10, 0 63 48 30 44 70 3 5, 0 23 34 58 48 12 СПб 2014 г. Наблюдение в ГНЦ – 45% пациентов Отсутствие наблюдения в ГНЦ – 55% Плановое начало ГД - 72% (24, 74 и 2%) Экстренное начало ГД – 28% (3, 58 и 39%)

Основополагающие документы для создания комиссии 1. Приказ Минздравсоцразвития России № 502 н от 5. 05. 2012 г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» . Пункт 4. 12 приказа 2. Приказ руководителя медицинской организации, создающей комиссию (подкомиссию). 3. Положение о врачебной комиссии с указанием её цели, задач и функции, порядка работы, учётной документации, отчётности по итогам деятельности и состава комиссии, утверждённое руководителем медицинской организации.

Состав отборочной комиссии 1. Председатель (нефролог) 2. Заместитель председателя (нефролог) 3. Секретарь (нефролог или м/с) 4. Члены комиссии с правом решающего голоса (врачи нефрологи ГД, ПД, трансплантологи) 5. Социальный работник (по усмотрению) 6. Представители администрации и общественности (без права решающего голоса)

Порядок ведения заседания • Заседания комиссии планируются заранее, и в зависимости от потока пациентов она собирается 1 или 2 раза в месяц • 85% от времени работы комиссия уделяет рассмотрению вопросов, связанных с направлением пациентов на ЗПТ, по которым выносятся конкретные решения, оформленные в виде направления на лечение, дополнительное обследование, или ходатайства об усилении мер социальной защиты • 15% от времени работы комиссии отводится на решение общих вопросов и разбор жалоб

Что представляется на комиссию? • Данные регистра больных с ХПН (развёрнутый диагноз ХБП и значимой сопутствующей патологии, справки и другие доказательства по рассматриваемой проблеме) • Лабораторные данные не позже 2 -х нед. (регистр) • Социальный статус больного • Длительность наблюдения у нефролога (где и кем наблюдался, дата последнего осмотра ) • Плановых больных на комиссию направляет и представляет врач-нефролог, ведущий больного • Врач-нефролог документально обосновывает необходимость начала или отсрочки ЗПТ • При экстренном начале диализа представляется выписка из истории б-ни, где проходит лечение, с заключением о необходимости её продолжения

Мед. документация пациента с ХБП 3 -5 ст. (по примеру Англии, 2001 г. ) 1. Карта (лист) планирования диализа А. Развёрнутый диагноз по МКБ и коморбидность, динамика ведущих симптомов и лаб. показателей Б. Параметры физического, ментального и социального аспектов здоровья в динамике. Определить мед. показания к ГД/ПД • Направить к сестре, обучающей диализу • Направить к соц. работнику и реабилитологу • ГД: планировать AV фистулу (за 3 - 6 нед. ) • ПД: планировать катетер ПД (за 3 - 6 нед. ) • Исследовать: HBs -АГ, анти HBs-АГ и АТ; анти HCV-АТ; АТ через 6 -8 мес. после вакцинации • Получить согласие на исследование ВИЧ и протестировать пациента 2. Карта параметров общего здоровья (КЖ, ОЖД)

Принятие и оформление решения 1. Решение комиссии принимается в присутствии пациента, допускается присутствие лиц, которым пациент доверяет 2. Желательно иметь согласие 2/3 членов комиссии с правом решающего голоса, но мнение председателя считается решающим 3. В ряде случаев решение комиссии может быть принято на основании документов, представленных нефрологом, без присутствия пациента 4. Если пациент с решением не согласен его мнение фиксируется в протоколе заседания комиссии, мнение доверителя пациента фиксируется в особых случаях 5. Решение комиссии оглашается пациенту, оформляется протоколом и фиксируется в журнале 6. Пациенту на руки выдаётся направление на диализ (формирование доступа, дополнительное обследование, лечение, ходатайство в бюро МСЭ) за подписью председателя, секретаря и члена комиссии на бланке со штампом учреждения и треугольной печатью

Примерные образцы заключений 1. Направляется в центр (отделение) диализа (название) для формирования фистулы и планового начала ГД 2. Направляется к ангиохирургу для формирования специального сосудистого доступа с последующим началом планового ГД в центре… 3. Направляется в центр… для экстренного начала ГД на временном сосудистом доступе 4. Направляется в центр… для имплантации перитонеального катетера и планового начала ПД 5. Направляется в нефрологическое отделение для обследования и решения вопроса о начале ГД (ПД) 6. Пациенту будет предоставлено место для начала (продолжения) диализа в центре… при условии (предоставления транспорта, места жительства, ухода, исключении патологии, лечении …) 7. Продолжить консервативную терапию, ЗПТ не планировать 8. Ходатайствовать об ускорении процедуры по усилению мер социальной защиты 9. Перевести в центр… (по месту жительства, другой) для продолжения ЗПТ при наличии свободного места. 10. Направить к кардиологу (онкологу) для проведения (чего? )

Принятие решения при отсутствии свободных диализных мест • При отсутствии свободных диализных мест (или финансирования) комиссия не вправе отказать пациенту в лечении если к ней нет обоснованных противопоказаний (медицинских или социальных) • Попытка комиссионного создания очерёдности на диализ может преследоваться по закону, как случай сговора при неоказании надлежащей помощи пациенту, повлекший за собой тяжкие нарушения его здоровья или смерть

Исключительные ситуации • Комиссия не рассматривает вопросы экстренного начала диализа и оформляет документ на постоянную ЗПТ по ходатайству врача отделения диализа, где в настоящее время лечится пациент (переход ОПП в ХБП 5 ст. ) • Оформление переводов в другие отделения диализа и смена метода ЗПТ проводиться без пациента, но его присутствие обязательно при отрицательном решении • Комиссионный перевод пациентов, находящихся в стационаре, в другие отделения или б-цы не допустим • Разбор жалоб и претензий пациентов и их родственников по лечению проводится только в присутствии пациента • Комиссия не вправе решать соц. – административные вопросы (транспорт, смена, питание, взаимоотношения) • Руководитель учреждения может изменить решение комиссии мотивированным письменным приказом, что следует расценивать как чрезвычайную ситуацию.

ЗПТ не планируют 1. При отсутствии надлежащей аппаратуры и обученного персонала (выдаётся обоснованное заключение и пишется объяснительная записка в муниципальные органы здравоохранения) 2. У пациентов, которые погибают от тяжёлой сопутствующей патологии (о. инсульт, инфаркт, терминальный цирроз печени, рак IV ст. и т. д. ) 3. При асоциальном статусе пациента, тяжёлых душевных болезнях, отсутствии согласия пациента на процедуру ЗПТ 4. При невозможности доставки пациента в отделение диализа (использование ПД)

Расчёт потребности диализных мест 1. Число первичных б-ных, нуждающихся в ЗПТ за последний год (журнал отборочной комиссии) 2. Число б-ных, находящихся на ЗПТ на конец расчётного года 3. % выбывших за год б-ных (умерших!) 4. Расчёт плана предполагаемой убыли и притока б -ных на следующий год 5. Расчёт потребности в дополнит. диализных местах и/или в финансировании процедур с учётом сменности работы и соотношения ГД/ПД 6. Расчёт планового расширения диализных услуг 7. Составление заявки годовой потребности в ЗПТ, обоснованной фактическими цифрами

Заключение 1. Основной задачей работы отборочной комиссии выступает плановое решение вопросов своевременного предоставления необходимых медицинских и социальных услуг при лечении больным с ХБП 2. Своевременное начало ЗПТ существенно удлиняет жизнь и повышает её качество у больных с ХБП 3. Создание очереди на ЗПТ не допустимо, ибо это ведёт к преждевременной и ничем не оправданной гибели пациента с ХБП