Харьковский национальный университет им В Н Каразина Общая

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина Общая характеристика органических, включая симптоматические, психических расстройств. Психические нарушения у больных при соматических, эндокринных и сосудистых заболеваниях. кафедра психиатрии, наркологии, неврологии и медицинской психологии Зав. каф. , д. мед. н. , профессор В. И. Пономарев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНИЧЕСКИХ (ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ) ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Психические нарушения, обусловленные: • постоянными • или транзиторными нарушениями головного мозга, которые могут быть - первичными (собственно мозговыми) - вторичными, (вызванные причинами, действующими на различные органы и системы организма, включая и головной мозг). Психопатологические проявления отражают: - органические изменения в клетках головного мозга; - нарушение обмена веществ в мозговых структурах.

• Психические нарушения органической или симптоматической природы обусловлены: • токсико-органическими изменениями в клетках головного мозга, • иногда воспалительным процессом, • нередко дефектно-органическими изменениями в головном мозге.

Классификация органических и симптоматических психических расстройств (по нозологическому принципу) I Экзогении 1. Инфекционные 2. Травматические 3. Вызванные экологически неблагоприятными факторами II. Опухоли головного мозга III. Соматогении и эндокринопатии IV. Сосудистые заболевания V. Атрофические заболевания головного мозга

Классификация психических нарушений органической природы (по синдромологическому принципу) I. Астенический синдром – основной на всех этапах заболевания II. Дефектно-органические нарушения в отдаленных периодах болезни 1. Психоорганический синдром 2. Деменция 3. Корсаковский синдром III. Психотические синдромы 1. В остром периоде - расстройства сознания а) Делириозный синдром б) Аментивный синдром в) Сумеречное состояние сознания г) астеническая спутанность сознания 2. В отдаленном периоде: а) аффективные синдромы б) бредовые синдромы.

Астенический синдром основной на отдаленных этапах болезни, связанной с органической патологией головного мозга. ü В ряде случаев он является единственным проявлением психической патологии. ü Чаще же всего на фоне астении развиваются другие психопатологические симптомы. ü Нередко астения предшествует развитию более выраженных нарушений психики и представляет собой единственный признак предболезненного состояния.

Астенический синдром редко встречается в чистом виде, чаще всего наблюдаются различные его варианты: • астено-невротический, • астено-депрессивный, • астено-ипохондрический, • астено-абулический.

Грубая органическая патология головного мозга приводит к развитию грубых когнитивных нарушений. ü Если патологический процесс протекает постепенно, то начальным признаком дефектно-органической патологии является психоорганический синдром, признаки которого на начальных этапах выражены не резко и поэтому недостаточно адекватно оцениваются самими больными, которые не всегда обращаются к врачам. ü У ряда больных с органической патологией головного мозга развивается деменция (лакунарная или тотальная) ü или Корсаковский синдром.

При обострении патологического процесса возникают нарушения сознания: ü в виде его выключения (непсихотические варианты) ü или расстройства (психотические варианты). Из непсихотических вариантов изменения сознания чаще других наблюдается: ü оглушенность различной степени выраженности (от обнубиляции до субступорозного состояния). ü Крайне тяжелое общее состояние больных сопровождается сопором и даже комой.

Из психотических форм нарушения сознания наиболее частыми являются: ü делириозный синдром, ü на фоне резко выраженной астении развивается астеническая спутанность сознания. ü Крайне тяжелое общее состояние пациентов сопровождается аменцией. ü Реже других психотических форм расстройства сознания при органической патологии головного мозга, возникает сумеречное расстройство сознания. У ряда больных на фоне астении и других когнитивных нарушений развиваются психозы, чаще всего в виде эндоформных синдромов – аффективных и бредовых. Обычно такие нарушения наблюдаются на поздних стадиях заболевания.

Диагностика органических расстройств Органическая природа заболевания подтверждается наличием: ü когнитивных нарушений, ü данных параклинических исследований: ü клинические и биохимические анализы крови, ü мочи, ü ликвора, ü рентгенограмма черепа, ü ЭЭГ, РЭГ, ЭХО-ЭГ, КТ, ЯМРТ и др.

Кроме того необходимо учитывать особенности клинической картины психозов органической природы: ü их возникновение на фоне органического заболевания, ü связь выраженности психотической симптоматики, ü выраженности органических симптомов, ü часто симптоматический характер психотических синдромов, которые, как правило исчезают при выздоровлении пациентов. ü При повторных психотических синдромах органической природы они, как правило, с точностью повторяют симптоматику предыдущих эпизодов, т. н. «клише-синдромы» .

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (1) I. Психические нарушения при заболеваниях сердца: а) стенокардия - приступы часто провоцируются такими эмоциями, как тревога, гнев. б) инфаркт миокарда - как тяжелое соматическое заболевание имеет интенсивное психотравмирующее, стрессовое действие прежде всего своей остротой, неожиданностью, субъективным весом, неопределенностью и возможностью трагического конца, вероятностью инвалидизации. Психологические нарушения при инфаркте миокарда разнообразные и сложные, они могут развиваться остро, подостро или постепенно. В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и заканчивая сопором и комой. Могут быть делириозные, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для людей преклонного возраста, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющейся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания при инфаркте миокарда обычно непродолжительные (минуты, часы, 2 -5 суток).

Следом за острым период инфаркта миокарда может появиться: стойкая бессонница, на фоне которой могут возникать психотические эпизоды с: § иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами § двигательным беспокойством, § потерей критического осмысления окружающего и оценки собственного состояния как болезненного. § В остром периоде инфаркта миокарда возможны аффективные изменения: § выраженной тревоги, § подавленности, § иногда с двигательным беспокойством. § Больной, охваченный предчувствием будущего бедствия, катастрофы, не находит себе места, у него появляется подсознательный страх смерти. Иногда наблюдается повышенное настроение, уверенность в отсутствии какого-нибудь соматического заболевания. В остром периоде инфаркта миокарда больные жалуются, что краски померкли, все явления действительности утратили яркость и приобрели какой-либо особый, преимущественно медленный ритм. Описанная симптоматика соединяется с симптомами общей анестезии,

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2) При инфаркте, который протекает без болевого синдрома, часто возникает: ü внезапная тревога, ü тоска, ü депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста. В подостром периоде инфаркта миокарда преимущественно наблюдаются изменения психического состояния человека. ü Чаще всего наблюдаются стойкие ипохондрические нарушения: ранее активная личность ограничивает круг своей деятельности, интересов, стараясь избегнуть даже необходимых медицинских рекомендаций, занятий лечебной гимнастикой. В беседе с такими пациентами обращает на себя внимание чрезмерная сосредоточенность на своем заболевании. ü Тревожная депрессия, которая возникает во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливотревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также очень опасно в силу неадекватного поведения больного.

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. ü Иногда после перенесенного инфаркта миокарда появляется ипохондрическая фиксация прежде всего на деятельности сердца, часто с фобичним оттенком: больные склонны пересчитывать пульс, по любому незначительному поводу они обращаются за советом к врачу и даже к лицам немедицинской специальности. ü затяжные невротические реакции с плаксивостью, повышенной уязвимостью, раздражительностью. ü Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и делятся на: ü кардиофобические, ü тревожно-депрессивные, ü депресивно-ипохондрические ü реже, истерические и анозогностические.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (3) в) психические осложнения в кардиохирургии – спутанность сознания отмечается у 3 -10% больных на протяжении нескольких дней после операции на открытом сердце. ü психомоторное возбуждение, ü умеренное или выраженное снижение когнитивных функций, ü эпилептические приступы. ü После операции до четверти пациентов сообщают о стойкой тревоге или депрессии или об ограничении повседневной активности. Результат наименее удовлетворительный у больных, которые до операции ощущали сильный эмоциональный дистресс или реагировали на свое заболевание проявлением чрезмерной осторожности.

г) кардиофобия - один из психовегетативных синдромов, который часто наблюдается в медицинской практике. Дискомфорт и непривычные ощущения в левой половине грудной клетки, которые возникают сначала в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии после продолжительной астенизации, обуславливают нарастающую тревогу и настороженность больных, фиксацию на деятельности сердца, наростающую уверенность в наличии у них серьезного сердечного заболевания и страха смерти.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (4) Сначала неопределенная обеспокоенность, нарастающее аффективное напряжение, тревожность, подозрительность, страхи, конституциональные, а также приобретенные свойства личности становятся основой для развития острого кардиофобического приступа. Невыносимый, витальный страх, который ощущают больные в связи с сердечно-сосудистыми нарушениями, нельзя сравнить с обычными человеческими ощущениями и переживаниями ни по их интенсивности, ни по их характеру. Ощущения близкой смерти становятся для больного единой существующей реальностью. Ощущая страх за свое сердце между приступами, такие больные постоянно подсчитывают у себя пульс, старательно анализируют любые изменения сердечной деятельности. С педантизмом они подчиняют постоянной борьбе за поддержку своего сердца не только вся свою жизнь, но и жизнь окружающих.

II. Психические нарушения при заболеваниях органов дыхания: Острая гипоксия различного генеза может приводить к ü изменениям когнитивных функций, ü нарушению мышления ü поведения, ü галюцинациям. а) астма б) хронический бронхит в) муковисцидоз

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (4) III. Психические нарушения при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта: а) Цирроз печени. ü Симптомы астении иногда могут быть вообще самыми первыми проявлениями болезни. ü Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, которые напоминают приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами психоорганического синдрома, который развивается в дальнейшем. ü Характер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. ü Выражена физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра.

• При ухудшении общего состояния появляются вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. • Возрастание проявлений психоорганического синдрома сопровождаются характерологическими нарушениями и периодическими состояниями помрачения сознания (так называемые особые состояния или состояния, подобные амбулаторному автоматизму). • При прогрессировании основного заболевания характерно нарастание оглушения до комы. • Психопатоподобные расстройства проявляются в виде чрезмерной уязвимости, подозрительности, ворчливости, требований особого внимания к себе, склонности к конфликтам, эксплозивности. • Психические нарушения у больных циррозом печени никогда не достигают психотического уровня.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (5) б) Печеночная энцефалопатия – характерны: ü расстройства сознания: на протяжении одного дня возможно наблюдать как ясное, так и спутанное сознание (феномен "включения -выключения" сознания). Уровень изменения сознания используется для оценки тяжести энцефалопатии. Начальные проявления энцефалопатии – нарушения памяти, внимания, неадекватность суждения и поведения, эмоциональные, когнитивные нарушения.

• в) Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона • • • Коновалова, гепатолентикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями бывает эмоциональногиперестетическая слабость с истощаемостью и сужением круга интересов. Далее развивается психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений, склонностью к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дурашливость. Могут проявляться выраженные депрессивные состояния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторнопараноидные расстройства.

Гепатоцеребральная дистрофия (продолжение) • Характерно нарастание слабоумия с все более выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами и снижением критики, эпилептиформные приступы. • В терминальном периоде все более выраженной становится астения, которая нередко хода заболевания до степени апатического ступора, возникают разные варианты помрачения сознания. • Характерны так называемый тихий делирий и делириозноаментивное состояние. • Нередко летальному результату непосредственно предшествует муситирующий делирий, который часто переходит в протрагированную кому. • Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них преобладают депрессивно-параноидные состояния, которые иногда напоминают бред Котара. Возможное развитие Корсаковского синдрома.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (6) г) Панкреатическая энцефалопатия. Наблюдается: психомоторное возбуждение, тревожные состояния, расстройства сознания энцефалопатии. до комы, что характерно для метаболической

д) Язвенная болезнь. Людям, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, присущи определенные характерологические особенности: ü лица с бурными эмоциональными реакциями, ü с категоричностью суждений, ü прямолинейностью в оценке поступков окружающих. ü Другая категория больных не склонна к внешним проявлениям эмоций. Часто встречаются хмурые, всем недовольные, недоверчивые люди. Все больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки раздраджительные, конфликтные. Среди психических нарушений у них встречаются депрессии разной степени выраженности (от легкой к апатической), фобии, истерические реакции.

IV. Психические нарушения при заболеваниях почек: а) Почечная недостаточность. При состояниях компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостаточности наиболее типичен: ü астенический синдром, который является обычно наиболее ранним признаком заболевания. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна. ü Характерно наличие дисфорического оттенка настроения, ü а также невыраженность вегетативных расстройств. ü Характерны и периодически возникающие нарушения схемы тела. Эти расстройства, как и возникновение сумеречного помрачения сознания или выраженных приступов дисфории, свидетельствуют уже о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии).

(Почечная недостаточность) • Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, кошмарными сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галюцинаций. • Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онейроидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсации. В позднем периоде уремии почти постоянным становится состояние оглушения.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (7) б) Уремическая энцефалопатия вызвана метаболическими нарушениями и токсичными влияниями на головной мозг вследствие почечной недостаточности. ü Заболевание обычное развивается медленно. ü Среди первых симптомов характерны повышенная тревожность, замедленное восприятие окружающего. ü Больные часто жалуются на повышенную утомляемость, апатию, снижение заболевания концентрации внимания. При прогрессировании отмечаются снижение когнитивных функций, неадекватное поведение, зрительные галлюцинации, эпилептические приступы.

V Психические нарушения при заболеваниях соединительной ткани: а) Васкулиты. • Узелковый периартериит – характерно: ü снижение памяти, интеллекта ü психические расстройства в виде аффективных нарушений, галюцинаций. ü Возможно развитие энцефалопатии, которая проявляется спутанностью сознания, эпилептическими припадками и очаговыми неврологическими нарушениями. • Системная красная волчанка. Поражения ЦНС проявляются: ü нарушением поведения, ü зрительными и слуховыми галлюцинациями, ü психозами или аффективными расстройствами. ü Психические расстройства обычно сочетаются с эпилептическими припадками и инсультами.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (8) VI. Психические нарушения у женщин в акушерскогинекологической клинике: а) Предменструальный синдром - проявляется напряжением, раздражительностью, лабильностью настроения, ощущением слабости. б) Беременность. В первый период беременности могут появляться невротические расстройства: повышение чувствительности к запахам, дурнота, рвота, повышенная утомляемость, тревожные опасения за будущего ребенка, особенно характерные для чувствительных людей. Такие женщины чаще всего опасаются увечий ребенка, наследственных заболеваний, они с готовностью прислушиваются к разговорам на эти темы, могут даже интересоваться специальной литературой. Перед родами женщина боится последствий родов, боится боли. В этот период может возникнуть состояние психомоторного возбуждения, суженного сознания. В связи с этим большое значение имеет психопрофилактическая подготовка в женской консультации и психопрофилактика в родильном отделении лечебного учреждения.

Психопатологические симптомы при беременности чаще возникают ü у женщин, в анамнезе которых были ранее перенесенные психические расстройства, ü наличие каких-нибудь серьезных проблем с здоровьем, которые влияют на протекание беременности, например при сахарном диабете. ü У женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза в отличие от женщин с желательной и запланированной беременностью. ü Выраженные перепады настроения и прочие эмоциональные изменения во время беременности являются психическими расстройствами.

У женщин на поздних сроках беременности развивается: ü интровертированность, ü пассивная зависимость, ü депрессивность, ü отсутствие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством. ü Тревога по поводу будущего материнства более характерна для старших женщин. ü Частота депрессивных феноменов разной степени тяжести колеблется от 10% до 14%, имея тенденцию к утяжелению по мере течения беременности. ü Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается «синдром грубого обращения с плодом» , характерный для женщин с психопатией возбудимого круга.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (9) в) Спонтанные аборты. В 12% случаев они вызваны эмоциональным потрясением. Выкидыш может вызвать у женщины страх, беспокойство, напряженность, иногда депрессию вследствие чувства невозвратимой потери. Следствия выкидыша дают о себе знать и при следующих беременностях, когда женщина опасается, сможет ли она на этот раз выносить ребенка. г) Искусственный аборт. В зависимости от условий, причин и показаний может взыскивать разное психическое влияние: муки совести, сознание вины, а также психические нарушения, которые наблюдаются при хирургических вмешательствах вообще.

Послеабортные психозы нередко являются манифестом эндогенного заболевания. У ряда больных соматическая астенизация вместе с реактивными моментами, вызыванными абортом (чувство вины, потеря надежды на материнство и т. п. ), могут быть причиной невротических расстройств. Относительная частота невротических расстройств в послеабортном периоде позволяет предполагать, что в их развитии играют роль не только психогенные, но и физиогенные факторы, наряду с общей астенизацией имеют значение эндокринно-диэнцефальные сдвиги. После аборта может развиться психотическое состояние с делириозным нарушением сознания.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (10) ü При продолжительных родах, вследствие потери крови, астении, роженица может впасть в состояние прострации, которое извне проявляется полным равнодушием к окружающему. ü Это состояние глубокой апатии может быть предшественником коллапса или тяжелого помрачения сознания в виде аменции. ü Собственно родовые психозы встречаются крайне редко, приблизительно один случай на 10000 рожениц. ü В большинстве случаев эмоциональным нарушениям и изменениям сознания предшествуют тревожность роженицы, страх перед родами, который проявляется чрезмерной возбуждимостью. Этому могут способствовать как равнодушие, так и нервозность окружающих и, в частности, персонала родового зала.

• Собственно родовые психозы – это расстройства психики, которые могут проявляться в кратковременном помрачении сознания с бессмысленным моторным возбуждением. В процессе родового акта это расстройство возникает, как правило, внезапно. При этом лицо роженицы становится напряженным, взгляд бессмысленным, зрачки не реагируют. Иногда развивается «буйство» в виде резкого бессмысленного хаотичного двигательного возбуждения, которое сопровождается чувством страха. Иногда на фоне возбуждения у рожениц возникает сновидное помрачение сознания: полная дезориентировка больной, бледность кожных покровов и особенно лица, расширенные зрачки, взгляд «отсутствующий» , нет реакции на окружающее, поведение становится неадекватным. Вместе с тем она «видит» возле себя своих близких, разговаривает с ними, а их молчание объясняет запретом разговаривать с нею. Такое состояние обычно кратковременное, но если он возникает в предродовом периоде, то может затягиваться. Характерна последующая амнезия на период родов.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (11) д) Послеродовые психозы. • Собственно послеродовые психозы; • Психозы периода лактации; • Эндогенные психозы, спровоцированные родами. Собственно послеродовые психозы – это расстройства психической деятельности, которые возникают в первые 1 -5 недель после родов, но чаще всего до конца срока пребывание в родильном доме. Психопатологическая симптоматика характеризуется острым началом, иногда через 2 -3 дня после родов и оказывается, как правило, в форме трех синдромов: аментивного, кататоно-онейроидного, депрессивно-параноидного. Аментивная форма, развивается на 3 -5 день после родов: внезапно, всегда на фоне повышенной температуры тела роженицы становятся неспокойными, их движения отрывистые, резкие, речь односложная. На первых этапах еще сохраняется стремление к целеустремленности, однако взаимосвязь между отдельными элементами быстро поднимается, поведение больных становится беспорядочным, хаотичным. За короткое время, в стадии развернутой аменции целеустремленность целиком теряется, движения больных приобретают хаотичный характер и начинают напоминать гиперкинезы. Контакт с больными полностью теряется. В тяжелых случаях аменция переходит в сопорозное состояние, потом в кому с полной обездвиженностью. Выход из аментивного состояния критический, с явлениями лакунарной амнезии и нарушением оценки времени. По завершению аменции, как правило, не наблюдается тяжелых затяжных астенических состояний. Период аментивного помрачения сознания в значительной мере амнезируется больными, в памяти сохраняются лишь отдельные эпизоды болезненных переживаний.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (11) Кататоно-онейроидная форма послеродового психоза встречается значительно реже, чем аментивная. ü При послеродовой кататонии нет той закономерности развития недвижимости, которая присуща шизофрении: появление тяжести, а потом тугоподвижности в мышцах лица, верхних конечностей, туловища, а значительно позднее – в нижних конечностях. ü Нет тенденции к сохранению эмбриональной позы, как это характерно для шизофрении. ü Для послеродовой кататонии также не характерный негативизм, а также отсутствие речевой реакции на вопрос, которые задаются громко, и, наоборот, ответ на шепотную речь. При ослаблении кататонических проявлений больные вступают в речевой контакт, начинают принимать пищу.

• Послеродовая депрессия – наиболее распространенный вариант послеродовых психозов. • начинается на 10 -14 день после родов. • по возвращении из роддома обращает на себя внимание несобранность, повышенная сенситивность женщины. • Она не может справиться с обязанностями по уходу за ребенком. Первые признаки идеаторной и моторной заторможенности проявляются выраженной медленностью, несобранностью. • Тревога иногда достигает степени ажитации, на высоте которой наблюдаются аментивные и онейроидные эпизоды. • Женщинам тяжело адаптироваться к новым для них условиям жизни. • часто оказываются беспомощными, берутся за много дел, не доведя начатое до конца.

• Постоянно ощущают усталость, которая усиливается бессонницей. • Часто бессонница возникает еще в родильном доме, но желание родильницы и ее близких скорее выписать ее домой не способствует адекватной оценке этого симптома. • Невозможность исполнять обязанности матери и жены явлениями деперсонализации и дереализации.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (12) VII. Психические нарушения у больных с хирургической патологией: Проявления внутренних переживаний будущей операции имеют разнообразный характер. Можно выделить два основных типа: • а) переживания "в себе", что внешне проявляются сниженным настроением, сужением круга интересов; • б) паническое состояние с нарушением самообладания, выраженной тревогой, ощущением страха, плачем, суетливостью в поведении, стремлением к общению с больными, персоналом, вопросами о возможных последствиях будущей операции. Кроме обычного влияния операционных вмешательств следует учитывать и возможную патологическую направленность личности на операцию. Такое стремление возможно у больных шизофренией с ипохондрическими бредовыми идеями (например, о наличии раковой опухоли), истерических женщин (например, с globus hystericus), которые могут попадать под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота. Согласно статистическим данным, у больных неврозами аппендектомия проводится намного чаще, чем у людей с здоровой нервной системой. Диагностические трудности могут вызвать соматизированные, "маскированные" депрессии с разными соматическими жалобами. Наркоманы в состоянии абстиненции могут симулировать желчную или почечную колику с целью получить желанную дозу наркотика. Во всех сомнительных случаях желательна консультация психиатра. Осмотр психиатром необходим также в случае требований больного о проведении косметической операции, что часто является проявлением или глубокого психологического конфликта с чувством неполноценности, или серьезного психического заболевания (например, шизофрении с деперсонализацией).

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (13) Психические нарушения у больных с хирургической патологией Любая операция (простая или тяжелая и продолжительная) в послеоперационном периоде закономерно сопровождается развитием астенического состояния. Больной при этом становится эмоционально неуравновешенным, легко ранимым, сенситивным, преобладает сниженный эмоциональный фон, появляется повышенная чувствительность всех анализаторов, особенно слухового и зрительного. В послеоперационном периоде могут наблюдаться и другие нарушения психической деятельности, вплоть до психоза. Выраженный психоз встречается довольно редко. Наиболее часто встречаются фобические и депрессивные синдромы. При наличии алкогольного анамнеза у больного в послеоперационном периоде (2 -3 сутки) частым осложнением является алкогольная абстиненция, которая требует соответствующей терапии и тщательного ухода.

ü После офтальмологических операций у больных могут возникать делириозные состояния со зрительными галюцинациями. ü После операций по поводу приобретенного порока сердца психотические реакции могут появляться через 10 -20 суток. ü Больные угнетены, тревожные, на вопросы отвечают не сразу, напряжены и недоверчивы. ü В некоторых случаях отказываются от пищи, могут иметь слуховые галлюцинации, которые усиливаются вечером и ночью. ü Нарушается сон, больные видят кошмарные сновидения.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (1) Болезнь Иценко-Кушинга (базофильная аденома гипофиза) - основные клинические проявления: неврозоподобный синдром в виде неврастенического и астено-ипохондрического вариантов; цереброваскулярный синдром; полиневропатический синдром; миопатический синдром. Типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная утром. Больные вялые, малоподвижные, равнодушные к окружающим событиям, им тяжело на чем-нибудь сосредоточить внимание, выполнить небольшую физическую нагрузку. Типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессонницей ночью. Обычно сон поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, которое сопровождается иногда гипнагогическими и гипнапомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окраску с возможными вспышками злости, гнева или страха. Довольно типично сочетанике депрессии с сенестопатически-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидными расстройствами. Маниакальноподобные состояния характеризуются наличием повышенного настроения или даже выраженной эйфории в сочетании с безынициативностью и бездеятельностью. Нередки эпилептиформные расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза. Болезнь Иценко-Кушинга за счет физических изменений, которые искажают внешность человека, может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эта патология или соединяется с дистимией и становится особенно демонстративной в периоды обострения депрессивных состояний, или может существовать перманентно, при этом нередко диссимулируется. Эти больные особенно склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические состояния с ощущением растерянности, двигательным возбуждением, делириозными проявлениями. При неблагоприятном течении болезнь Иценко-Кушинга может привести к развитию органического психосиндрома, в том числе к такой его разновидности, как Корсаковский синдром. При синдроме Кушинга (синдром Иценко-Кушинга), который развивается вследствие гиперфункции коры надпочечников или продолжительного гормонального лечения, психические нарушения напоминают таковые при болезни Иценко-Кушинга, однако чаще значительно менее выраженные.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2) Гипофизарная кахексия (диэнцефально-гипофизарная кахексия) возникает вследствие поражения ядер гипоталамуса и выпадения функций передней доли гипофиза при инфекционных и опухолевых процессах, травмах головного мозга. Постепенно нарастает снижение психической и физической активности, больные вялые, бездействующие, безынициативные, не имеют никаких желаний, целые дни проводят в постели, почти не изменяя положение. Изредка на этом апатикодинамическом фоне возможны внезапные и обычно кратковременные вспышки раздражения, чрезмерной уязвимости, плаксивости, которые сменяются почти перманентными астеноапатическими явлениями, которые временами доходят до выраженного астеноапатикоабулического синдрома. Психозы встречаются редко, главным образом в виде галлюцинаций и галлюцинаторно-параноидных состояний. При прогрессировании заболевания наблюдают интеллектуально-мнестические расстройства как проявления психоорганического синдрома.

• Синдром Шихена. • Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов, послеродовом сепсисе. Аменорея, агалактия, снижение основного обмена, артериального давления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями. Синдром Шихена иногда напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатикоабулической симптоматики, прогрессированием нарушений памяти и снижением интеллекта.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (2) Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари-Лери) развивается вследствие значительного увеличения продукции соматотропного гормона передней доли гипофиза. ü Нарастание астенической симптоматики (сначала с преобладанием физической астении) сопровождается стойкими головными болями и расстройствами сна, главным образом в виде дневной сонливости. На фоне астении и спонтанности, которая возрастает, у больных возможны вспышки недовольства и недоброжелательности по отношению к окружающим, а иногда и выраженная зависть к ним. Реже апатико-адинамический синдром сочетается с благодушием, беззаботностью или даже легкой эйфорией. ü Психотические расстройства при акромегалии встречаются редко. Очень редко отмечаются и переживания сверхценной дисморфомании, несмотря на временами значительные изменения физического вида больных. Не встречается у этих больных и сколько-нибудь выраженных интеллектуально-мнестических расстройств, хотя спонтанное отсутствие интереса к окружающему, нарастание эгоизма, эгоцентричность могут врешне напоминать органическое слабоумие.

• Гипоталамический синдром. • В связи с разнообразием функций гипоталамуса, его поражения характеризуется выраженным полиморфизмом и наиболее часто встречается в виде нейро-эндокринной и вегетативнососудистой форм. • К нейро-эндокринной форме гипоталамического синдрома относят гипоталамическое ожирение, синдром персистирующей лактации и аменореи, несахарное мочеизнурение. • Вегетативно-сосудистая форма гипоталамического синдрома характеризуется сочетанием перманентных вегетативных нарушений с вегетативными пароксизмами симпато-адреналового, ваго-инсулярного или смешанного типов.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (3) Несахарное мочеизнурение. Возникает как следствие поражения супраоптических и перивентрикулярных ядер гипоталамуса, которые вырабатывают антидиуретический гормон, а также при поражении гипоталамо-гипофизарного тракта. Симптомы органического поражения мозга в большинстве случаев отсутствуют, часто наблюдаются вегетативно-сосудистая дистония и астенический синдром. Сахарный диабет. Психологические и социальные проблемы больных диабетом могут быть обусловлены ограничениями в питании и активности, необходимостью тщательно проявлять заботу о себе, вероятностью серьезных физических осложнений, таких как сосудистые заболевания и нарушения зрения. Большинство диабетиков хорошо приспосабливаются к ограничениям, связанным с болезнью, однако у других (количество таких случаев очень значительно, хотя они и составляют меньшинство) возникают трудности с работой, отдыхом и проявлением социальной активности. Психиатрические проблемы включают депрессию и тревогу. Среди девочекподростков и молодых женщин, страбающих диабетом, может наблюдаться повышенная частота расстройств приема пищи. Серьезные психические нарушения чаще встречаются у тех, у кого развились тяжелые соматические осложнения, такие как потеря зрения, почечная недостаточность и сосудистые заболевания. У больных, страдающих диабетом на протяжении многих лет, нередко наблюдаются умеренно выраженные когнитивные нарушения, которые могут быть обусловлены повторными приступами гипогликемии или церебральным атеросклерозом. Более тяжелая деменция иногда связана с сосудистым заболеванием головного мозга. К типичным психологическим признакам острой гипогликемии относят тревогу и прочие нарушения настроения, беспокойство, раздражительность, агрессивность и специфическое поведение, подобное наблюдается при опьянении.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (4) Патология щитообразной железы. В клинической картине тиреотоксикоза чаще наблюдается ü неврастеноподобный синдром, который проявляется своеобразным сочетанием гиперастенических (повышенная нервная возбудимость, чувство внутреннего напряжения, быстрая речь, частое изменение настроения, усиление моторики и т. п. ) ü и астенических (слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, снижение памяти, невнимательность) симптомов. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде ü эмоциональной лабильности. ü слезливы, ü немотивированные колебания настроения, ü легко возникают реакции раздражения, вплоть до выраженной гневливости, которая снова может смениться плачем. ü Характерные суетливость, невозможность продолжительной концентрации внимания, непоседливость. ü Больные чувствительные, рассеянные, жалуются на повышенную утомляемость, снижение трудоспособности, которая выражается как в физической, так и в психической астении; часты явления гиперестезии в виде непереносимости громких звуков, яркого света, прикосновений.

• Во многих случаях на передний план выступает сниженное настроение, который иногда достигает состояния выраженной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апатии, равнодушия. • Депрессии обычно сопровождаются тревогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. • Намного реже наблюдается состояние эйфории со снижением критического отношения к своему состоянию. Кроме разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зрительного. Изредка встречаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозноаментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечаются фобии и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (5) Очень типичны расстройства сна в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства. Для гипотиреоза очень характерные вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, которая выражается в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности. При нарастании тяжести заболевания отмечается прогрессирующее снижение памяти, которая достигает выраженного Корсаковского синдрома, нарушение интеллектуальных функций, полное равнодушие к окружающему. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (онейроиднго или делириозного), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), которые нередко приводят, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному результату. Для врожденного гипотиреоза, называемого кретинизмом или болезнью Фагге, характерен грубый дефект интеллекта. При развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия (идиотия или тяжелая имбецильность).

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (6) Для гипопаротиреоза характерна неврозоподобная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного вариантов. Больные часто утомляются, жалуются на ослаб ление внимания, они рассеянные, вялые, с неустойчивым настроением. Характерны расстройства сна (сон тревожный, поверхностный с частыми пробуждениями), нередко возникают чувства немотивированного страха, склонность к ипохондрическим фиксациям. Возможны эпилептиформные расстройства, а также развитие гипопаратиреоидной энцефалопатии с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта. Патогенетическую основу поражения нервной системы при хронической недостаточности коры надпочечников составляет дефицит глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов. У больных развивается неврозоподобный синдром, который характеризуется повышенной умственной утомляемостью, изможденностью, вялостью, снижением трудоспособности, общей слабостью. Заболевания половых желез. Тесная двусторонняя связь между деятельностью половых желез и нервной системы обуславливает сильное частое возникновение синдромов поражения одной системы на фоне заболевания другой. Чаще всего психические расстройства наблюдаются при климактерическом синдроме в виде: • неврозоподобного синдрома, который характеризуется раздражительностью, частым изменением настроения, потерей интересов, плаксивостью, нарушением сна, снижением памяти, иногда развитием депрессии; • вегетативных нарушений: приливов жара к голове и верхней части туловища, покраснением кожи, потливости, головной боли мигренеподобного характера, боли в области сердца, тахикардии; обменно-эндокринных нарушений: повышение массы тела, боли в суставах и позвоночнике, остеопороза и др.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (1) Классификация психических нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга: • Неврозоподобные синдромы • Психопатоподобные синдромы • Дефектно-органические состояния – Психоорганический синдром – Деменция – Корсаковский синдром • Психозы – Острые сосудистые психозы – Ендоформные сосудистые психозы

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (2) Неврозоподобные синдромы. Клиническая картина начальных проявлений церебрального атеросклероза характеризуется медленным возрастанием неврозоподобной симптоматики в виде раздражительности, снижения концентрации внимания, повышенной утомляемости, снижения трудоспособности. Характерны нарушения сна в виде затруднения засыпания, частых пробуждениях ночью, отсутствия чувства отдыха после сна и нередко дневной сонливостью. У многих больных отмечается выраженная метеочувствительность. Первые проявления психических нарушений при гипертонической болезни определяются в рамках астенических, неврастенических нарушений. Клинические проявления при гипотонии ограничиваются неврозоподобной симптоматикой преимущественно астенического характера. Неврозоподобная симптоматика у больных с нарушениями церебрального кровообращения проявляется жалобами на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение трудоспособности. Больные становятся рассеянными, недоверчивыми, слабодушными и плаксивыми, очень чувствительными. У одних при этом преобладает астенический синдром, у других – раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, ощущают навязчивый страх смерти, страх высоты, двигающегося транспорта, большой толпы и т. д. У больных атеросклерозом появляется недержание эмоций в виде слабодушия – чрезмерной слезливости. Раздражительность нередко сопровождается аффектами гнева, которые изменяются чувством раскаяния. У этих больных легко возникают разные отрицательные эмоции (недовольства, раздражительности).

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (3) Психопатоподобные синдромы. При дальнейшем развитии болезненного процесса происходит «шаржированное» усиление преморбидных черт личности, которое К. Шнейдер образно назвал «карикатурным извращением личности» . Например, неспокойные люди становятся выраженно тревожными, недоверчивые – подозрительными, вспыльчивые – еще более несдержанными, экономные – очень скупыми. ü Выделяют следующие варианты психопатоподобного развития личности: "чистый" астенический – астенические реакции начального периода болезни фиксируются, становятся основой для формирования новых качеств характера (боязливости, впечатлительности, пассивности); ü астенообсесивный – при котором астенические синдромы сменяются со временем обсесивными, по мере развития психоорганического синдрома фобии становятся однообразными и монотонными, а на первый план выступают тревожность и мнительность; ü астеноипохондрический с фиксацией больных на неприятных ощущениях и формированием ипохондрического синдрома, в генезе которого играют роль психогенные моменты, вегетативная гиперреактивность и диэнцефальные пароксизмы; ü эксплозивный – в клинической картине основное место занимает взрывчатость, раздражительность и беспричинные колебания настроения.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (4) Дефектно-органические нарушения. В процессе прогрессирования органических нарушений в головном мозге у больных формируется психоорганический синдром, который проявляется потерей способности к тонкой дифференцировки в мышлении, постепенным снижением трудоспособности, снижением критики, нарушением внимания и памяти. Жалобы на нарушение памяти наиболее часты у больных с нарушениями церебрального кровообращения. Сначала расстройства памяти ограничиваются гипомнезией - больные с тяжело запоминают новую информацию, текущие события, имена и даты. Позже наблюдается постепенное выпадение все более глубоких пластов информации (по закону Рибо). Характерно критическое отношение к своему состоянию, подавленное настроение в связи с осмыслением несостоятельности, попытки для компенсации нарушений памяти использовать записную книжку. На поздних стадиях возможно возникновение амнестического Корсаковского синдрома.

• По мере прогрессирования болезни изменяется мышление больных: появляются чрезмерная обстоятельность, застревание на второстепенных деталях, больные с усилием выделяют главное, переключаются с одной темы на другую. Наступает тугоподвижность или вязкость мышления. Значительная выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная лабильность и несдержанность на поздних этапах болезни приводят к нарушениям обращения. Описанное состояние может длительное время оставаться стабильным и не у всех больных переходит в деменцию. • Типичной для церебрального атеросклероза является лакунарная деменция, при которой сохраняются индивидуальные особенности и больные критически оценивают свой интеллектуальный дефект. При гипертонической болезни после острых нарушений церебрального кровообращения может развиться амнестический тип деменции в виде Корсаковского синдрома, а у некоторых больных развивается тотальная деменция. В дефектно-органической стадии сосудистого процесса могут появиться эпилептические припадки. Характерен внешний вид больных: они выглядят старше своего возраста, выраженно проявляются плотные подкожные сосуды, особенно на висках, волосы седеют, кожа становится дряблой и морщинистой. • При гипотонии психоорганический синдром и деменция никогда не развиваются.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (5) Острые сосудистые психозы. При острой декомпенсации мозгового кровообращения, спровоцированной разными неблагоприятными факторами (нарушения деятельности сердечнососудистой системы, обострение хронического или появление острого соматического заболевания, интоксикация, психические травмы) могут развиться острые сосудистые психозы в виде: ü делириозного, ü аментивного, ü реже онейроидного синдромов ü сумеречного состояния сознания. ü При делириозном синдроме зрительные галлюцинации менее яркие, чем при алкогольном делирии. При резком повышении артериального давления после периода тревоги может развиться аментивный синдром.

У больных, которые перенесли в прошлом черепно-мозговые травмы, иногда появляются сумеречные состояния сознания. У некоторых больных перед состоянием расстройства сознания или по выходе из него возникают острые бредовые психозы со страхом, тревогой, отрывочными бредовыми идеями преследованиями и одиночными галюцинациями. Состояние возбужденного сознания купируется через несколько часов, а острые бредовые психозы продолжаются от нескольких недель до 1 -2 месяцев. При острой декомпенсации церебрального кровообращения, субарахноидальных кровоизлияниях, ишемических геморрагических инсультах чаще развиваются разные варианты выключения сознания: ü оглушения, ü сопор, ü кома.

• Наиболее частым видом выключения сознания при сосудистой патологии является: • оглушение, которые нередко служит фоном для других психопатологических синдромов. • Легкую ступень оглушения – • обнубиляцию – можно выявить лишь при внимательном и продолжительном наблюдении за больными.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (6) Эндоформные психозы. У больных атеросклерозом и гипертонической болезнью могут возникнуть затяжные психотические состояния в виде депрессивного, параноидного синдромов и синдрома галлюциноза. Клиническая картина затяжных сосудистых психозов характеризуется разнообразием симптоматики: астенический фон, признаки интеллектуально-мнестического снижения. Депрессивный синдром развивается приблизительно в 50% случаев чаще всего после психических травм или после изменения жизненного стереотипа. Сначала у больных усиливается астеническая и невротическая симптоматика, в дальнейшем постепенно ухудшается настроение, появляются тревога, страх, беспокойство. Иногда больные высказывают бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, некоторые – преследования, ипохондрические, основанием для последних являются неприятные ощущения во внутренних органах. Больные с депрессиями сосудистого генеза, как правило, не сторонятся окружающих, выражают сочувствие другим больным.

• Приблизительно у четверти больных сосудистыми психозами наблюдается параноидный синдром. • Сначала у них возникает подозрительность, тревога, страх, потом появляются бредовые идеи преследования, отношения, ревности, отравления, ипохондрические. • Бред политематический, не систематизированный, не склонен к расширение, часто сопровождается слуховыми и зрительными простыми галюцинациями. • Поведение больных чаще пассивно-оборонительное, агрессивные действия редкие. • Синдромы галлюциноза (вербального, реже тактильного и зрительного) при сосудистых психозах встречаются нечасто. При гипотонии психозы не наблюдаются.

Теория об «экзогенных типах реакций» Карл Бонгеффер (1908 г): На различные по этиологии внешние вредности головной мозг отвечает ограниченным числом схожих неспецифических психопатологических реакций.

Наиболее часто при воздействии экзогенных вредностей встречаются следующие синдромы (“реакции экзогенного типа”): 1. Астенический синдром 2. Синдромы нарушенного сознания (делирий, аменция и др) 3. Синдромы расстройства восприятия (галлюцинозы и пр. ) 4. Эмоциональные нарушения (депрессивные, маниакальные, дисфории, эйфории, эмоц. лабильность и пр) 5. Галлюцинаторно-бредовые синдромы 6. Кататонический синдром 7. Амнестический (Корсаковский) синдром 8. Судорожный синдром (симптоматическая эпилепсия)

Теория о «реакциях экзогенного типа» • Противостоит нозологическому принципу в психиатрии (т. к. признает, что одинаковые психические расстройства возникают под воздействием разных этиологических факторов) • Нашла отражение в МКБ-10. Диагноз для органических расстройств выставляется: тип реакции + причина, которая его вызвала (если известна). Например, органический амнестический синдром в связи с травмой головного мозга, органический амнестический синдром в связи с сосудистым заболеванием головного мозга и пр.

Психоорганический синдром (ПОС) Представлен сочетанием различных нарушений трех сфер психической деятельности (триада Вальтер-Бюэля): - Интеллекта (изменение мышления по органическому типу, снижение уровня обобщения, конкретное мышление, клинически иногда - недопонимание, недоосмысление) - Памяти (гипомнезии, амнезии, парамнезии) - Эмоции (эмоциональная лабильность, слабодушие, эмоциональное огрубение, дисфории, эйфория, апатия) Выраженность м. б. различна: от псевдоневротических (имитирующих неврозы, например, астенический) и личностных нарушений (заострение, нивелировка свойств личности) до картины тотальной деменции.

Формы психоорганического синдрома Обозначаются по ведущему симптому эмоциональных расстройств: а) Церебрастеническая - астения, сопровождающаяся симптомами органической патологии ЦНС (головные боли, метеочувствительность, плохая переносимость алкоголя и пр. ) б) Эксплозивная - возбудимость, агрессивность, неустойчивость настроения, склонность к дисфории в) Эйфорическая - поверхностное неоправданное веселье, неадекватная шутливость, расторможенность, суетливость. г) Апатическая - бездеятельность, вялостью, аспонтанность, адинамия, безразличие к своей судьбе и судьбе длизких

Диагностические варианты психоорганического синдрома по МКБ-10 • Органические неврозоподобные расстройства – орг-кое эмоционально-лабильное р-во (астеническое), орг-кое тревожное р-во, орг-кое диссоциативное р-во (истерическое) • Органическое расстройство личности – характеризуется значительным изменением привычного поведения, преобладают эмоционально-волевые и поведенческие расстройства • Легкое когнитивное расстройство – преобладают интеллектуально-мнестические расстройства, которые, однако, не достигают степени деменции • Деменция – выраженные интеллектуально-мнестическое снижение длительностью более 6 месяцев (критерий выраженности: неспособность из-за интеллектуальномнестических расстройств справляться со своими повседневными обязанностями, самостоятельно обслуживать себя)

Психические нарушения при черепно-мозговых травмах (травматическая болезнь ГМ) Черепно-мозговые травмы (ЧМТ): 1. Открытые ЧМТ: - проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) - непроникающие (повреждение мягких тканей и костей черепа) 2. Закрытые ЧМТ - коммоции (сотрясения) - контузии (ушибы)

Коммоции и контузии: патогенез • Коммоции – сотрясение ГМ вследствие падения на любую часть тела (седалище, колени и т. д. ) или в результате ушиба головы. При этом кровеносные сосуды, ликвор и лимфа приходят в движение, повреждают высшие вегетативные центры (находятся в стенках 3 и 4 желудочков и на дне сильвиевого водопровода), повышается внутричерепное давление. На первый план при коммоциях выступают общемозговые неврологические симптомы (поражение стволовой части мозга): тошнота, рвота, головная боль, головокружение и пр. • Контузии – это локальное органическое повреждение мозга и его оболочек на месте удара. При контузии тоже возникает коммоция, но клинику заболевания определяют локальные (очаговые) симптомы повреждения коры головного мозга.

Общие закономерности, характерные для всех видов травматического поражения головного мозга - внезапность поражения => максимум патологических изменений сразу после ЧМТ; - регредиентность дальнейшего развития болезненных явлений (от тяжелых к более легким); - но на отдаленных этапах может быть стационарное или прогредиентное течение (появление новых симптомов из-за гидроцефалии, арахноидита, сосудистого поражения и пр).

Периоды травматической болезни Г. М. (1) I. Начальный (острейший, первичный или “хаотический”, по Н. Н. Бурденко) период. • Продолжительность - “минуты-дни”. • Состояние определяется отеком мозга • Характерно выключение сознания (по типу оглушения, сопора или комы). В дальнейшем (если не наступает летальный исход) происходит обратное развитие: кома сменяется сопором, затем оглушением, в последнюю очередь появляется ориентировка во времени.

Периоды травматической болезни Г. М. (2) II. Острый (вторичный) период. Продолжительность “дни-недели”. Характеризуется синдромом церебральной адинамии, преобладают общемозговые симптомы (связанны с повышением внутричерепного давления): 1) Диффузные головные боли, усиливающиеся под влиянием внешних раздражителей (шума, яркого света), движении; 2) Головокружение, усиливающееся при движении, вестибулярные расстройства 4) Многообразные вегетативные расстройства 5) Выраженная астения, проявляющиеся сочетанием истощаемости и раздражительности в различных соотношениях. Представлены мнестические расстройства, возможны острые психозы

Мнестические расстройства острого периода ЧМТ 1) ретроградная амнезия - в зависимости от тяжести ЧМТ может захватывать только момент травмы, либо дни, недели, месяцы и даже годы перед травмой; 2) антероградная амнезия - обычно встречается при тяжелых ЧМТ и распространяется на короткие отрезки времени, непосредственно следующие за периодом выключения сознания; 3) антероретроградная (сочетанная) амнезия; 4) ретардированная (запаздывающая) амнезия; 5) фиксационная амнезия.

Психозы острого периода ЧМТ Развиваются в первые дни острого периода Отличаются относительной бедностью психопатологической симптоматики на фоне тяжелого соматического состояния (поэтому больные лечатся в городских, а не в психиатрических больницах!) При контузиях встречаются чаще, чем при коммоциях, при этом клиника психоза часто зависит от локализации поражения: - затылок – зрительные галлюцинации - лобная доля – расторможенность, эйфория, дурашливость - височная-лимбические – слуховые галлюцинации, деперсонализация, явления «уже виденного» - при поражении правого полушария - депрессия

КЛИНИКА ПСИХОЗОВ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (1) 1). Сумеречные помрачения сознания. Возникают обычно после кратковременного периода прояснения сознания. Продолжительность – от нескольких часов до нескольких дней. После выхода из сумеречного помрачения сознания наблюдается полная амнезия. 2) Делириозное помрачение сознания. Развивается преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, вслед за исчезновением симптомов оглушения, на фоне астении. Продолжительность от часов до 2 -3 дней. Характеризуется яркими зрительными галлюцинациями с аффектом страха, тревоги, на основе которых может возникать вторичный бред. Воспоминания о периоде психоза обычно фрагментарны.

КЛИНИКА ПСИХОЗОВ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (2) 3). Онейроидное помрачение сознания. Встречается редко. Возникает в первые дни острого периода Продолжается от часов до 5 -6 дней. Характеризуется полной дезориентировкой в окружающем с преобладанием эйфорического или экстатического бреда. О содержании переживаний больные сообщают по миновании психоза. 4). Амнестический (Корсаковский) синдром. Одна из тяжелых форм травматических психозов. Длительность: от дней до 1, 5 -2 месяцев (дольше у лиц, злоупотребляющих алкоголем) Психические нарушения при Корсаковском синдроме травматической этиологии считаются обратимыми.

КЛИНИКА ПСИХОЗОВ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (3) 5). Аффективные психозы. а). дисфорическими состояния б). гипоманиакальными или маниакальными состояниями с эйфорическим оттенком настроения, мориоподобными расстройствами, конфабуляциями экспансивного характера; в). субдепресивными или депрессивными состояниями, окрашенными тревогой, страхом, ипохондрическими переживаниями. 6). Галлюцинаторно-бредовые психозы (шизофреноподобные). Острый чувственный бред, конфабуляции, вербальные галлюцинации, возможны отдельные психические автоматизмы, импульсивные и агрессивные действия на фоне преобладающего аффекта тревоги и страха. Психоз продолжается обычно несколько дней и сменяется астенией.

КЛИНИКА ПСИХОЗОВ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (4) 6). Пароксизмальные состояния острого периода. Чаще развиваются при контузиях, чем при коммоциях (связаны с наличием патологического очага в коре г. м. ) К ним относятся следующие разновидности эпилептических припадков: а). простые парциальные моторные (джексоновские); б). простые парциальные с нарушением психических функций (припадки метаморфопсии, расстройств «схемы тела» , «уже виденного» , «уже слышанного» , «уже пережитого» , эмоционально-аффективные, идеаторные, галлюцинаторные припадки; в). простые парциальные вторично генерализованные тоникоклонические припадки, которые могут быть единичными и серийными. Иногда развивается эпилептический статус.

Периоды травматической болезни Г. М. (3) III. Поздний период (реконваленсценции). Продолжается недели - месяцы (до 1 года). В этом периоде постепенно сглаживаются все явления острого периода, и у значительного числа больных наступает выздоровление. Клиническая картина этого периода характеризуется синдромом посттравматической церебрастении. Кроме того, также как и в остром периоде могут наблюдаться: аффективные психозы, бредовые (шизофреноподобные) психозы, а также эпилептические припадки.

Периоды травматической болезни Г. М. (4) IV. Период отдаленных последствий (резидуальный, хронический период). Может продолжаться многие годы, иногда, всю жизнь. Психические нарушения могут быть представленны: • Различными вариантами психоорганического синдрома ( «травматическая энцефалопатия» ) • Травматическими эндоформными психозами (схожи по клинической картине с эндогенными) • Симптоматической (посттравматической) эпилепсией Ухудшение психического состояния в этом периоде провоцируется экзогенными вредностями (употреблением алкоголя, резкими изменениями погоды и атмосферного давления, переутомлением, инфекционными заболеваниями, стрессами и пр).

Психоорганический синдром в резидуальном периоде травматической болезни Г. М. ( «травматическая энцефалопатия» ) - может быть представлен всеми формами (астенической, эксплозивной, эйфорической, апатической. Часто сопровождается злоупотреблением алкоголем. Диагностические рубрики (МКБ-10): • Органическое расстройство личности в связи травмой головного мозга. • Деменция в связи с травмой головного мозга

Органическое расстройство личности в связи травмой головного мозга. Характеризуется: . • снижением способности справляться с целенаправленной деятельностью, требующей напряжения сил, низкой переносимостью стрессов, экзогенных вредностей и пр. • изменениями в эмоциональной сфере (в зависимости от формы ПОС): лабильностью аффекта, раздражительностью, эксплозивностью, эйфоричностью, апатией • расстройствами в сфере влечений, антисоциальным поведением; - подозрительностью, склонностью к формированию сверхценных идей, паранояльностью, вязкостью, ригидностью, замедлением темпа мышления

Деменция в связи с травмой головного мозга Развивается у 5% перенесших ЧМТ Чаще при открытых ЧМТ, тяжелых контузиях мозга с переломом основания черепа. В ряде случаев слабоумие является исходом травматических психозов или развивается в связи с сочетанным влиянием вредностей (алкоголизм, нарушения мозгового кровообращения). Основными признаками деменции являются прогрессирующие снижения памяти (гипомнезия), то есть деменция чаще носит лакунарный характер. Иногда к нарушениям памяти присоединяются различные эмоциональные расстройства (различные формы психоорганического синдрома).

Травматические эндоформные психозы А. Аффективные психозы (монополярные депрессии или мании, реже - биполярный тип). Могут развиваться отсрочено (спустя 10 -20 лет после ЧМТ) Депрессии сопровождаются дисфорией, слезливостью, мании – благодушием, гневливостью, дурашливостью. Продолжительность приступов от 1 до 3 месяцев. Б. Галлюцинаторно-бредовые психозы Возникают чаще у мужчин. Психические автоматизмы преходящи, развиваются на высоте вербального галлюциноза. Болезнь протекает приступами от 2 месяцев до ½ года и более. Со временем психоз может стать хроническим. В. Паранояльные психозы Возникают у мужчин зрелого и среднего возраста в виде сверхценных или бредовых идей ревности, сутяжничества Паранояльный психоз может усложнятся паранояльными идеями ущерба, отравления, преследования.

Симптоматическая (посттравматическая) эпилепсия Возникает в результате формирования эпилептогенного очага в области рубцовых изменений на месте травмы мозгового вещества (чаще локализуются в корковых структурах) Потому припадки чаще - простые парциальные моторные (джексоновские). Возникают на фоне сохранного сознания и провоцируются внешними воздействиями. Иногда наблюдается вторичная генерализация, с выключением сознания и последующей динамикой, характерной для вторично генерализованного тоникоклонического припадка.

Лечение В остром периоде ЧМТ необходимо соблюдение постельного режима. Назначаются средства, поддерживающие сердечно-сосудистую деятельность и дыхание. Для предупреждения и уменьшения отека мозга показано внутривенное введение 40% глюкозы, мочевины, оксибутирата натрия. Также для снижения внутричерепного давления рекомендована люмбальная пункция. При возбуждении назначают малые дозы транквилизаторов, антипсихотиков. На последующих этапах терапия психических расстройств – симптоматическая (назначение антипсихотиков, противосудорожных препаратов, антидепрессантов, а также средств общеукрепляющего действия и ноотропов).

Психические расстройства при инфекционных заболеваниях Инфекционные психозы принято делить на: а). симптоматические - возникают при общих инфекционных заболеваниях в результате интоксикации б). интракраниальные - психозы при инфекциях, вызывающих непосредственное поражение мозга или его оболочек - энцефалиты, менингиты, арахноидиты. Кроме того, инфекционные заболевания могут провоцировать манифестацию эндогенных психозов (шизофрении и биполярного аффективного расстройства)

Выделяют острые (транзиторные) и хронические (протрагированные) инфекционные заболевания, что также отражается и на клинической картине психических расстройств инфекционного генеза: при острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний психопатологические симптомы более яркие и выразительные, часто сопровождаются расстройствами сознания в виде делириозного, аментивного, онейроидного синдромов, оглушенности, сумеречного расстройства сознания (эпилептиформного возбуждения). В то же время хронические психозы чаще характеризуются эндоформными проявлениями (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный синдром, апатический ступор, конфабулез). В ряде случаев формируются органические, необратимые состояния в виде психоорганического, Корсаковского синдрома и деменции. В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют: 1) симптоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения церебральной гемодинамики, гиперемии; 2) менингоэнцефалитические и энцефалитические психические расстройства, причиной которых являются воспалительные процессы в оболочках, сосудах и веществе головного мозга; 3) энцефалопатические расстройства, возникающие в результате постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений в структурах головного мозга.

Классификация психических нарушений инфекционного генеза: а) Синдромы угнетения сознания (непсихотического изменения): обнубиляция, оглушенность, сопор, кома; б) функциональные непсихотические синдромы: астенический, астено-невротический, астено-абулический, апатико-абулический, психопатоподобный; в) психотические синдромы: астеническая спутанность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречное состояние сознания, кататонический, параноидный и галлюцинаторнопараноидный, галлюциноз; г) психоорганические синдромы: простой психоорганический, Корсаковский амнестический, эпилептиформный, деменция, паркинсонизма.

Психические расстройства при нейроинфекциях (интракраниальные инфекционные психозы). Нейроинфекции: - первичные инфекционные заболевания головного мозга (эпидемический, весенне-летний, японский энцефалит) • параинфекционные энцефалиты, т. е. энцефалиты, возникающие в виде осложнений при общих инфекциях (кори, гриппе, тифе, эпидемическом паротите) • нейроревматизм • нейросифилис Клиника мозговых инфекций зависит от: • этиологического фактора, • локализации воспалительного процесса (оболочки или вещество мозга) • первичного или вторичного характера поражения мозга, • особенностей патологических процессов в мозге (например, гнойное или серозное воспаление оболочек).

Психические расстройства при первичных инфекционных заболеваниях головного мозга Острый период любого энцефалита сопровождается различными формами нарушенного сознания (разные степени выключения сознания от оглушения до комы, помрачение сознания в виде делирия, аменции, онейроида, сумеречного состояния) В отдаленном периоде клещевого энцефалита нередко развивается миоклонус эпилепсия, тревожно-депрессивные состояния, реже – интеллектуальное снижение Хроническая стадия эпидемического (летаргического) энцефалита характеризуется явлениями сонливости, паркинсонизма, аспонтанностью, брадифренией, замедленностью, затрудненностью движений и психических процессов.

ü Клинические проявления психических расстройств зависят от стадии и тяжести инфекционного заболевания. ü В начальном (инициальном) периоде чаще возникают синдромы: астенический, астено-невротический (неврозоподобный), отдельные признаки делириозного синдрома. Манифестный период инфекционного заболевания характеризуется наличием астенического и астено-невротического синдромов, синдромов угнетения сознания, помрачения сознания, синдрома галлюциноза, галлюцинаторнопараноидного, депрессивно- и маниакально-параноидного синдромов. ü В периоде реконвалесценции встречаются астенический, астеноневротический, психопатоподобный, психоорганический синдромы, деменция, эпилептиформный, Корсаковский амнестический синдром, резидуальный бред, другие психотические синдромы (параноидный, галлюцинаторно-параноидный). ü В случае легкого течения инфекционного заболевания психические расстройства ограничиваются непсихотическими проявлениями, тогда как при тяжелых острых инфекциях и обострениях хронических инфекций астенические состояния сочетаются с синдромами угнетения и помрачения сознания.

ü В последнее время в связи с патоморфозом психической патологии наиболее частыми проявлениями психических расстройств при инфекционных заболеваниях являются нарушения непсихотического, пограничного уровня, в основном представленные астеническим синдромом, который сопровождается выраженными вегетативными ипохондрическими, навязчивыми нарушениями, явлениями, сенестопатическими, нарушениями сенсорного синтеза. ü Эмоциональные расстройства чаще характеризуются депрессивными проявлениями, нередко с дисфорическим оттенком – с тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в себе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

Наиболее распространенным психотическим синдромом при инфекционных заболеваниях, особенно в молодом возрасте, является делириозный синдром. Инфекционный делирий характеризуется: ü дезориентировкой в окружающем, ü яркими зрительными иллюзиями ü и галлюцинациями, ü страхом, ü бредом преследования. ü Указанные симптомы усиливаются к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страшные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Больной может испытывать болезненные ощущения в различных органах, ему кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д. Может возникнуть симптом двойника: больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Нередко развивается профессиональный делирий, во время которого больной выполняет действия, характерные для его профессии, обычной трудовой деятельности.

Другим довольно часто встречающийся видом психического расстройства при инфекционных заболеваниях является аментивный синдром, который обычно развивается у больных с тяжелым соматическим состоянием. ü Аменция характеризуется глубоким помрачением сознания, нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Возможно резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. ü Мышление бессвязное, инкорегентное, больные растеряны. ü Возбуждение однообразное, в пределах постели, больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, может пытаться кудато бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Онейроидный синдром при инфекционных заболеваниях сопровождается ступором или психомоторным возбуждением; больные отрешены от окружающего мира, тревожны, испытывают страх. Их переживания имеют драматический, фантастический характер. Аффективное состояние очень неустойчиво. Больные могут быть активными участниками увиденных ими событий.

Затяжные (протрагированные) психозы могут возникать при затяжном или хроническом течении инфекции. В этих случаях психические расстройства нередко протекают без помрачения сознания. Отмечается депрессивно-параноидный либо маниакальный синдром. В дальнейшем могут возникать идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. В исходных состояниях возникает длительная астения, а при неблагоприятном течении может формироваться корсаковский или психоорганический синдром. Психические расстройства при энцефалитах представлены: ü острыми психозами с помрачением сознания, ü аффективными, ü галлюцинаторными, ü бредовыми ü кататоноподобными расстройствами, ü развитием психоорганического и корсаковского синдромов.

• Эпидемический энцефалит (летаргический энцефалит, энцефалит Экономо) – заболевание с вирусной этиологией. • Для острой стадии болезни длящейся от 3 -5 недель до нескольких месяцев, характерно нарушение сна, чаще в виде сонливости. Нередко сонливость возникает после делириозных или гиперкинетических расстройств. Иногда у больных может возникать стойкая бессонница. Психотические расстройства в острой стадии заболевания проявляются делириозным, аментивным и маниакальным синдромами. При делириозной форме нарушение сознания может предшествовать появлению неврологических симптомов в виде парезов глазодвигательного и особенно отводящего нервов, диплопии, птоза. Делирий характеризуется возникновением полиморфных галлюцинаций грезоподобного, устрашающего характера, либо элементарных зрительных (молния, свет); слуховых (музыка, звон), вербальных и тактильных (жжение) обманов восприятия. Фабула галлюцинаций при эпидемическом энцефалите отражает события прошлого.

• Нередко развивается профессиональный делирий. Возможно развитие бредовых идей. Делирий нередко развивается на фоне общей интоксикации (повышенная температура тела, резкие гиперкинезы, вегетативные расстройства); при тяжелом течении заболевания возможен мусситирующий делирий. • При аментивно-делириозной форме делириозный синдром через несколько дней сменяется аментивным. • Длительность данной формы составляет 3 -4 недели, после чего наблюдается исчезновение психопатологических симптомов и последующая астения. • Исход острой стадии бывает различным. В периоды эпидемий около трети больных умирают на этом этапе болезни. Возможно и полное выздоровление, но чаще оно бывает кажущимся, так как через несколько месяцев или лет выявляются симптомы хронической стадии.

Хроническая стадия сопровождается дегенеративными изменениями в нервных клетках и вторичным разрастанием глии. В ее клинической картине ведущими являются симптомы паркинсонизма: ригидность мышц, своеобразная поза больного с приведенными к туловищу руками и несколько подогнутыми коленями, постоянный тремор рук, замедление движений, особенно при выполнении произвольных актов, падение больного назад, вперед или вбок при попытке двигаться (ретро-, антеро- и латеропульсия). Характерны изменения личности в виде брадифрении (значительная слабость побуждений, снижение инициативы и спонтанности, безразличие и безучастность). Паркинсоническая акинезия может внезапно прерываться кратковременными очень быстрыми движениями. Наблюдаются и пароксизмальные расстройства (судороги взора, насильственные приступы крика – клазомания, эпизоды сновидного помрачения сознания с онейроидными переживаниями). Описаны и относительно редкие случаи галлюцинаторно-параноидных психозов, изредка даже с синдромом Кандинского – Клерамбо, а также затяжные кататонические формы. Для острой стадии клещевого (весенне-летнего) и комариного (летне-осеннего) энцефалита характерны симптомы помрачения сознания. В хронической стадии наиболее часто встречается синдром кожевниковской эпилепсии и другие пароксизмальные расстройства (психосенсорные нарушения, сумеречные расстройства сознания).

• Наиболее тяжелым энцефалитом, всегда протекающим с психическими расстройствами, является бешенство. • В первой (продромальной) стадии заболевания ухудшается общее самочувствие, возникает подавленность, гиперестезия, в частности к движению воздуха (аэрофобия). • Во второй стадии на фоне повышения температуры тела и головных болей нарастают двигательное беспокойство и ажитация. • У больных возникает депрессия, страх смерти, нередко наблюдаются делириозные и аментивные состояния, судороги, расстройства речи, повышенная саливация, тремор. • Характерным является водобоязнь (гидрофобия), которая заключается в появлении судорожных спазмов в гортани, удушья, нередко с двигательным возбуждением, даже при представлении о воде. В третьей стадии (паралитической) наступают парезы и параличи конечностей. Усиливаются расстройства речи, возникает оглушенность, переходящая в сопор. Смерть наступает при явлениях паралича сердца и дыхания. Течение болезни у детей более быстрое и катастрофическое, продромальная стадия более короткая.

Психические нарушения при менингитах могут быть неодинаковыми и зависят от характера воспалительного процесса в головном мозге. Продромальный период менингококкового гнойного менингита характеризуется наличием астенических симптомов. В период разгара болезни в основном наблюдаются состояния оглушенности, эпизоды делириозного и аментивного помрачения сознания, в наиболее тяжелых случаях возможно развитие сопорозного и коматозного состояний. Психические нарушения при СПИДе Психические нарушения - прежде всего психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, хотя иногда и приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса. Характерно снижение работоспособности с нарушением активного внимания, иногда полная сосредоточенность на мыслях о возможном заболевании СПИДом. Общими являются также постоянное перечитывание литературы об этом заболевании, бесконечные поиски у себя тех или иных его симптомов, ипохондрическая фиксация на своем состоянии. Значительно снижается инициатива, возникает чувство бесперспективности, снижается либидо, хотя многие больные порывают все свои сексуальные связи не из-за этого, а из-за боязни “заболеть еще какой-нибудь дурной болезнью”. Значительно меньшее число лиц прерывает сексуальные контакты из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче СПИДа иным путем. В этой группе типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения обычно не доходящими до степени бреда и суицидальным мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко. Иногда депрессия у этих лиц приобретает психотический характер с ажитацией вплоть до возникновения состояния типа raptus melancholicus. У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом “ощущением неприкасаемости”. Возможны и истерические психозы. У лиц из группы риска нередко возникают психосоматические заболевания, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта. Вирус СПИДа обладает не только лимфотропным, но и нейротропным свойством, т. е. поражает непосредственно клетки коры головного мозга. Этим объясняется возникновение психических расстройств задолго до признаков снижения у больного иммунитета. У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда даже и лет до манифестации заболевания отмечаются апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего выявляются на так называемом субклиническом уровне. С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. все эти психические нарушения становятся клинически выраженными и заметными.

Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания (“этап осознания болезни”) преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического регистра. Чаще всего это депрессия, сопровождающаяся глубокой тоской, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями. Однако, завершенные суициды встречаются относительно нечасто. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких или друзей от СПИДа, или у психопатических личностей. Совершают суицидальные поступки и те больные, к которым общество относится как к изгоям, отторгает их, не позволяет посещать общественные места, иногда даже жить в своем городе. В этот период появляются также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно. Больные жалуются на навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе “умирания” воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Некоторых больных очень беспокоит мысль (нередко навязчивая) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее нелепость. Уже на этом этапе отчетливо “звучит” органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация. Часто тревога, возникающая у лиц при диагностировании СПИДа, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувством безисходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности. В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. На этапе формирования выраженных признаков органического дефекта возникают разнообразные психотические расстройства. Чаще всего это состояния помрачения сознания, преимущественно в виде делириозного синдрома, острые параноидные, гипоманиакальные, маниакальные состояния.

Основным проявлением СПИДа является поражение головного мозга с быстрым нарастанием деменции, описанное у 60 -90% всех заболевших. В связи с этим даже появились такие термины, как “СПИД-дементный синдром” или “СПИД-дементный комплекс”. В 25% наблюдений СПИД-дементный комплекс может выявляться уже в манифестном периоде болезни. Деменция развивается в связи диффузным подострым энцефалитом, менингеальной и церебральной лимфомой (псевдоопухолевые проявления болезни), церебральными геморрагиями, церебральными артериитами. У больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события, провалы памяти на прошлые события, симптомы летаргии. Очень быстро (в течении нескольких недель или месяцев) у больных нарастают симптомы слабоумия с психомоторной ретардацией, периодами помрачения сознания (вначале по типу сумеречного помрачения сознания), эпилептиформными припадками, нередко переходящими в эпилептический статус, мутизмом. Затем появляются недержание мочи и кала, нарастает глубина нарушения сознания от оглушенности до комы. При проведении компьютерной томографии в каждых 10 из 13 случаев определяется наличие общей церебральной атрофии, первым признаком которой обычно бывают нарушения речи. Нередко приходится дифференцировать психические нарушения, связанные со СПИДом со спидофобией либо бредом заражения СПИДом. Таких больных становится все больше в связи с широким распространением средствами массовой информации материалов о СПИДе. В связи с этим в последнее время даже стали весьма распространенными такие термины, как псевдо. СПИД, синдром псевдо. СПИДа, СПИД-паника. Диагноз в отношении этих больных ставится на основании клинико-психопатологических методов обследования (естественно, при исключении серопозитивности).

При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминирования органической деменции, может выявляться разнообразная психотическая симптоматика характерная для эндогенных психозов. Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, болезнью Шильдера, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т. д. В таких случаях вопрос решается путем проведения соответствующих специальных анализов на СПИД, которые необходимо проводить и при психических нарушениях у лиц с серопозитивностью из группы риска (“серая зона”). Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: 1) психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных, интерперсональных и социальных проблемах; 2) общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Психические расстройства при нейроревматизме. Психозы при ревматизме могут возникать в различных фазах заболевания, в том числе и в «холодном» периоде. Но есть зависимость между фазой ревматического процесса и картиной психоза: ü при остром течении ревматизма чаще возникают синдромы помрачения сознания, ü при затяжном, латентном течении, ü в межприступный период – астенические, параноидные, шизофреноподобные картины, вербальный галлюциноз. Типичны при затяжных ревматических психозах: ü тревожно-депрессивные синдромы с мыслями о неминуемой смерти, ü ипохондрическими, нигилистическими, бредовыми идеями. Продолжительность затяжных психозов от 2 месяцев до 1 года. По выходе из них наблюдаются длительные церебрастенические состояния.

Психические расстройства при нейросифилисе (1) А. Сифилис мозга (поражение бледной трепонемой оболочек и сосудов мозга, реже паренхимы: менингиты, менингоэнцефалиты, артерииты и сифилитические гуммы) Клиника разнообразна, зависит от стадии, локализации и пр. Стадии: 1. сифилитическая неврастения 2. клиника менингита или менингоэнцефалита – на их фоне - нарушения сознания, галлюцинозы, галлюцинаторнобредовые с-мы 3. клиника, обусловленная нарушениями мозгового кровообращения и наличием сифилитических гумм – психические расстройства сходны с психическими р-вами при сосудистых заболеваниях Г. М. и опухолях мозга

Психические расстройства при нейросифилисе (2) Б. Прогрессивный паралич (болезнь Бейля) — одна из разновидностей сифилиса мозга, менингоэнцефалит сифилитического генеза, проявляющийся прогрессирующим нарушением психической деятельности вплоть до тотальной деменции, сочетающимся с неврологическими и соматическими расстройствами. В прошлом - одна из самых частых психических болезней, сейчас - казуистика Стадии: 1. инициальная (неврастеническая) 2. стадию развития болезни - нарастающие изменения личности и поведения: утрачиваются морально-этические нормы, постоянна эйфория, беспечность, нелепый бред величия и богатства 3. стадия тотальной деменции (паралитический синдром)

Психические расстройства при нейросифилисе (3) Паралитический синдром – На фотографии больной с П. П. , украсивший себя “особыми наградами, нашивками”, знаками отличия. состояние тотального деменции с эйфорией, благодушием, резким снижением критики, нелепым бредом величия и богатства (называют себя президентами, императорами, командующими армиями, говорят о своих несметных богатствах) одеваются ярко, нелепо, утрачено чувство такта, неряшливы, не следят за своим внешним видом, едят руками, берут чужие вещи, бывают раздражительны, агрессивны. На поздних стадиях – апатия, аспонтанность Неврологические расстройства: дизартрия, нарушения почерка, походки, анизокория, в последующем парезы и параличи, трофические расстройства.

Психические нарушения при опухолях головного мозга Психопатологическая симптоматика чаще развивается после неврологических признаков опухолевого роста или одновременно с ними. А. Транзиторные (преходящие) - симптомы выключения и помрачения сознания (иногда возникают и завершаются внезапно) - эпилептические припадки • пароксизмальные галлюцинаторные расстройства -кратковременные наплывы галлюцинаций, в зависимости от локализации опухоли: вкусовые, обонятельные, зрительные, слуховые, • дереализация, переживания «уже виденного» , «галлюцинации памяти» . Б. Стойкие • Амнестический (Корсаковский) с-м • Эмоциональные расстройства o правополушарная локализация опухоли: мании и депрессии (напоминают МДП) o левополушарная – аспонтанность с «эмоциональным параличем» • Расстройства сна и сновидений В. Острые послеоперационные психозы (обусловлены послеоперационным отеком мозга, клиника зависит от локализации)

• Благодарю за внимание

Скачать презентацию Харьковский национальный университет им В Н Каразина Общая

общая хар-ка орг_псих рас-в. (1).ppt

Количество слайдов: 115