ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ В Н КАРАЗИНА факультет

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. В. Н. КАРАЗИНА факультет фундаментальной медицины кафедра внутренних болезней внутренние болезни IV курс ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ Часть 2 (цирроз печени, алкогольная болезнь печени) Бычкова О. Ю. , 2003 г.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ (ЦП) – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся регенераторной и фибропластической перестройкой структуры органа и клинически проявляющееся нарушениями основных функций печени, нередко портальной гипертензией, а также различными эндокринными расстройствами Хворостинка В. Н. , Яблучанский Н. И. , 1999 г.

«Цирроз» - от греческого «kirrhos» (оранжевый, янтарный или цвет загара) Здоровая печень Печень при циррозе

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЦП § § § Распространенность составляет 3% Соотношение мужчин и женщин 2: 1 Показатель смертности 6 -35 на 100000 населения

ФАКТОРЫ РИСКА ЦП § § § Вирусы гепатитов В, С, D, G Аутоиммунный гепатит Токсические вещества, в том числе лекарства Генетическая предрасположенность (генотип HLA B 8, DR 3) Врожденные (приобретенные) нарушения пигментного обмена Дефицит 1 -антитрипсина Галактоземии Болезнь Бадда-Киари Заболевания сердечно-сосудистой системы Прием алкоголя Болезнь Вильсона-Коновалова Гемохроматоз

ЭТИОЛОГИЯ ЦП § § § § § Вирусные гепатиты B, C, D, G (10 -23, 5%) Аутоиммунный гепатит Хроническое злоупотребление алкоголем Генетически обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит 1 -антитрипсина, галактозо-1 -фосфатуридилтрансферазы, болезни накопления гликогена (врожденный дефицит амило-1, 6 -гликозидазы), гемохроматоз, болезнь Вильсона. Коновалова) Химические токсические вещества и лекарственные средства Обструкция вне- и внутрипеченочных желчных путей Длительный венозный застой в печени Комбинированное влияние этиологических факторов Болезнь Рандю-Ослера (врожденная неполноценность сосудистой системы печени) Криптогенный ЦП

ПАТОГЕНЕЗ ЦП § § Прогрессирование хронических гепатитов и гепатозов Развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени Перестройка нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек и внутрипеченочных сосудистых анастомозов Узелковая трансформация паренхимы печени с последующим развитием печеночной недостаточности

п ресинусоидального давления, внепеченочные прявления ПГ Асцит, печеночная недостаточность ПАТОГЕНЕЗ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ЦП § § § Постсинусоидальный блок кровотока в печени (сдавление разветвлений воротной вены узлами регенерации или фиброзными разрастаниями) Перисинусоидальный фиброз Наличие артериовенозных анастомозов во внутридольковых соединительнотканных септах (передача печеночного артериального давления на воротную вену) Портальная инфильтрация и фиброз Повышение притока крови к печени

ПАТОГЕНЕЗ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ЦП § § Продолжающееся действие первичного патогенного (этиологического) фактора и аутоиммунных процессов Гемодинамические расстройства в печени (отвод крови от печени по порто-кавальным анастомозам, внутрипеченочное шунтирование крови и уменьшение кровоснабжения паренхимы печени, нарушение внутридольковой циркуляции)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП В МКБ 10 § § § K 70 Алкогольная болезнь печени K 70. 3 Алкогольный цирроз печени K 71 Токсическое поражение печени K 71. 7 Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени K 74 Фиброз и цирроз печени K 74. 3 Первичный билиарный цирроз K 74. 4 Вторичный билиарный цирроз K 74. 5 Билиарный цирроз неуточненный K 74. 6 Другой и неуточненный цирроз печени

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП (морфологическая) § § Микронодулярный (мелкоузловой) – узлы ренерации до 3 мм в диаметре Макронодулярный (крупноузловой) – узлы ренерации более 3 мм в диаметре Смешанный (сочетание признаков мелко- и крупноузловых форм) Неполный (септальный)

КЛИНИКА ЦП (синдромы) § § § Астено-невротический Гепатолиенальный Болевой (в области правого подреберья) Диспепсический Желтушный Отечно-асцитический

КЛИНИКА ЦП (синдромы) § § § § Геморрагический Кожный зуд Варикозное расширение вен пищевода Субфебрильная температура Поражение эндокринной системы Поражение почек Нарушения со стороны ЦНС

ДИАГНОСТИКА ЦП § § § Данные анамнеза Данные объективного обследования Данные клинико-биохимических исследований Определение иммуносерологических маркеров вирусных гепатитов Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (в том числе доплерография)

ДИАГНОСТИКА ЦП § § § Радиоизотопное исследование печени: сканирование (99 m. Tc) гепатография (бенгальский розовый, меченный I 131) Компьютерная томография (рентгеновская или ЯМР) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости Эндоскопическое исследование (ФЭГДС и ректороманоскопия) Лапароскопия Биопсия печени

ОСЛОЖНЕНИЯ ЦП § § § Портальная гипертензия Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Асцит Печеночная энцефалопатия (печеночная кома) Присоединение инфекции Возникновение опухоли

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЦП § § § § § Хронические гепатиты Жировой гепатоз Амилоидоз печени Заболевания крови (лейкозы, парапротеинемии) Первичный или метастатический рак печени Альвеококкоз Гемохроматоз Болезнь Вильсона-Коновалова Желчнокаменная болезнь Опухоли или воспалительные заболевания поджелудочной железы

ЛЕЧЕНИЕ ЦП § § Диетические и режимные мероприятия Противовирусные препараты (вирусы гепатитов В, С, D, G) Гепатопротекторы и антиоксиданты (алкогольный генез ЦП) Антидоты и комплексоны (уменьшение проявлений интоксикации, болезнь Вильсона-Коновалова)

ЛЕЧЕНИЕ ЦП § § § Глюкокортикостероиды (ГКС) и иммунодепрессанты (выраженная активность ЦП, аутоиммунный гепатит) Препараты 4 -аминохинолинового ряда (умеренная активность ЦП, противопоказания для ГКС) Колхицин (замедление фиброзирующих реакций)

ЛЕЧЕНИЕ ЦП § § § Холестирамин, ионообменные смолы, энтеросорбенты, урсофальк (синдром холестаза) Чрезэндоскопическое расширение стенотически измененных крупных внутрипеченочных желчных ходов (первичный склерозирующий холангит) Лактулоза (нормазе), эубиотики, антибактериальные препараты (печеночная энцефалопатия)

ЛЕЧЕНИЕ ЦП § § Систематические кровопускания (гемохроматоз) Инотропные препараты, блокаторы АПФ, диуретики, вазодилятаторы (ЦП на фоне сердечной недостаточности) Переливание крови, инфузии криопреципитата (геморрагический синдром) Плазмозамещающие растворы

ЛЕЧЕНИЕ ЦП § § Альбумин, диуретики, абдоминальный парацентез (отечно-асцитический синдром) Порто-системное шунтирование Трансплантация печени Цефалоспорины, фторхинолоны (спонтанный бактериальный перитонит)

ПРОГНОЗ § Неблагоприятный

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ЦП § § Диспансерное наблюдение больных: осмотр терапевтом 4 раза в год (по показаниям – осмотр гастроэнтерологом, хирургом) Стационарное лечение: продолжительность лечения – 21 -30 дней с последующим продолжением лечения и наблюдения в амбулаторных условиях

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ (АБП)

ФАКТОРЫ РИСКА АБП § § § Пол Питание Генетические факторы Количество потребляемого этанола Длительность употребления алкоголя

ЭТИОЛОГИЯ АБП § § Алкоголь Инфицирование гепатотропными вирусами (вирусы гепатитов В и С)

ПАТОГЕНЕЗ АБП § § § § § Токсическое действие ацетальдегида Усиление перекисного окисления липидов Нарушение функции митохондрий Подавление репарации ДНК Нарушение функции микротрубочек (изменяется полимеризация тубулина – алкогольный гиалин*) Стимуляция синтеза коллагена Нарушение липидного обмена Гипоксия гепатоцитов Иммунные механизмы *тельца Мэллори

КЛИНИКА АБП § § Анорексия Дискомфорт и тупая боль в правом подреберье или эпигастрии Тошнота Гепатомегалия

ДИАГНОСТИКА АБП § § § Алкогольный анамнез «Алкогольные стигмы» (расширение сосудов носа и склер, увеличение околоушных желез, атрофия мышц плечевого пояса, яркие телеангиоэктазии, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, атрофия яичек, болезненное увеличение печени) Мультиорганные поражения (периферическая полинейропатия, энцефалопатия, миокардиопатия, хронический панкреатит, нефропатия) Клинико-лабораторные показатели Биопсия печени

Рекомендуемая литература Основная: Терапевтическая гастроэнтерология: Руководство для практических врачей / В. Н. Хворостинка, Н. И. Яблучанский, С. Н. Панчук, Л. М. Пасиешвили. – Под ред. В. Н. Хворостинки и Н. И. Яблучанского. – Х. : Основа, 1999. – 368 с. Дополнительная: §Григорьев П. Я. , Яковенко А. В. Справочное руководство по гастроэнтерологии. – М. : Медицинское информационное агентство, 1997. – 480 с. §Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб. : «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект» , 2 -е изд, испр. , 1999. – 286 с. §Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия. Пер. с англ. – М. – СПб. : «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект» , 2000. – 368 с. §Подымова С. Д. Болезни печени. – 1992 г. – 402 с.

ЭТИОЛОГИЯ ЦП

Заболевание печени Вильсона-Коновалова болезнь с аутосомно-рецессивным типом наследования (дефектный ген в длинном плече 13 хромосомы), характеризующееся нарушением метаболизма меди, что может приводить к развитию (или усугублять течение) фульминантной печеночной недостаточности, хронического гепатита, цирроза В. Н. Хворостинка, Н. И. Яблучанский, 1999 г.