Харьковская медицинская академия последипломного образования Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии, трансфузиологии и гематологии гемотрансфузия при критических состояниях Компоненты крови и их использование
в 80% гемотрансфузия направлена на компенсацию анемии только в 20% целью трансфузии была терапия геморрагического шока 40% пациентов, находящихся в критическом состоянии получают регулярно 5 доз препаратов крови Kopko P. M. Review: TRALI: pathophysiology laboratory investigation and donor management // Immunopathol. — 2004. — V. 20(2). — P. 103 111.
ряд гемотрансфузионно ассоциированных осложнений Пересмотр взглядов на показания к проведению гемотрансфузии выявлено ухудшение исходов после проведения гемотрансфузии у пациентов в критических состояниях гемотрансфузия в современной интенсивной терапии остается одним из ее краеугольных камней, являясь жизнеспасаюшим мероприятием, подчас играющим одну из решающих ролей в исходе критического состояния Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошецкий // Острый респираторный дистресс синдром / Под ред. Б. Р. Гельфанд, В. Л. Кассиль. — М. : Литера, 2007. — С. 40 47.
снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) на 50 % (c 90 до 45 мм рт. ст. ) приводит к снижению Са. О 2 только на 18 % (с 200 до 163 мл/л) снижение уровня гемоглобина на 50 % (с 150 до 75 г/л) сопровождается 50% снижением Са. О 2 (с 200 до 101 мл/л) П. Марино определил эту закономерность как проблему «анемия или гипоксемия» анемия оказывает значительно большее влияние на оксигенацию крови, чем гипоксемия, играя одну из ведущих ролей в исходе того или иного критического состояния Popovsky M. A. , Abel M. D. , Moore S. B. Transfusion rela ted acute lung injury associated with passive transfer of antileukocyte antibodies // Amer. Rev. Respir. Dis. — 1983. — V. 128. — P. 185‑ 189.
В настоящий момент выделяют следующие эффекты проведения гемотрансфузии: — повышение доставки кислорода тканям, однако при этом не доказано повышение VO 2 тканями; — повышение клеточной массы и глобулярного объема после острой кровопотери или анемии; — коррекция кардиальных эффектов тяжелой анемии с критическим уровнем DO 2 целевой уровень гематокрита должен составлять: а) отсутствуют клинические признаки анемии и нет сопутствующей патологии — 0, 21 г/л; б) клинический признак анемии или сопутствующая патология — 0, 26 г/л; в) продолжающаяся химиотерапия, или лечение острого лейкоза, или трансплантация костного мозга — 0, 26 г/л; г) дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови > 500 мл или беременность — 0, 26 г/л; д) клинический признак анемии и сопутствующая патология — 0, 29 г/л; е) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) — 0, 30– 0, 33 г/л Kopko P. M. , Marshall C. S. , Mac. Kenzie M. R. Transfusion related acute lung injury: report of clinical look back investigation // JAMA. — 2000. — V. 287. — P. 1968 1971.
Согласно последним международным рекомендациям используется (уровень 1): • рестриктивная стратегия (проведение гемотрансфузии при пороговом уровне Hb < 70 г/л) • либеральная стратегия (проведение гемотрансфузии при пороговом уровне Hb < 100 г/л) Исключение: пациенты с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией Использование в клинической практике только показателя уровня Hb в качестве порогового значения для принятия решения о проведении гемотрансфузии недопустимо! Выработка показаний для проведения гемотрансфузии основывается (уровень 2) : • на индивидуальных показателях волемического статуса; • наличии признаков шока; • длительности и степени выраженности анемии; • состоянии параметров сердечно сосудистой и дыхательных систем. То есть обоснованием для проведения гемотрансфузии должны быть данные о том, что у конкретного пациента анемия не является толерантной. В случае острой анемии снижение содержания кислорода в артериальной крови обычно является толерантным за счет компенсаторного повышения сердечного выброса. Острое изоволемическое снижение уровня гемоглобина до 50 г/л ассоциировано с достоверным развитием когнитивных изменений у здоровых лиц, чего не наблюдается при снижении гемоглобина до 70 г/л. Т. к. снижение DO 2 до 7, 3 ± 1, 4 мл∙кг∙мин у здоровых лиц в сознании не приводит к неадекватной системной оксигенации, а критическая DO 2 развивается только при достижении значений ниже указанного уровня Kopko P. M. Review: TRALI: pathophysiology laboratory investigation and donor management // Immunopathol. — 2004. — V. 20(2). — P. 103 111.
в Украине наиболее широко используемой в клинической практике остается эритроцитная масса. Она характеризуется > 2, 5 x 109 лейкоцитов до 90 % тромбоцитов > 70 мл плазмы (> 3, 5 г белка) Постгемотрансфузионные осложнения в большом числе случаев связаны с донорскими лейкоцитарными реакциями. Разработаны и применяются системы контейнеров, содержащих безадениновый антикоагулянт СPD в дотационном контейнере, и консервант (ресуспендирующий — взвешивающий раствор) для эритроцитной массы — в трансфер контейнере (SAGM — аденин, декстроза, маннитол). Эритроцитная взвесь в отличие от эритроцитной массы обеднена лейкоцитами (< 1, 0 х 106 в дозе), имеет длительный срок хранения (42 дня), за счет добавления ресуспендирующего раствора обеспечивает достаточный энергетический запас для консервированных эритроцитов Коваленко А. Б. , Корж Ю. Б. Качественный подход в получении компонентов крови // Украинский журнал экстремальной медицины. — 2010. — № 2. — С. 24 27.
Цель гемотрансфузии — повышение уровня гемоглобина для улучшения доставки кислорода тканям Leal Noval S. R. , Rincon Ferrari M. D. , Marin Niebla A. et al. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury // Intensive Care Medicine. — 2006. — V. 32. — P. 1733 1740.
Показанием к назначению СЗП служит: только нарушение свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких факторов свертывания крови продолжающееся кровотечение либо проводимая операция при показателях МНО > 1, 5; АЧТВ > 45 с. СЗП не применяется для коррекции гипопротеинемии! Дозирование СЗП (за исключением случаев массивных кровотечений > 1 объема циркулирующей крови или 10 доз эритроцитной массы; тромбоцитопенической пурпуры, а также проведения плазмафереза) должно быть основано исходя из массы тела пациента: — масса тела 50 кг — 2 дозы; — масса тела 50– 80 кг — 3 дозы; — масса тела > 80 кг — 4 дозы. Целевые значения показателей МНО и АЧТВ: а) кровотечение, значительное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура — МНО < 1, 5; АЧТВ < 45 с; б) срочная инверсия эффекта варфарина — МНО < 1, 5 Napolitano L. M. , Kurek S. , Luchette F. A et al. Clinical practice guidelines: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care // Critical Care Medicine. — 2009. — V. 37. — P. 3124 3157.
Алгоритм проведения гемотрансфузии при политравме в случае остановленного и непродолжающегося острого кровотечения на фоне уже проведенной начальной с момента получения травмы волемической ресусцитации должен строиться исходя из следующих этапов: 1) Идентификация у пациента с политравмой уровня Hb < 70 г/л или Ht < 0, 21 л/л. 2) При уровне Hb < 70 г/л необходимо провести гемотрансфузию (причем у пациентов с тяжелой сердечно сосудистой патологией порог для начала гемотрансфузии должен быть выше). 3) При уровне Hb > 70 г/л необходимо исключить гиповолемию: 3. 1) В случае наличия гиповолемии необходимо провести волемическую ресусцитацию кристаллоидами и/или коллоидами для достижения нормоволемии. 3. 2) В отсутствие гиповолемии необходимо исключить возможное нарушение доставки кислорода тканям (в виде снижения Sv. O 2, персистирующего дефицита оснований или лактат ацидоза). 4) В отсутствие нарушения DO 2 — мониторирование уровня гемоглобина в динамике. Sihler K. C. , Napolitano L. M. Anemia of inflammation in critically ill patients // J. Intensive Care Med. — 2008. — V. 23. — P. 295 302.
Алгоритм проведения гемотрансфузии в нейрореаниматологии должен строиться на основании следующих критериев: 1) Hb > 100 г/л — не проводить гемотрансфузию; 2) Hb < 70 — проводить гемотрансфузию; 3) Hb 70– 100 при (парц. давл. кисл. вгол. мозге)Pbt. O 2 < 20 мм рт. ст. или (цереб. оксиметр. )r. SO 2 < 60 % — проводить гемотрансфузию Hebert P. C. , Wells G. , Blajchman M. A. et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigation // N. Engl. J. Med. — 1999. — V. 340. — P. 409 417.
Алгоритм проведения гемотрансфузии при тяжелом сепсисе: 1) показатель s. VO 2<65% на фоне проводимой ресусцитации 2) снижение Ht<0, 30 л/л и гемоглобина <70 г/л 3) отсутствие эффекта от проводимой инотропной поддержке Необходимо избегать проведения гемотрансфузии у пациентов с высоким риском развития синдрома острого легочного повреждения/острого респираторного дистресс синдрома (СОЛП/ОРДС) (уровень 2). Gong M. N. , Thompson B. T. , Williams P. et al. Clinical predictors of and mortality in acute respiratory distress syndrome: Potential role of red cell transfusion // Critical Care Medicine. — 2005. — V. 33. — P. 1191 1198.
на данный момент нет абсолютно четких рекомендаций проведения гемотрансфузии при тех или иных критических состояниях, а целый ряд вопросов носит дискутабельный характер тем не менее пренебрежение представленными рекомендациями наносит больший вред, нежели осмысленное руководство ими СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Харьковская медицинская академия последипломного образования Кафедра анестезиологии интенсивной
гемотрансфузия при критических состояниях.ppt