
гемотрансфузия при критических состояниях.ppt
- Количество слайдов: 13
Харьковская медицинская академия последипломного образования Кафедра анестезиологии, интенсивной терапии, трансфузиологии и гематологии гемотрансфузия при критических состояниях Компоненты крови и их использование
в 80% гемотрансфузия направлена на компенсацию анемии только в 20% целью трансфузии была терапия геморрагического шока 40% пациентов, находящихся в критическом состоянии получают регулярно 5 доз препаратов крови Kopko P. M. Review: TRALI: pathophysiology laboratory investigation and donor management // Immunopathol. — 2004. — V. 20(2). — P. 103 111.
ряд гемотрансфузионно ассоциированных осложнений Пересмотр взглядов на показания к проведению гемотрансфузии выявлено ухудшение исходов после проведения гемотрансфузии у пациентов в критических состояниях гемотрансфузия в современной интенсивной терапии остается одним из ее краеугольных камней, являясь жизнеспасаюшим мероприятием, подчас играющим одну из решающих ролей в исходе критического состояния Острое повреждение легких вследствие трансфузии препаратов крови / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошецкий // Острый респираторный дистресс синдром / Под ред. Б. Р. Гельфанд, В. Л. Кассиль. — М. : Литера, 2007. — С. 40 47.
снижение парциального давления кислорода в артериальной крови (Ра. О 2) на 50 % (c 90 до 45 мм рт. ст. ) приводит к снижению Са. О 2 только на 18 % (с 200 до 163 мл/л) снижение уровня гемоглобина на 50 % (с 150 до 75 г/л) сопровождается 50% снижением Са. О 2 (с 200 до 101 мл/л) П. Марино определил эту закономерность как проблему «анемия или гипоксемия» анемия оказывает значительно большее влияние на оксигенацию крови, чем гипоксемия, играя одну из ведущих ролей в исходе того или иного критического состояния Popovsky M. A. , Abel M. D. , Moore S. B. Transfusion rela ted acute lung injury associated with passive transfer of antileukocyte antibodies // Amer. Rev. Respir. Dis. — 1983. — V. 128. — P. 185‑ 189.
В настоящий момент выделяют следующие эффекты проведения гемотрансфузии: — повышение доставки кислорода тканям, однако при этом не доказано повышение VO 2 тканями; — повышение клеточной массы и глобулярного объема после острой кровопотери или анемии; — коррекция кардиальных эффектов тяжелой анемии с критическим уровнем DO 2 целевой уровень гематокрита должен составлять: а) отсутствуют клинические признаки анемии и нет сопутствующей патологии — 0, 21 г/л; б) клинический признак анемии или сопутствующая патология — 0, 26 г/л; в) продолжающаяся химиотерапия, или лечение острого лейкоза, или трансплантация костного мозга — 0, 26 г/л; г) дооперационная анемия и ожидаемая потеря крови > 500 мл или беременность — 0, 26 г/л; д) клинический признак анемии и сопутствующая патология — 0, 29 г/л; е) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия) — 0, 30– 0, 33 г/л Kopko P. M. , Marshall C. S. , Mac. Kenzie M. R. Transfusion related acute lung injury: report of clinical look back investigation // JAMA. — 2000. — V. 287. — P. 1968 1971.
Согласно последним международным рекомендациям используется (уровень 1): • рестриктивная стратегия (проведение гемотрансфузии при пороговом уровне Hb < 70 г/л) • либеральная стратегия (проведение гемотрансфузии при пороговом уровне Hb < 100 г/л) Исключение: пациенты с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией Использование в клинической практике только показателя уровня Hb в качестве порогового значения для принятия решения о проведении гемотрансфузии недопустимо! Выработка показаний для проведения гемотрансфузии основывается (уровень 2) : • на индивидуальных показателях волемического статуса; • наличии признаков шока; • длительности и степени выраженности анемии; • состоянии параметров сердечно сосудистой и дыхательных систем. То есть обоснованием для проведения гемотрансфузии должны быть данные о том, что у конкретного пациента анемия не является толерантной. В случае острой анемии снижение содержания кислорода в артериальной крови обычно является толерантным за счет компенсаторного повышения сердечного выброса. Острое изоволемическое снижение уровня гемоглобина до 50 г/л ассоциировано с достоверным развитием когнитивных изменений у здоровых лиц, чего не наблюдается при снижении гемоглобина до 70 г/л. Т. к. снижение DO 2 до 7, 3 ± 1, 4 мл∙кг∙мин у здоровых лиц в сознании не приводит к неадекватной системной оксигенации, а критическая DO 2 развивается только при достижении значений ниже указанного уровня Kopko P. M. Review: TRALI: pathophysiology laboratory investigation and donor management // Immunopathol. — 2004. — V. 20(2). — P. 103 111.
в Украине наиболее широко используемой в клинической практике остается эритроцитная масса. Она характеризуется > 2, 5 x 109 лейкоцитов до 90 % тромбоцитов > 70 мл плазмы (> 3, 5 г белка) Постгемотрансфузионные осложнения в большом числе случаев связаны с донорскими лейкоцитарными реакциями. Разработаны и применяются системы контейнеров, содержащих безадениновый антикоагулянт СPD в дотационном контейнере, и консервант (ресуспендирующий — взвешивающий раствор) для эритроцитной массы — в трансфер контейнере (SAGM — аденин, декстроза, маннитол). Эритроцитная взвесь в отличие от эритроцитной массы обеднена лейкоцитами (< 1, 0 х 106 в дозе), имеет длительный срок хранения (42 дня), за счет добавления ресуспендирующего раствора обеспечивает достаточный энергетический запас для консервированных эритроцитов Коваленко А. Б. , Корж Ю. Б. Качественный подход в получении компонентов крови // Украинский журнал экстремальной медицины. — 2010. — № 2. — С. 24 27.
Цель гемотрансфузии — повышение уровня гемоглобина для улучшения доставки кислорода тканям Leal Noval S. R. , Rincon Ferrari M. D. , Marin Niebla A. et al. Transfusion of erythrocyte concentrates produces a variable increment on cerebral oxygenation in patients with severe traumatic brain injury // Intensive Care Medicine. — 2006. — V. 32. — P. 1733 1740.
Показанием к назначению СЗП служит: только нарушение свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких факторов свертывания крови продолжающееся кровотечение либо проводимая операция при показателях МНО > 1, 5; АЧТВ > 45 с. СЗП не применяется для коррекции гипопротеинемии! Дозирование СЗП (за исключением случаев массивных кровотечений > 1 объема циркулирующей крови или 10 доз эритроцитной массы; тромбоцитопенической пурпуры, а также проведения плазмафереза) должно быть основано исходя из массы тела пациента: — масса тела 50 кг — 2 дозы; — масса тела 50– 80 кг — 3 дозы; — масса тела > 80 кг — 4 дозы. Целевые значения показателей МНО и АЧТВ: а) кровотечение, значительное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура — МНО < 1, 5; АЧТВ < 45 с; б) срочная инверсия эффекта варфарина — МНО < 1, 5 Napolitano L. M. , Kurek S. , Luchette F. A et al. Clinical practice guidelines: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care // Critical Care Medicine. — 2009. — V. 37. — P. 3124 3157.
Алгоритм проведения гемотрансфузии при политравме в случае остановленного и непродолжающегося острого кровотечения на фоне уже проведенной начальной с момента получения травмы волемической ресусцитации должен строиться исходя из следующих этапов: 1) Идентификация у пациента с политравмой уровня Hb < 70 г/л или Ht < 0, 21 л/л. 2) При уровне Hb < 70 г/л необходимо провести гемотрансфузию (причем у пациентов с тяжелой сердечно сосудистой патологией порог для начала гемотрансфузии должен быть выше). 3) При уровне Hb > 70 г/л необходимо исключить гиповолемию: 3. 1) В случае наличия гиповолемии необходимо провести волемическую ресусцитацию кристаллоидами и/или коллоидами для достижения нормоволемии. 3. 2) В отсутствие гиповолемии необходимо исключить возможное нарушение доставки кислорода тканям (в виде снижения Sv. O 2, персистирующего дефицита оснований или лактат ацидоза). 4) В отсутствие нарушения DO 2 — мониторирование уровня гемоглобина в динамике. Sihler K. C. , Napolitano L. M. Anemia of inflammation in critically ill patients // J. Intensive Care Med. — 2008. — V. 23. — P. 295 302.
Алгоритм проведения гемотрансфузии в нейрореаниматологии должен строиться на основании следующих критериев: 1) Hb > 100 г/л — не проводить гемотрансфузию; 2) Hb < 70 — проводить гемотрансфузию; 3) Hb 70– 100 при (парц. давл. кисл. вгол. мозге)Pbt. O 2 < 20 мм рт. ст. или (цереб. оксиметр. )r. SO 2 < 60 % — проводить гемотрансфузию Hebert P. C. , Wells G. , Blajchman M. A. et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigation // N. Engl. J. Med. — 1999. — V. 340. — P. 409 417.
Алгоритм проведения гемотрансфузии при тяжелом сепсисе: 1) показатель s. VO 2<65% на фоне проводимой ресусцитации 2) снижение Ht<0, 30 л/л и гемоглобина <70 г/л 3) отсутствие эффекта от проводимой инотропной поддержке Необходимо избегать проведения гемотрансфузии у пациентов с высоким риском развития синдрома острого легочного повреждения/острого респираторного дистресс синдрома (СОЛП/ОРДС) (уровень 2). Gong M. N. , Thompson B. T. , Williams P. et al. Clinical predictors of and mortality in acute respiratory distress syndrome: Potential role of red cell transfusion // Critical Care Medicine. — 2005. — V. 33. — P. 1191 1198.
на данный момент нет абсолютно четких рекомендаций проведения гемотрансфузии при тех или иных критических состояниях, а целый ряд вопросов носит дискутабельный характер тем не менее пренебрежение представленными рекомендациями наносит больший вред, нежели осмысленное руководство ими СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
гемотрансфузия при критических состояниях.ppt