Харитонов М А Иванов В В

Харитонов М. А. , Иванов В. В. Современные механические методы удаления бронхиального секрета Докладчик: Заместитель главного пульмонолога МО РФ. д. м. н. профессор Харитонов Михаил Анатольевич г. Москва 20 марта 2015 г.

Показатели заболеваемости по Х классу в 2011 -2013 гг. (в ‰) Класс Х. Болезни органов дыхания

Структура заболеваний органов дыхания среди военнослужащих по призыву в ВС РФ в 2013 году (%)

Эпидемиология Согласно данным официальной статистики РФ (Минздрава РФ). В 2012 г. в РФ было зарегистрировано 657643 случая заболевания ВП. Эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в РФ, которая согласно расчетам достигает 1415‰, а общее число больных ежегодно превышает 1, 5 млн. человек. В США ежегодно регистрируется 5 -6 млн случаев ВП, из них около 1 млн человек требуют госпитализации в стационар.

В 2013 году пневмонией в ВС РФ переболели 17280 военнослужащих, в том числе: 15893 военнослужащих по призыву (в 2012 году – 17629 больных) 1387 военнослужащих по контракту (в 2012 году – 3221 больных)

Показатели заболеваемости пневмонией в 2011 - 2013 гг. (в ‰)

Летальность от внебольничной пневмонии В Вооруженных Силах РФ (0, 005 – 0, 01%) Среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний (1– 3%) Среди пациентов, требующих госпитализации в ОАРИТ, летальность доходит до 22% Среди пожилых пациентов, требующих госпитализации в ОАРИТ, летальность – до 46%

Расходы на лечение Больные с тяжелой ВП нуждаются в длительном стационарном лечении и требуют достаточно дорогостоящей терапии. В США больные с тяжелой ВП в ОРИТ проводят в стационаре в среднем 23 дня (пациенты с нетяжелой ВП, госпитализированные в общие палаты - 6 дней). Расходы на их лечение составили 21144 доллара США против 7500 долларов США, соответственно.

Пневмония – воспалительное заболевание паренхимы легких, которое проявляется консолидацией пораженной части; альвеолярное пространство заполняется экссудатом, клетками воспаления и фибрином. Чучалин А. Г. 2014 г.

Патогенез внебольничной пневмонии Этиологический фактор (бактерии, вирусы). Дисфункция рестнитчатого эпителия, нарушения мукоцилиарного клиренса Адгезия бактерий к клеткам бронхиального дерева Колонизация в эпителий, повреждение мембраны клеток Выработка эндо- и экзотоксинов Нарушение легочной ткани, повреждение и других органов и систем Сопутствующие факторы риска (хронические болезни, курение и др. ).

Перечень нозологических форм сопровождающих нарушением мукоцилиарного клиренса. Острый бронхит; Пневмония; Хроническая обструктивная болезнь легких; Хронический гнойный необструктивный бронхит; Абсцессы легких; Бронхоэктатическая болезнь; Бронхиальная астма; Муковисцидоз.

Современные методы очистки дыхательной системы Активная (эндоскопическая санация): аспирация содержимого бронхов; промывание и последующее эндотрахеальное введение в бронхи лекарственных веществ; микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома). Пассивная: постуральный дренаж и перкуссионный массаж; ингаляционная небулайзерная терапия с применением муколитиков и бронхолитиков; вибрационнокомпрессионный массаж грудной клетки.

Бронхоскопия Бронхоскопическое исследование позволяет помимо диагностических манипуляций (забор содержимого бронхов на цитологическое, бактериологическое, мико- логическое исследование) провести санацию трахео-бронхиального дерева. Осуществить внутрибронхиальное введение лекарственных препаратов (антибактериальные, муколитические и противовоспалительные препараты).

Современные методы очистки дыхательной системы Активная Пассивная: постуральный дренаж и (эндоскопическая санация): перкуссионный массаж; аспирация содержимого бронхов; промывание и последующее небулайзерная эндотрахеальное введение в бронхи ингаляционная терапия с применением лекарственных веществ; микродренирование трахеи и муколитиков и бронхолитиков; бронхов (чрескожная микротрахеостома). вибрационно-компрессионный массаж грудной клетки.

Постуральный дренаж и перкуссионный массаж

Современные методы очистки дыхательной системы Активная Пассивная: постуральный дренаж и (эндоскопическая санация): перкуссионный массаж; аспирация содержимого бронхов; промывание и последующее небулайзерная эндотрахеальное введение в бронхи ингаляционная терапия с применением лекарственных веществ; микродренирование трахеи и бронхов муколитиков и бронхолитиков; (чрескожная микротрахеостома). вибрационно-компрессионный массаж грудной клетки.

Небулайзерная терапия

Современные методы очистки дыхательной системы Активная Пассивная: постуральный дренаж и (эндоскопическая санация): перкуссионный массаж; аспирация содержимого бронхов; промывание и последующее небулайзерная эндотрахеальное введение в бронхи ингаляционная терапия с применением лекарственных веществ; микродренирование трахеи и муколитиков и бронхолитиков; бронхов (чрескожная микротрахеостома). вибрационно-компрессионный массаж грудной клетки.

Система очистки дыхательных путей «The Vest» модель 105 США Пневмовибрационная система Vest включает автоматизированный компрессор и специальный жилет с пневмо ячейками, одеваемый пациентом на область грудной клетки (как обычный жилет). Воздействие аппарата оказывает на мокроту разжижающее воздействие, снижая вязкость мокроты и ускоряя ее выведение. Продолжительность одной процедуры составляет 15 -20 минут.

Пульмонологический аппарат для физиотерапии «ВКВ-01» Россия Аппарат ВКВ-01 предназначен для компрессионного и вибрационного массажа грудной клетки при лечении заболеваний органов дыхания в условиях специализированных и общетерапевтических стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений.

Ожидаемые лечебные эффекты физиотерапевтического аппарата ВКВ-01: восстановление проходимости бронхиального дерева в результате механического (вибрационного) отделения мокроты от стенок бронхов и активизации ее пассажа из дыхательных путей; восстановление мукоцилиарного клиренса; нормализация газообмена и улучшение кровотока плохо вентилируемых отделов лёгких; стимулирование процесса регенерации в тканях лёгких активация бронходилатации в результате воздействия на рефлексогенные зоны диафрагмы; уменьшение сроков лечения и более длительное состояние ремиссии тренировка дыхательной мускулатуры.

Стойка аппарата предназначена для обеспечения работы вибраторов и компрессионных поясов и управления режимами компрессионно-вибрационного воздействия. Комплект компрессионных поясов Компрессионные пояса позволяют осуществлять компрессионное воздействие на грудную клетку пациента. Высокочастотный вибратор ВЧ вибратор предназначен для обеспечения высокочастотного воздействия на грудную клетку пациента.

Низкочастотный вибратор: Предназначен для обеспечения низкочастотного воздействия на грудную клетку пациента. Вибратор закрепляется на компрессионном поясе с помощью специальной пряжки. Комплект шлангов: Шланги обеспечивают подачу сжатого воздуха высокого и низкого давления на вибраторы и компрессионные пояса. Комплект масок: Маски двух размеров по 10 штук. Комплект датчиков: 10 датчиков.

Cхема с низкочастотным вибратором Cхема с высокочастотным вибратором

Показания к применению ВКВ-терапии: Пневмония; Хроническая обструктивная болезнь легких; Хронический гнойный необструктивный бронхит; Абсцессы легких; Бронхоэктатическая болезнь; Бронхиальная астма; Муковисцидоз.

Противопоказания Острые инфаркт миокарда и головного мозга, в том числе с выраженными гемодинамическими и неврологическими нарушениями в нестабильной стадии, гипертония, нарушение сердечного ритма в отдаленном периоде; Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); Легочное кровохарканье; Буллезная эмфизема легких; Экссудативный плеврит (различной этиологии); Повреждения грудной клетки, кожных покровов с нарушением целостности последних; Острые инфекционные заболевания; Туберкулез легких в активной фазе; Спонтанный пневмоторакс, травматический гемопневмоторакс; Патология позвоночника в грудном и шейно-грудном отделе (остеохондроз, спондилез, осложненный протрузией и грыжами дисков, остеопороз); Злокачественные заболевания любой локализации.

С учетом высокой заболеваемости внебольничной пневмонией военнослужащих МО РФ нами было проведено клиническое исследование по оценке эффективности вибрационнокомпрессионного воздействия на грудную клетку (с помощью аппарата «ВКВ-01» ) в комплексном лечении больных пневмонией.

Дизайн исследования В 1 -й клинике (терапии усовершенствования врачей) обследовано 80 больных внебольничной пневмонией в период с декабря 2013 по ноябрь 2014 гг. Пациенты рандомизированы на 2 группы по 40 человек 40 больных – основная группа с ВКВ- терапией 14 больных – с тяжелым течением ВП 26 больных – с нетяжелым течением ВП 40 больных – контрольная группа, получавшая стандартную терапию 10 больных – с тяжелым течением ВП 30 больных – с нетяжелым течением ВП

Характеристика больных в исследуемых группах: Показатель Количество больных (чел) Нетяжелая ВП 1 группа 2 группа Тяжелая ВП 1 группа 26 30 14 10 21± 1, 9 22± 2, 3 21± 1, 4 21± 1, 6 3, 1± 1, 2 2, 9± 1, 5 5, 2± 1, 9 5, 5± 1, 6 2, 3± 0, 9 2, 1 ± 0, 8 4, 8± 1, 4 4, 2 ± 1, 3 Двусторонняя ВП (%) 10 15 70 75 Этиология бактериальная (%) 70 75 65 70 Вирусно-бактериальная 40 45 60 55 Неустановленной этиологии 30 25 35 30 Сопутствующие заболевания (% от общего количества больных в подгруппе) 10 10 15 20 Средний возраст (лет) День госпитализации от начала заболевания (день) Объем поражения легочной ткани, (количество сегментов Примечание: * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной группой.

Длительность клинических признаков заболевания у больных с нетяжелой ВП (сутки) Показатель 1 группа (n=26) 2 группа (n=30) Проявления СОИИ 4, 6± 1, 8 7, 2± 1, 2* Лихорадка 4, 9± 2, 0 6, 2± 1, 8* Одышка (ЧДД >22/мин) 3, 5 ± 2, 2 3, 5 ± 1, 5 Кашель с мокротой 6, 1± 1, 4 8, 6± 1, 3* Сухой кашель 5, 1 ± 1, 4 6, 2 ± 1, 7 Сухие хрипы (свистящие, жужжащие) 5, 1 ± 1, 7 6, 1 ± 1, 9 Влажные хрипы: (мелкопузырчатые) 5, 5 ± 1, 4 7, 5 ± 2, 0* Примечание: * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной группой.

Длительность клинических признаков заболевания у больных с тяжелой ВП (сутки) Показатель 1 группа (n=14) 2 группа (n=10) Проявления СОИИ 8, 3± 2, 4 12, 2± 2, 2* Лихорадка 9, 1± 2, 5 13, 1± 2, 8* Одышка (ЧДД >22/мин) 6, 5 ± 2, 2 9, 5 ± 1, 5* Кашель с мокротой 10, 2± 1, 4 14, 6± 1, 3* Сухой кашель 8, 1 ± 1, 4 9, 1 ± 1, 7 Сухие хрипы (свистящие, жужжащие) 6, 3 ± 1, 3 7, 1 ± 1, 5 Влажные хрипы (мелкопузырчатые) 9, 3 ± 1, 7 12, 2 ± 1, 4* Нарушения гемодинамики 7, 2± 1, 5 10, 3± 1, 8 Крепитация 3, 7 ± 0, 6 7, 1 ± 1, 8* Примечание: * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной группой.

Лабораторные данные у больных ВП при поступлении в стационар Показатель Нетяжелая ВП Тяжелая ВП 1 группа 2 группа Лейкоциты *109/л 16± 3, 8 15± 2, 9 20± 2, 6 21± 3, 4 П/я нейтрофилы, % 10± 1, 8 10± 2, 5 12± 1, 8 СОЭ, мм/ч 19± 3, 4 19± 2, 9 32± 3, 8 31± 3, 6 СРБ, мг/л 5± 2, 1 4± 1, 8 7± 3, 4 7± 3, 2 Фибриноген, г/л 4± 1, 1 4± 1, 6 5± 2, 1 5± 2, 3

Лабораторные данные у больных ВП на 10 сутки лечения Показатель Нетяжелая ВП Тяжелая ВП 1 группа 2 группа Лейкоциты*109/л 10± 2, 7* 12± 3, 6 12± 3, 4* 15± 3, 1 П/я нейтрофилы, % 7± 2, 3 9± 1, 7 9± 1, 6 10± 1, 5 СОЭ, мм/ч 12± 2, 7* 16± 2, 3 16± 2, 1* 20± 3, 4 СРБ, мг/л 4± 2, 7 4± 2, 4 5± 3, 0 6± 2, 3 Фибриноген, г/л 3± 1, 2 4± 1, 1 5± 1, 2 5± 2, 1 * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной группой.

Лабораторные данные у больных ВП на 17 сутки лечения Показатель Нетяжелая ВП Тяжелая ВП 1 группа 2 группа Лейкоциты *109/л 7± 2, 3 7± 3, 9 10± 2, 1 13± 3, 6* П/я нейтрофилы, % 3± 1, 2 4± 1, 5 5± 1, 2 5± 2, 2 СОЭ, мм/ч 6± 1, 2 7± 4, 1 8± 3, 5 15± 3, 7* СРБ, мг/л 2± 1, 4 3± 1, 1 3± 1, 2 3± 1, 5 Фибриноген, г/л 3± 0, 6 3± 1, 2 3± 1, 1 4± 1, 3 * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной группой.

Количество отделяемой мокроты у больных ВП (мл) Сеансы ВКВ - терапии Нетяжелая ВП 1 группа 2 группа 1 8 ± 1, 7 8 ± 1, 5 11 ± 2, 9 10 ± 2, 4 2 8, 5 ± 1, 7 9 ± 1, 5 12 ± 2, 9 10, 7 ± 2, 4 3 11± 1, 6 11± 1, 4 12, 1 ± 2, 7 12 ± 2, 3 4 12 ± 2, 1 11 ± 2, 0 14, 5± 2, 3 12, 5 ± 2, 1 5 17, 5 ± 1, 9* 11, 5 ± 1, 9 21 ± 2, 9* 14 ± 2, 4 6 18, 7 ± 2, 7* 12, 8 ± 2, 0 25, 8± 2, 1* 14, 8 ± 2, 5 7 20 ± 1, 8* 13 ± 1, 6 30, 5± 1, 9* 16, 5 ± 1, 9 8 13, 5 ± 2, 2* 12, 5 ± 2, 2 22, 5± 1, 4* 13, 5± 1, 8 9 11, 7 ± 2, 8* 11, 1 ± 2, 1 19, 3± 2, 6* 11, 3± 2, 6 10 8 ± 1, 4 9 ± 1, 5 15± 2, 6* 9, 4± 2, 9 * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной груп Тяжелая ВП

Динамика спирометрических показателей у больных с нетяжелой ВП, % 1 группа * * * 2 группа * - p<0, 05 достоверное изменение показателя в динамике лечения в группе.

Динамика спирометрических показателей у больных с тяжелой ВП, % 1 группа (ВКВ) ** ** • • ** 2 группа (контроль) * *- p<0, 05 достоверное изменение показателя в динамике лечения в группе, * - р < 0, 05 – при сравнении с контрольной группой. * *

Сроки разрешения инфильтрации легочной ткани и длительность лечения у больных с нетяжелой ВП (сутки) * * * - p<0, 05 достоверное изменение показателя в сравнении между группами

Сроки разрешения инфильтрации легочной ткани и длительность лечения у больных с тяжелой ВП (сутки) * * * - p<0, 05 достоверное изменение показателя в сравнении между группами

Выводы: Использование вибрационнокомпрессионного воздействия на грудную клетку в комплексном лечении внебольничной пневмонии улучшает дренажную функцию бронхов путем стимуляции экспекторации мокроты и ускорения элиминации инфицированного бронхиального секрета.

Выводы: Сеансы вибрационно-компрессионного воздействия способствуют улучшению вентиляционной способности легких у пациентов внебольничной пневмонией, что проявляется более ранним существенным приростом показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ и ОФВ 1. Данный эффект в наибольшей степени реализуется у пациентов с тяжелым течением заболевания.

Выводы: Применение физиотерапевтического аппарата для компрессионно-вибрационного воздействия на грудную клетку у больных с внебольничной пневмонией способствует более быстрому регрессу клинических симптомов, ускорению клиникорентгенологического разрешения инфильтрации легочной ткани, нормализации лабораторных показателей и уменьшению сроков госпитализации (в среднем на 5 дней).

Спасибо за внимание!