Характеристика случаев ПИДС в сочетании с другими крупными

Характеристика случаев ПИДС в сочетании с другими крупными дефектами. Научный руководитель: зав. каф. , проф. , к. м. н. Барычева Л. Ю Выполнили: студентки 62/10 группы Асханова З. Р. Тарасова А. Г.

Задачи: 1. Определить нозологический состав четко очерченных первичных иммунодефицитов. 2. Изучить клинико-иммунологические особенности первичных иммунодефицитов, ассоциированных с другими главными дефектами. 3. Оценить эффективность терапии и прогноз у пациентов с четко очерченными первичными иммунодефицитами. 4. Сопоставить полученные клинико-иммунологические данные с результатами, представленными в поисковых системах Clinicalkey и Pubmed.

Цель исследования: v Дать характеристику первичных иммунодефицитов, ассоциированных с другими дефектами у детей в Ставропольском крае.

Материалы и методы исследования: Под наблюдением находились 7 пациентов с диагнозом ПИДС ассоциированных с другими главными дефектами: §Из них 5 детей с диагнозом атаксия – телеангиэктазия Луи – Бар) (синдром § 2 -е с синдромом Вискотта-Олдрича §Дебют заболевания при синдроме Луи-Бар приходится на возраст от 2 -5 ти лет, а при Вискотта-Олдрича с рождения и до 2 -х лет.

Первичные иммунодефициты в сочетании с другими крупными дефектами в структуре первичных иммунодефицитов Ставрополького края. 4, 5% Общее кол-во детей с ПИДс 44 С-м Луи-Бар 11, 3 % 11, 3% 44 С-м Вискотта-Олдрича 4, 5 %

Синдром Луи-Бар (атаксиятелеангиэктазия): Наследственное заболевание, проявляющееся мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями кожи и конъюнктивы глаз, недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета.

Этиология: Мутация гена ATM, регулирующего репарация ДНК, приводящая к хромосомным транслокациям в 7 и 14 хромосомах в локусах Т- клеточного рецептора (TCR) и Ig. В основе неврологических нарушений лежит нейродегенеративный процесс, связанный с нарушением репарации ДНК, повреждением мозжечка и исчезновением клеток Пуркинье.

Патогенез: § Ген ATM является регулятором клеточного цикла и клеточного ответа на окислительный процесс, тем самым, восстанавливая поврежденные участки ДНК, при отсутствии гена ATM не происходит восстановления поврежденного ДНК, что приводит к дисрегуляции клеточного цикла и повреждению хромосом. § Белок ATM представляет собой фермент (протеинкиназу), который обычно реагирует на повреждение ДНК, вызывая накопление белка (p 53), который предотвращает деление клеток (белок – супрессор опухолей). Однако у лиц с синдромом Луи-Бар мутация гена ATM вызывают отсутствие или дефект белка ATM и замедленное накопление белка p 53. В результате клетки с поврежденным ДНК продолжают реплицировать без соответствующего ремонта, вызывая повышенный риск развития рака. § Белок ATM играет ключевую роль в развитии нервной системы, особенно при дифференцировке стволовых клеток.

Симптомы синдрома Луи-Бар у исследуемого контингента больных. Симптомы М-3 г N-умер в возрасте 15 л A-8 л Х-12 л D-4 г Мозжечковая атаксия + + + Снижение сухожильных рефлексов - + + Расходящееся косоглазие + + + - - Утрата двигательных функций - + - Телеангиэктазии + + +

Синопульмональные инфекции: Инфекции M-3 г N-умер в возрасте 15 л A-8 л Х-12 л D-4 г Бронхиты ? + + + - Пневмонии ? + + + - Отиты ? + + + -

Показатели иммунограммы: 1. 6 1. 4 1. 2 1 CD 3+ 0. 8 CD 4+ 0. 6 CD 8+ 0. 4 0. 2 0 N-умер в возрасте 15 л Х-12 л D-4 г Норма

Показатели Ig A: 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ig A норма М-3 г N-умер в возрасте 15 л А-8 л Х-12 л D-4 г

Показатели Alpha-FP: Пациент Значение ЕД Диапазон M-3 г 65. 87 МЕ/мл 0 -6, 67 А-8 л 99 Нг/мл 0 -12 D-4 г 99. 35 Нг/мл 0 -12

Проведено лечение: Препарат N-умер в возрасте 15 л А-8 л D-4 г ВВИГ: + + + Октагам 7. 5 гр. в/в кап. L. G. VENA Гамунекс 10 гр. в/в кап. 15 гр. в/в кап.

Причина гибели больных с синдромом Луи – Бар по данным зарубежных источников: § Около 70% пациентов страдают рецидивирующими синопульмональными инфекциями, которые являются основной причиной смерти большинства из них в подростковом возрасте. Второй причиной смерти является появление Т – клеточной лейкемии или лимфомы или, реже, солидных опухолей. Повышенная радиочувствительность, связанная с заболеванием, затрудняет противоопухолевое лечение, так что обычно используются ослабленные протоколы.

Больной N-умер в возрасте 15 л. 26. 03. 11 г. поступил в ДККБ г. Ставрополь: С жалобами: на вялость, сонливость, боль в правом подреберье, желтушность кожных покровов, слизистых, увеличение л/у – подчелюстных, ушных, шейных размерами 1. 5 - 2. 5 см. , плотные умеренно болезненные. Температура 37. 2 – 37. 5, из носовых ходов отделяемое желтого цвета, общая пастозность. Реаниматолог: 28. 03. 11 г. : Состояние тяжелое. Тяжесть обусловлена интоксикационным синдромом, метаболическими нарушениями на фоне основной патологии. 31. 03. 11 г. переведен в ОРИТ: В 17: 00 констатирована смерть. 4 из 5 обследуемых больных на сегодняшний день находятся в тяжелом состоянии, обусловленным основным заболеванием: прогрессирующей неврологической симптоматикой, а также присоединением синопульмональных инфекций. Прогноз неблагоприятный.

Синдром Вискотта-Олдрича (СВО, англ. Wiskott-Aldrich syndrome - WAS): • Редкое Х-сцепленное рецессивное заболевание, характеризующееся наличием экземы, тромбоцитопении (с уменьшением количества и размеров тромбоцитов), иммунодефицита, и кровавого поноса (обусловленного тромбоцитопенией). Синоним — синдром экземытромбоцитопении-иммунодефицита в соответствии с оригинальным описанием Олдрича (англ. Aldrich), сделанным в 1954 году.

Распространенность: 3% 4, 5% США 3% Европа 8, 8% Ставропольский край 4, 5% 8, 8%

Этиология: Мутация гена WASP, кодирующего синтез белка цитоскелета лимфоцитов и тромбоцитов, что приводит к дефекту межклеточных взаимодействий и активации клеток. Нарушен синтез АТ на полисахаридные антигены. Тромбоцитопения связана с уменьшенным размером тромбоцитов и их повышенным разрушением.

Патогенез: • WASp кодируется геном WAS, который содержит 502 аминокислотных остатка; в основном выражен в клетках гемопоэза (эти клетки вырабатываются красным костным мозгом и затем развиваются в клетки крови). Точная функция белка WASp ещё не известна, но были предложены сигнальная трансдукция и поддержание цитоскелета (при СВО нарушен синтеза белка, необходимого для полимеризации актина в клетках и формирования цитоскелета). • Иммунодефицит обусловлен снижением выработки антител, также повреждаются Т-лимфоциты (то есть иммунодефицит является комбинированным). Это ведёт к повышенной восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в особенности глаз и ЛОР-органов.

Симптомы синдрома Вискотта-Олдрича у исследуемых больных: Симптомы M-1 г N-6 л Геморрагический синдром - + Экзема - + Спленомегалия + +

Синопульмональные инфекции: Инфекции M-1 г N-6 л Отит + + Синусит - + Пневмония + + Герпес - ? ЦМВ - ? Энтероколит + +

Количество тромбоцитов у пациента М-1 г: Дата 02. 12 16 Тр, тыс/ мк 20 08. 12. 16 13. 12. 16 15. 12. 16 19. 12. 16 22. 16 26. 12. 16 Диапазон 23 26 32 19 12 14 6 150 -300

Количество тромбоцитов у пациента N-6 л: Дата 24. 10. 29. 10. 07. 11. 13. 11. 20. 11. 26. 11. 05. 12. 10. 12. 18. 12 12 12 Диапазон Тр, х109/ л 150 -400 62 170 135 59 55 120 78 98 90

Показатели иммунограммы у пациента М-1 г: CD, тип клеток % Норма 109/л Норма CD 3+ 35. 1 54 -76 0. 87 1. 6 -6. 7 CD 4+ 29. 5 31 -54 0. 73 1 -4. 6 CD 8+ 6. 2 12 -28 0. 15 0. 4 -2. 1

Проведено лечение пациенту М-1 г: Препарат Доза Дата ВВИГ 5 гр в/в кап. 19. 12. 16 -20. 12. 16 Эритроцитарная взвесь 100 мл в/в кап. 12. 16

Показатели иммунограммы пациента N-6 л: СD, тип клеток % Норма 109/л Норма CD 4+ 19 31 -54 0. 453 1. 02 -3. 6 CD 8+ 31 16 -38 0. 74 0. 54 -2. 23 CD 16+CD 56+ 24 7. 5 -18. 7 0. 5729 0. 276 -0. 896

Больной N-6 лет: • 17. 04. 2015 г. поступил в отделение ТГСК № 2 для проведения аллогенной трансплантации костного мозга от родственного полностью совместимого донора (брата). • 27. 04. 15 проведена миелотрансфузия. • В настоящее время состояние пациента удовлетворительное: Готовится к проведению прививок согласно национальному календарю.

Причина гибели больных с синдромом Вискотта-Олдрича по данным зарубежных источников: • Среди пациентов, которые не получали трансплантаты костного мозга на первое место выходит: • -Синопульмональные инфекции 44% • -Злокачественные новообразования 26% • -Кровотечения 23%