Характер течения ОКС Тактика медикаментозного и оперативного вмешательства

Характер течения ОКС. Тактика медикаментозного и оперативного вмешательства. Выполнили: студенты лечебного факультета, 4 курса, 412 группы Вилков Иван Ильич Лишневский Кирилл Евгеньевич Руководитель: к. м. н. , доцент Рубаненко Олеся Анатольевна

Под термином острый коронарный синдром (ОКС) объединяются нестабильная стенокардия и развивающийся инфаркт миокарда, имеющие общий анатомический субстрат.

Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности надрывом атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия и последующих дистальных тромбоэмболий.

Патогенез ОКС — это угрожающее жизни проявление атеросклероза. Оно обычно развивается в результате острого тромбоза на фоне разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии (редко вазоконстрикции), которые приводят к внезапному ухудшению коронарного кровотока. Ключевое значение в патогенезе разрыва бляшки имеет воспаление.

Госпитализация Боли в грудной клетке Диагноз Острый коронарный синдром ЭКГ Подъема сегмента ST нет Тропонины - Биохим. исследование Нестабильная стенокардия Подъем сегмента ST Тропонины + ИМ без подъёма ST ИМ с подъемом ST

Клиника Острый коронарный синдром может проявляться атипично, особенно у молодых (25– 40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных диабетом и у женщин. Атипичные проявления включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющая боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие ИБС.

Электрокардиография ОКС без элевации S-T ОКС с элевацией S-T

Биохимические маркеры повреждения миокарда Маркер При ОКС без подъемов сегмента S–Т сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, из-за их большей специфичности и надежности предпочтительнее традиционно определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный уровень тропонинов Т или I отражает некроз клеток миокарда. При наличии других признаков ишемии миокарда (загрудинной боли, изменений сегмента S–Т) состояние с повышением тропонинов следует называть ИМ. Норма Мозговой натрийуретический гормон <125 нг/л (<75 лет) <450 нг/л (>75 лет) КФК-МВ <10. 5 нг/мл Гомоцистеин <15 пмоль/л ЛДГ ♂ 7 -13 мг/л ♀ 5 -12 мг/л Миоглобин ♂ 24 -72 нг/л ♀ 19 -51 нг/л Тропонин I 0 -0. 1 нг/мл Появляется через 4 -6 часа Тропонин Т 0 -0. 2 нг/мл Появляется через 3 -4 часа

Эхокардиография Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипокинезия или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии. Кроме того, метод позволяет дифференцировать расслоение стенки аорты, тромбоэмболию легочной артерии, аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию или перикардиальный выпот.

Коронарография

Тактика медикаментозного и оперативного вмешательства Медикаментозное лечение Фибринолитики Дезагреганты Антикоагулянты Органические нитраты Бета-блокаторы Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Наркотические анальгетики Кислородотерапия Статины Оперативное лечение Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) АКШ (после стабилизации состояния)

Непостоянный подъем сегмента ST Аспирин, Клопидогрел, Нитраты, бета-блокаторы, Гепарин Высокий риск: Уровень тропонина повышается, возвращающаяся ишемия, гемодинамическая нестабильность, тяжелые нарушения ритма Неотложная ангиопластика (до 2, 5 часов) + Абциксимаб/Эптифи батид Ранняя ангиопластика (до 48 часов) + Тирофибан/Эптифиб атид Низкий риск: Нормальный уровень тропонина при двукратном измерении Стресс-тест перед выпиской Ангиопластика и при потребности Абциксимаб/Эптифи батид Медикаментозная терапия

ОКС с подъемом сегмента ST ЧКВ доступно ЧКВ недоступно 3 -12 часов Незамедлительная транспортировка <3 часов Тромболизис Безуспешно Первичное ЧКВ Успешно ЧКВ спасения Посттромболитич еское ЧКВ

Баллонная ангиопластика

Коронарная реваскуляризация

Аортокоронарное шунтирование

ОКС. Выводы ИМбп. ST (тропонин+) или НС с депрессией ST Риск смерти/повторного ИМ в течение 30 дней: 20% Самый эффективный способ уменьшить риск – раннее (<48 ч) ЧКВ Если ангиопластика возможна в период от 6 до 48 часов – в этот период должен проводиться тромболизис

ОКС. Выводы ИМсп. ST Терапия выбора при длительности ангинозной симптоматики до 12 часов: Раннее ЧКВ с тромболизисом (< 90 мин “door-to-baloon” time) Преимущества перед тромболизисом: В течение первых 3 часов уменьшение числа инсультов на 50% В период с 3 -12 часов – уменьшение размера инфаркта и числа инсультов на 50% Пациенты, которые поступают в клинику без возможности коронарографии – должны быть переведены в клинику с возможностью коронарографии в течение 90 мин. В случае первичного тромболизиса: При отсутствии реперфузии – АП «спасения» При эффективном тромболизисе – проведение коронарографии с готовностью к ангиопластике в интервале времени 24 -48 часов.

Спасибо за внимание!

Локализация действия антиагрегантов.